LANSIA

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Daya Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadran c Edema c Bunyi Jantung.. c Pola BAK .....x/hr,vol.....ml/hr c Sianosis
GCS: c Asites c Akral dingin c Hematuri c Poliuria c Sekret / Slym
TD : mm/Hg c Tanda Pendarahan c Oliugira c Disuria c Irama Ireguler
P : x / menit Purpura / hematom / c Inkontinensa c Retensi c Wheezing
0
S : C Petekie / Hematemesisi c Nyeri saat BAK c Ronki .......................................
N : x / menit Melena / Epitaksis* c Kemampuan BAK c Otot Bantu Napas ....................
c Takikardia c Tanda Anemia : Pucat / Mandiri / Bantu Sebagian / c Alat Bantu Napas ....................
c Bradikardia Konjungtiva Pucat / Lidah Tergantung* c Dispnea
c Tubuh terasa hangat Pucat / Bibir Pucat / c Alat Bantu : Tidak/Ya*........ c Sesak
c Menggigil Akral Pucat* c Gunakan Obat : Tidak/Ya*....... c Stridor
c Tanda Dehidrasi : c Kemampuan BAB c Krepirasi
Mata Cekung / Turgor Kulit Mandiri / Bantu Sebagian /
Berkurang / Bibir Kering* Tergantung
c Pusing c Kesemutan c Alat Bantu : Tidak/Ya*...........
c Berkeringat c Rasa Haus
c Pengisian Kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskelatal Neurosensori

c Mual c Muntah c Kembung c Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
c Napsu Makan c Kontraktur c Buram c Kesemutan Pada .......................
Berkurang / Tidak* c Fraktur c Tidak Bisa Melihat c Kebas Pada ...............................
c Sulit Menelan c Nyeri Otot / Tulang c Alat Bantu ........................ c Disorientasi c Parase
c Disphagia c Drop Foot Lokasi .................... c Visusu .............................. c Halusinasi
c Bau Napas c Tremor Jenis ........................... Disartria
c Kerusakan Gigi / Gusi / Lidah c Malaise / Fatique Fungsi Pendengaran c Amnesia c Paralisis
Geraham / Rahang / Palatum* c Atropi c Kurang Jelas c Refleks Patologis .......................
c Distasi Abdomen c Kekuatan Otot ......................... c Tuli c Kejang : Sifat .......... Lama ........
c Bising Usus ............................ c Postur Tidak Normal ............... c Alat Bantu Frekwensi ..................................
c Kontripasi c RPS Atas : Bebas / Terbatas / Tinitus
c Diare ................x / hari Kelemahan / Kelumpuhan / Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
c Hemoroid, Grade .................... (Kanan / Kiri)* c Mampu c Mampu
c Teraba Masa Abdomen c RPS Bawah : Bebas / Terbatas / c Terganggu c Terganggu
c Stomatitis c Warna Kelemahan / Kelumpuhan /
Kulit
c Riwayat Obat Pencahar (Kanan / Kiri)*
c Jaringan Perut c Memer c Laserasi c Ulserasi c Pus
c Maag c Berdiri : Mandiri / Bantu /
c Bulae / Lapuh c Pendarahan Bawah c Krustae
c Konsistensi ............................. Sebagian / Tergantung*
c Luka Bakar Kulit, ......... Derajat ........... c Perubahan Warna
c Diet kusus : c Berjalan : Mandiri / Bantu /
c Decubitus : Grade ................ Lokasi .............
Tidak / Ya*................................ Sebagian / Tergantung*
c Kebiasaan Makan-Minum : c Alat Bantu Tidur dan Istirahat
Mandiri / Bantu Oksigen / Tidak / Ya*................................ c Susah Tidur
Tergantung* c Nyeri : c Waktu Tidur .......................................................................................
c Alergi Makanan / Minuman : Tidak / Ya* .............................. c Bantuan Obat, ...................................................................................
Tidak / Ya* ..............................
c Alat Bantu : Tidak / Ya*............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

c Cemas c Denial c Marah c Interaksi dengan Keluarga c Gigi - Mulut Kotor c Mandi : Mandiri / Bantu
c Takut c Putus Asa Baik / Terhambat* .................... c Mata Kotor c Kulit Kotor sebagian / Tergantung*
c Depresi c Berkomunikasi : c Perineal / Genital Kotor c Berpakaian : Mandiri / Bantu
c Rendah Diri c Menarik Diri Lancat / Terhambat*................. c Hidung Kotor c Kuku Kotor sebagian / Tergantung*
c Agresif c Perilaku Kekerasan c Kegiatan Sosial Sehari-hari : c Telinga Kotor c Menyisir Rambut : Mandiri /
c Respon Pasca Trauma ............ .................................................. c Rambut - Kepala Kotor Bantu sebagian / Tergantung*
c Tidak Mau Melihat Bagian
Tubuh yang Rusak

