FORMAT RESUME

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur : 01-10-1973/ 46 Thn Tgl masuk : Selasa, 22-09-2020
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : Rabu, 23-09-2020
Alamat : Kapuas Ruang perawatan: ICU
Pendidikan : SLTP Diagnosa medis : ICH
Agama : Islam No. Rekam Medis : xx-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. J Alamat : Banjar
Umur : 51 Tahun Pendidikan : SD/ Sederajat
Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar Hubungan : Suami

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Suami pasien menyatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama ataupun masuk
rumah sakit karna penyakit seperti yang dialaminya saat ini, namun pasien menderita penyakit
hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data bahwa pasien nampak berbicara tidak jelas
wajah pasien nampak tidak simetris, bicara pelo, pasien nampak muntah, dan mengalami
penurunan kesadaran pada 1 hari sebelum pasien masuk Rumah sakit, oleh keluarga pasien,
pasien dibawa ke RSUD Ansari Saleh dan dilakukan rujukan ke RSU Sari Mulia, dari advis
dokter pasien dilakukan cito craniotomy, dan pasien dirawat diruang Intensive care unit pada
saat ini.
d. Riwayat Keluarga: Genogram:
Suami pasien mengatakan keluarga
pasien tidak ada yang mengaami
penyakit yang sama seperti yang dialami
pasien saat ini, namun ada anggota
keluarga pasien yang mengalami
penyakit hipertensi.

: Laki- Laki
: Perempuan
: Pasien
III. DATA FOKUS
A. Data Subjektif
1. Suami pasien mengatakan bicara tidak jelas dan tidak tuntas

B. Data Objektif
1. Bicara pasien pelo
2. Bicara sulit dimengerti
3. Wajah nampak asimetris
4. Tingkat kesadaran Samnolen
5. GCS : E2V2M4
6. Pasien tampak lemah
7. Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
8. Skala Otot :

4444 0000
4444 0000

C. Hasil Lab/ dll

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket
RAPID TES COVID 19
IgM Non Reaktif Non Reaktif
IgG Non Reaktif Non Reaktif
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 gr/dl 12,0 – 16,0
Leukosit 13700 * /uL 4000 – 11000
Eritrosit 4,78 juta/uL 4,50 – 5,50
Trombosit 313000 /uL 150000 – 350000
Hematokrit 39,0 % 35,0 - 45,0
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Stab 2 % 2-6
Segmen 82* % 50-70
Limfosit 12* % 20-40
Monosit 3 % 3-7
MCV,MCH,MCHC
MCV 81,6* fL 82,0-92,0
MCH 27,0 pg 27,0-31,0
MCHC 33,1 g/dL 32,0-37,0
LED 25,0* mm/jam <20
Nautrofil Absolut 11200 /ul -
Absolut Limfosit Count (ACL) 1600 /ul >1500
Neutrofil imfosit Ratio (NLR) 7,00 <3,14
FAAL HEMOSTATIS
PT 12,1 Detik 11,5-15,5
APPT 30,3 Detik 27,0-37,0
Kontrol PT 13,9
 Kontrol APPT 36,5
INR 0,84 0,80-1,20
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 115 mg/dL 7-200
FUNGSI GINJAL
Ureum 36,37 mg/dL 20,00-50,00
Creatinin 0,84 mg/dL 0,60-1,20
FUNGSI HATI
SGOT 21 U/L 0-35
SGPT 10 U/L 4-36
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 143,8 mmol/I 137,0-145,0
Kalium 3,94 mmol/I 3,50-5,10
Klorida 106,3 mmol/I 98,0-107,0
SERO – IMUNOLOGI
CRP 24* mg/L <6
PEMERIKSAAN
Cross Match Sampling jam
01.15

IV. Analisis Data

 DATA KLIEN MASALAH
No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS : Gangguan Gangguan Fisiologis
 Suami pasien mengatakan Komunikasi Verbal (Penurunan sirkulasi
bicara tidak jelas dan tidak keotak/trombosis)
tuntas
DO
 Bicara pasien pelo
 Bicara sulit dimengerti
 Wajah nampak asimetris
2 DS : Gangguan mobilitas Gangguan neuromuskular
- fisik
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tidak bisa
menggerakan ekstermitas
atas dan bawah disebelah
kiri
 Skala Otot :

