UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Nama : Tedi Permana No. RM : 0002260408
Umur : 43 tahun (11/03/1980) SubUPF : Neurologi

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : lembang Pekerjaan : BHL

Pendidikan : SLTA Tanggal MRS : 29/12/2023

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pusing berputar secara mendadak saat pasien bangun tidur disertai pandangan ganda sejak 6 jam smrs. Pusing berputar tidak
dipengaruhi posisi, pasien ada keluhan tersedak saat minum air (+), telinga berdenging (-), keluhahn baal disekitar mulut (-), pasien dikatakan
ada keluhan bicara rero (+), mulut mencong (-), lemah Anggota gerak sesisi (-), baal sesisi (-) disangkal. Keluhan penurunan kesadaran (-)
dapat menjawab pertanyaan dan mengikuti perintah, nyeri kepala (-), muntah proyektil (-), kejang (-)
Keluhan demam (-) batuk (-) pilek (-) disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat stroke/TIA –

● Riwayat HT + 2 tahun lalu tekanan darah tertinggi 200 rata rata 140, pasien tidak pernah berobat

● Riwayat merokok (-)

● Riwayat DM – kolesterol tinggi – asam urat tinggi – penyakit ginjal – penyakit jantung –

● Riwayat keluar cairan dari telinga – gigi berlubang dikorek -

● Riwayat trauma kepala – nyeri kepala kronik – progresif – perubahan perilaku –

● Riwayat BAB seperti kambing – benjolan di tempat lain – trauma –

● Riwayat TB – kontak TB – Terapi TB –, demam > 2 Minggu – batuk > 2 Minggu – keringat malam –

● Riwayat penurunan berat badan –

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Kesadaran: compos mentis E4M6V5
TD : 190/110 mmHg
HR : 102 bpm
RR : 18 x/min
S : 36,5 OC
SpO2 : 99% room air

Status Interna
Kepala: CA – SI –
Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat 5+2 cmH20
Thorax: Bentuk thoraks simetris, Batas jantung atas: interkostal III linea parasternalis sinistra. Batas jantung kanan: linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri: interkostal IV linea aksilaris anterior sinistra. (Batas jantung melebar) Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur
(-)
rh -/- wh -/-
Abdomen: datar soepel BU + normal
Ekstrimitas: edema – akral hangat, CRT <2", petechiae –

Status Neurologis
R. Meningeal : kaku kuduk -, Lasegue/Kernig tidak terbatas, Brudziński I/II/III/IV: -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor diameter 3 mm ODS, RC +/+
GBM parese CN III komp m rectus medialis OD NVI OS, diplopia + nystagmus (+/+) bidirectional
CN Vİİ parese kiri Perifer
CN Xİİ parese kanan sentral
CN X, IX arkus faring parese kiri, uvula tertarik ke kanan, gag reflex kiri menurun
Motorik : superior 4+/5 inferior 4+/5
Sensorik/Veg/FL : baik / baik / baik
Refleks Fisiologis : +2 /+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : - / - (Babinski, chaddock, Gordon, Schaefer)
Refleks Regresi : - / - (Palmomental)

ASGM: penurunan kesadaran (-) nyeri kepala (-) Babinski (-) → infark
SSS: (2,5×0)+(2×0)+(2×0)+ (110×0.1) - 0 -12 = - 1 → infark
NIHSS: 6