Keterangan Tambahan Terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

FROM PENGKAJIAN LANSIA - 10 BUKU - ISI @50 HVS KUNING F4 1A

 MATERNAL
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Daya Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadran c Edema c Bunyi Jantung.. c Pola BAK .....x/hr,vol.....ml/hr c Sianosis
GCS: c Asites c Akral dingin c Hematuri c Poliuria c Sekret / Slym
TD : mm/Hg c Tanda Pendarahan c Oliugira c Disuria c Irama Ireguler
P : x / menit Purpura / hematom / c Inkontinensa c Retensi c Wheezing
0
S : C Petekie / Hematemesisi c Nyeri saat BAK c Ronki .......................................
N : x / menit Melena / Epitaksis* c Kemampuan BAK c Otot Bantu Napas ....................
c Takikardia c Tanda Anemia : Pucat / Mandiri / Bantu Sebagian / c Alat Bantu Napas ....................
c Bradikardia Konjungtiva Pucat / Lidah Tergantung* c Dispnea
c Tubuh terasa hangat Pucat / Bibir Pucat / c Alat Bantu : Tidak/Ya*........ c Sesak
c Menggigil Akral Pucat* c Gunakan Obat : Tidak/Ya*....... c Stridor
c Tanda Dehidrasi : c Kemampuan BAB c Krepirasi
Mata Cekung / Turgor Kulit Mandiri / Bantu Sebagian /
Berkurang / Bibir Kering* Tergantung
c Pusing c Kesemutan c Alat Bantu : Tidak/Ya*...........
c Berkeringat c Rasa Haus
c Pengisian Kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskelatal Neurosensori

c Mual c Muntah c Kembung c Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
c Napsu Makan c Kontraktur c Buram c Kesemutan Pada .......................
Berkurang / Tidak* c Fraktur c Tidak Bisa Melihat c Kebas Pada ...............................
c Sulit Menelan c Nyeri Otot / Tulang c Alat Bantu ........................ c Disorientasi c Parase
c Disphagia c Drop Foot Lokasi .................... c Visusu .............................. c Halusinasi
c Bau Napas c Tremor Jenis ........................... Disartria
c Kerusakan Gigi / Gusi / Lidah c Malaise / Fatique Fungsi Pendengaran c Amnesia c Paralisis
Geraham / Rahang / Palatum* c Atropi c Kurang Jelas c Refleks Patologis .......................
c Distasi Abdomen c Kekuatan Otot ......................... c Tuli c Kejang : Sifat .......... Lama ........
c Bising Usus ............................ c Postur Tidak Normal ............... c Alat Bantu Frekwensi ..................................
c Kontripasi c RPS Atas : Bebas / Terbatas / Tinitus
c Diare ................x / hari Kelemahan / Kelumpuhan / Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
c Hemoroid, Grade .................... (Kanan / Kiri)* c Mampu c Mampu
c Teraba Masa Abdomen c RPS Bawah : Bebas / Terbatas / c Terganggu c Terganggu
c Stomatitis c Warna Kelemahan / Kelumpuhan /
Kulit
c Riwayat Obat Pencahar (Kanan / Kiri)*
c Jaringan Perut c Memer c Laserasi c Ulserasi c Pus
c Maag c Berdiri : Mandiri / Bantu /
c Bulae / Lapuh c Pendarahan Bawah c Krustae
c Konsistensi ............................. Sebagian / Tergantung*
c Luka Bakar Kulit, ......... Derajat ........... c Perubahan Warna
c Diet kusus : c Berjalan : Mandiri / Bantu /
c Decubitus : Grade ................ Lokasi .............
Tidak / Ya*................................ Sebagian / Tergantung*
c Kebiasaan Makan-Minum : c Alat Bantu Tidur dan Istirahat
Mandiri / Bantu Oksigen / Tidak / Ya*................................ c Susah Tidur
Tergantung* c Nyeri : c Waktu Tidur .......................................................................................
c Alergi Makanan / Minuman : Tidak / Ya* .............................. c Bantuan Obat, ...................................................................................
Tidak / Ya* ..............................
c Alat Bantu : Tidak / Ya*............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

