UPF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP DR. HASAN SADIKIN Nama : Ny. Rukmini No.RM : 0001644102/21070610

BANDUNG Umur : 53 tahun (05/12/1967) Sub UPF : Neurologi/Fresia 3 13.1
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Perjalanan Penyakit, Penyulit, Konsultasi, Tindakan,
Durante Operationem, Nomor & Hasil PA, Keadaan Waktu Pulang, Diagnosis Akhir, Prognosis, Pengobatan di Rumah, Saran)
Alamat : Cigadung, Subang Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA Tanggal MRS : 15-09-2021
Durasi Rawat : hari Tanggal Keluar :
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah ke 4 anggota gerak
Keluhan diawali lemah anggota gerak sejak 3 minggu SMRS dirasakan di kedua lengan, awalnya dirasakan susah menggenggam, lalu
keluhan dirasakan memberat sejak 2 minggu SMRS, Kedua lengan dirasaan berat jika diangkat.
Kemudian kelemahan dirasakan di kedua tungkai sejak 2 minggu SMRS (Lemah ke-4 anggota gerak). Awalnnya pasien masih dapat berdiri
dan berjalan, kemudian 1 minggu SMRS pasien mengeluh tidak dapat berdiri dan berjalan.

Keluhan disertai baal dan kesemutan pada kedua tangan dari ujung jari sampai pergelangan tangan sejak 3 minggu SMRS, lama-kelamaan 2
minggu SMRS baal dan kesemutan sampai ke kedua lengan lalu bertambah berat sampai sulit menggenggam benda. Setelah itu 2 minggu
SMRS pasien merasakan baal dan kesemutan dari ujung jari kedua kaki sampai kedua tungkai, kemudian 1 minggu SMRS kedua tungkai
terasa berat dan sulit diangkat.

Pasien mengeluhkan terasa seperti mengikat dan baal pada ulu hati yang menjalar sampai kebelakang punggung sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan disertai tidak dapat menahan BAB, namun BAK masih normal. Pasien tetap sadar dan mengerti pembicaraan. Nyeri kepala,
muntah, kejang disangkal.

Keluhan lemah anggota gerak sesisi dan baal sesisi tubuh, mulut mencong dan bicara rero disangkal.
Keluhan pandangan ganda dan gelap sesaat, pusing berputar, baal seputar mulut, telinga berdenging, sulit menelan disangkal.
Keluhan batuk, pilek, nyeri tenggorokan, diare, sesak napas, bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir, kontak covid disangkal. Riwayat
vaksin covid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal.
Riwayat demam, ISPA, diare sebelum keluhan lemah disangkal.
Riwayat TB, terapi TB, kontak TB disangkal.
Riwayat demam lama, batuk lama, penurunan berat badan disangkal.
Riwayat keluar cairan dari telinga, gigi berlubang di korek-korek disangkal.
Riwayat nyeri kepala kronik progresif dan perubahan perilaku disangkal.
Riwayat benjolan di tempat lain disangkal.
Riwayat stroke/ TIA disangkal.
Riwayat HT, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal.
Riwayat trauma disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
T: 130/90mmHg N : 82 x/menit, reguler
R: 20 x/menit, teratur S : 36,5 C Saturasi : 98% (room air)
Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis -, Sklera ikterik -
Leher : JVP 5 + 2cmH2O, KGB tak teraba membesar, Denyut karotis +/+ simetris, Carotid bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Batas kiri ICS V LMCS, batas kanan LSD; BJ SI-II iregular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Sonor; VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, H/L tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema pitting -/-, Sianosis -/-, CRT < 2 detik

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Terpasang colar neck, pemeriksaan tidak dilakukan
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm, Refleks cahaya +/+
GBM: baik segala arah
N.VII dan N.XII simetris
Motorik:
Superior
Shoulder abd/add 4/4 4/4
 Shoulder flex/ext 4/4 4/4
Elbow flex/ext 3/3 3/3
Wrist flex/ext 3/3 3/3
Finger Opponens 2 2
Inferior
Hip abd/add 2/2 2/2
Hip flex/ext 2/2 2/2
Knee flex/ext 2/2 2/2
Dorso/plantar flex 2/2 2/2
Inversi/eversi 2 2

Sacral Sparing : toe flexi (+), saddle hipestesi (+), anal reflex (-)
Sensorik/Vegetatif/Fungsi Luhur : hipestesia setinggi Cervical 4-5, thx 5-6 kebawah/inkontinensia uri at alvi/baik
Refleks Fisiologis : +1/+1 (BTR), -/- (KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (Babinski), Hofmann tromner -/-
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)
Refleks dinding perut : (-) all segmen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Patologi Klinik 15/09/2021
Parameter Hasil Satuan
Hemoglobin 14.4 g/dL
Hematokrit 42.7 %
Eritrosit 5.16 Juta/uL
Leukosit 9.010 /mm3
Trombosit 162.000 /mm3
MCV 82.8 fL
MCH 27.9 Pg
MCHC 33.7 %
Diff count 0/2/0/66/25/7
NLR 2,64
GDS 106 mg/dL
Ureum/Creatinin 26,2/0.58 mg/dL
Natrium 137 mEq/L
Kalium 4.1 mEq/L
Chlorida 106 mEq/L
Calsium 4.61 mg/dL
Magnesium 2.5 mg/dL
PCR TCM Sars Cov-2 Negatif Negatif