4444 0000

4444 0000

3 Faktor Resiko Resiko Perdarahan

 Post Op Craniotomi
 Terpasang drain

V. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perdarahan
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan Fisiologis
(Penurunan sirkulasi keotak/trombosis
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
 Keperawatan Tujuan Keperawatan & NOC
1 Resiko Setelah dilakukan intervensi
Perdarahan keperawatan 1x 8 jam tidak
terjadi perdarahan dengan
kriteria hasil:
- Tingkat keparahan
perdarahan berkurang
- Mempertahankan denyut
jantung, irama, tekanan
darah, stabilisasi Hgb dan
Hct dan perfusi jaringan
- Menunjukkan keseimbangan
cairan adekuat
Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Monitor perdarahan pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan
hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah
3. Monitor tanda perdarahan
persisten
4. Monitor angka trombosit
5. Monitor vital sign,
termasuk tekanan darah
6. Lakukan kolaborasi
pemberian obat anti
perdarahan

2 Hambatan Pergerakan Terapi Latihan (mobilitas

Mobilitas Fisik Dengan dilakukan intervensi pergerakan sendi)
berhubungan selama 3 x 8 jam, dengan kriteria
1. Monitor lokasi dan
dengan hasil : kecendrungan adanya nyeri
gangguan  Keseimbangan meningkat 2. Monitor batasan pergerakan
neuromuskular  Koordinasi berjalan sendi efeknya terhadap fungsi
meningkat sendi
Gerakan sendi meningkat 3. Jelaskan kepada keluarga
manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi
4. Bantu pasien untuk
mendapatkan posisi tubuh
yang nyaman
5. Dukung ambulasi jika
memungkinkan.
6. Instruksikan pasien/keluarga
cara melakukan latihan ROM
pasif, ROM dengan bantuan
atau ROM aktif
7. Kolaborasikan dengan ahli
terapi fisik dalam
mengembangkan
3 Gangguan Komunikasi: Mengekspresikan Peningkatan Komunikasi
Komunikasi Dengan dilakukan intervensi 3 x 1. Monitor kecepatan berbicara,
verbal 8 jam maka komunikasi verbal tekanan, dan ketepatan
berhubungan meningkat, dengan kriteria 2. Monitor proses kognitif,
dengan hasil : anatomis dan fisiologi
Gangguan  Menggunakan bahasa lisan: 3. Monitor terkait dengan
Fisiologis Vokal penyebab gangguan
(Penurunan  Kejelasan berbicara berbicara
sirkulasi  Menggunakan bahasa non 4. Instruksikan pasien dan
keotak/trombosis verbal keluarga untuk menggunakan
proses kognitif
5. Sediakan metode alternatif
untuk melakukan komunikasi
6. Instruksikan pasien untuk
berbicara pelan
7. Kolaborasi bersama keluarga
untuk mengmbangkan
rencana agar bisa
berkomunikasi efektif
Implementasi dan Evaluasi
No. Dx
Hari/
Keperawat Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl
an
Rabu, 1 13.00 1. Memonitor perdarahan S: -
23 09 Wita pasien O:
2020 Tidak terdapat perdarahan  Darah pada drain 70 cc
aktif namun terdapat  Trombosit : 313000
(Normal)
pengeluaran darah pada
 TTV
drain 70 cc
TD : 140/90 mmHg
2. Memonitor tanda N : 98x/mnt
perdarahan R : 23x/mnt
Tidak terdapat tanda-tanda S : 36.6o C
perdarahan aktif A: Masalah tidak terjadi
3. Memonitor angka P: Intervensi dilanjutkan
trombosit
313000 (Normal)
4. Memonitor vital sign,
Rabu, 2 13.30 1. Monitor batasan pergerakan S:-
23 09 Wita sendi efeknya terhadap O:
2020 fungsi sendi  Pasien nampak
Skala otot mengalami lemah
 Keluarga pasien
penurunan
mampu melakukan
Pasien nampak lemah ROM Pasif terhadap
2. Menginstruksikan pasien
pasien/keluarga cara  Skala otot
melakukan latihan ROM
pasif, ROM dengan bantuan 4444 0000
atau ROM aktif
4444 0000
Keluarga pasien dapat
melakukan ROM Pasif A : Masalah belum teratasi
kepada pasien P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 3 14.00 1. Memonitor kecepatan S:-
23 09 Wita berbicara, tekanan, dan O:
2020 ketepatan  Pasien tidak mampu
Pasien tidak mampu untuk berbicara
 Bicara tidak jelas
berbicara
 Wajah asimetris
Bicara tidak jelas
 Nampak pelo
Wajah asimetris A : Masalah belum teratasi
2. Menginstruksikan pasien P : Intervensi dilanjutkan
dan keluarga untuk
menggunakan proses
kognitif
Keluarga di instruksikan
agar terus mengajak
berbicara pasien