XRay Thorax 08-09-2021 RS Bromeus

CT scan kepala non kontras 08-09-2021 RS Bromeus

EKG 15-09-2021
 Irama Sinus Normal

XRay Thorax 15-09-2021

 Tidak tampak bronkopneumonia/pneumonia.
 Kardiomegali dd/ posisi

Ro Cervikal AP + Lateral 15-09-2021

 Foto cervical dalam batas normal.

Ro Thorakolumbal AP + Lateral 15-09-2021

  Foto thorakolumbal dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
 Myelopati cervical setinggi medula sepinalis segmen cervical 4-5 et Myeloradikulopati torakal setinggi medula spinalis segmen thorakal 5-6
ec metastasis dd/ infeksi

PENATALAKSANAAN
 Bed rest
 Colar neck
 IVFD NaCl 0.9% 1500ml/24 jam
 Gabapentin 2x100 mg po
 Na Diclofenac 2x50 mg po
 Mecobalamin 3x500 mg po
 Konsul IKFR
 Rencana MRI cervico-thorakal kontras

PROGNOSIS AWAL
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

PERJALANAN PENYAKIT
 Tgl Pemeriksaaan Tindakan
16/09/2021 S: Lemah ke-4 anggota gerak Terapi saat ini:
- O: kesadaran : Composmentis P:
18/09/2021 T:130/80 N:86 x/m R:20 x/m S:36,5 C SatO2: 98% Room Air  Bed rest
R:1-3 Status Neurologis
 Colar neck
Rangsang Meningeal : tidak diperiksa, terpasang collar neck
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3mm ODS, Refleks cahaya +/+,
 IVFD NaCl 0.9% 1500ml/24 jam
GBM : kesan baik ke segala arah  Gabapentin 2x100 mg po
N.VII simetris  Na Diclofenac 2x50 mg po
N.XII simetris  Mecobalamin 3x500 mg po
Motorik:
 Rencana MRI cervico-thorakal tgl
Superior
27/09/2021
Shoulder abd/add 4/4 4/4
Shoulder flex/ext 4/4 4/4
Elbow flex/ext 3/3 3/3
Wrist flex/ext 3/3 3/3
Finger Opponens 2 2
Inferior
Hip abd/add 2/2 2/2
Hip flex/ext 2/2 2/2
Knee flex/ext 2/2 2/2
Dorso/plantar flex 2/2 2/2
Inversi/eversi 2 2

Sacral Sparing : toe flexi (+), saddle hipestesi (+), anal reflex (-)
Sensorik: hipestesia setinggi Cervical 4-5, thx 5-6 kebawah
Vegetatif/Fungsi Luhur: inkontinensia uri at alvi/baik
Refleks Fisiologis : +1/+1 (BTR), -/- (KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (Babinski), Hofmann tromner -/-
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)
Refleks dinding perut : (-) all segmen

A:
 Myelopati cervical setinggi medula sepinalis segmen cervical 4-5 et
Myeloradikulopati torakal setinggi medula spinalis segmen thorakal 5-
6 ec metastasis dd/ infeksi
19/09/2021 S: Lemah ke-4 anggota gerak Terapi saat ini:
O: kesadaran : Composmentis P:
R:4 T:120/80 N:86 x/m R:20 x/m S:36,5 C SatO2: 98% Room Air  Bed rest
Status Neurologis
 Colar neck
Rangsang Meningeal : tidak diperiksa, terpasang collar neck
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3mm ODS, Refleks cahaya +/+,
 IVFD NaCl 0.9% 1500ml/24 jam
GBM : kesan baik ke segala arah  Gabapentin 2x100 mg po
N.VII simetris  Na Diclofenac 2x50 mg po
N.XII simetris  Mecobalamin 3x500 mg po
Motorik:
 Rencana MRI cervico-thorakal tgl
Superior
27/09/2021
Shoulder abd/add 4/4 4/4
Shoulder flex/ext 4/4 4/4
Elbow flex/ext 3/3 3/3
Wrist flex/ext 3/3 3/3
Finger Opponens 2 2
Inferior
Hip abd/add 2/2 2/2
Hip flex/ext 2/2 2/2
Knee flex/ext 2/2 2/2
Dorso/plantar flex 2/2 2/2
Inversi/eversi 2 2

Sacral Sparing : toe flexi (+), saddle hipestesi (+), anal reflex (-)
Sensorik: hipestesia setinggi Cervical 4-5, thx 5-6 kebawah
Vegetatif/Fungsi Luhur: inkontinensia uri at alvi/baik
Refleks Fisiologis : +1/+1 (BTR), -/- (KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (Babinski), Hofmann tromner -/-