c Cemas c Denial c Marah c Interaksi dengan Keluarga c Gigi - Mulut Kotor c Mandi : Mandiri / Bantu
c Takut c Putus Asa Baik / Terhambat* .................... c Mata Kotor c Kulit Kotor sebagian / Tergantung*
c Depresi c Berkomunikasi : c Perineal / Genital Kotor c Berpakaian : Mandiri / Bantu
c Rendah Diri c Menarik Diri Lancat / Terhambat*................. c Hidung Kotor c Kuku Kotor sebagian / Tergantung*
c Agresif c Perilaku Kekerasan c Kegiatan Sosial Sehari-hari : c Telinga Kotor c Menyisir Rambut : Mandiri /
c Respon Pasca Trauma ............ .................................................. c Rambut - Kepala Kotor Bantu sebagian / Tergantung*
c Tidak Mau Melihat Bagian
Tubuh yang Rusak

Keterangan Tambahan Terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

FROM PENGKAJIAN LANSIA - 10 BUKU - ISI @50 HVS PINK F4 1B

 BAYI
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Daya Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadran c Edema c Bunyi Jantung.. c Pola BAK .....x/hr,vol.....ml/hr c Sianosis
GCS: c Asites c Akral dingin c Hematuri c Poliuria c Sekret / Slym
TD : mm/Hg c Tanda Pendarahan c Oliugira c Disuria c Irama Ireguler
P : x / menit Purpura / hematom / c Inkontinensa c Retensi c Wheezing
0
S : C Petekie / Hematemesisi c Nyeri saat BAK c Ronki .......................................
N : x / menit Melena / Epitaksis* c Kemampuan BAK c Otot Bantu Napas ....................
c Takikardia c Tanda Anemia : Pucat / Mandiri / Bantu Sebagian / c Alat Bantu Napas ....................
c Bradikardia Konjungtiva Pucat / Lidah Tergantung* c Dispnea
c Tubuh terasa hangat Pucat / Bibir Pucat / c Alat Bantu : Tidak/Ya*........ c Sesak
c Menggigil Akral Pucat* c Gunakan Obat : Tidak/Ya*....... c Stridor
c Tanda Dehidrasi : c Kemampuan BAB c Krepirasi
Mata Cekung / Turgor Kulit Mandiri / Bantu Sebagian /
Berkurang / Bibir Kering* Tergantung
c Pusing c Kesemutan c Alat Bantu : Tidak/Ya*...........
c Berkeringat c Rasa Haus
c Pengisian Kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskelatal Neurosensori

c Mual c Muntah c Kembung c Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
c Napsu Makan c Kontraktur c Buram c Kesemutan Pada .......................
Berkurang / Tidak* c Fraktur c Tidak Bisa Melihat c Kebas Pada ...............................
c Sulit Menelan c Nyeri Otot / Tulang c Alat Bantu ........................ c Disorientasi c Parase
c Disphagia c Drop Foot Lokasi .................... c Visusu .............................. c Halusinasi
c Bau Napas c Tremor Jenis ........................... Disartria
c Kerusakan Gigi / Gusi / Lidah c Malaise / Fatique Fungsi Pendengaran c Amnesia c Paralisis
Geraham / Rahang / Palatum* c Atropi c Kurang Jelas c Refleks Patologis .......................
c Distasi Abdomen c Kekuatan Otot ......................... c Tuli c Kejang : Sifat .......... Lama ........
c Bising Usus ............................ c Postur Tidak Normal ............... c Alat Bantu Frekwensi ..................................
c Kontripasi c RPS Atas : Bebas / Terbatas / Tinitus
c Diare ................x / hari Kelemahan / Kelumpuhan / Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
c Hemoroid, Grade .................... (Kanan / Kiri)* c Mampu c Mampu
c Teraba Masa Abdomen c RPS Bawah : Bebas / Terbatas / c Terganggu c Terganggu
c Stomatitis c Warna Kelemahan / Kelumpuhan /
Kulit
c Riwayat Obat Pencahar (Kanan / Kiri)*
c Jaringan Perut c Memer c Laserasi c Ulserasi c Pus
c Maag c Berdiri : Mandiri / Bantu /
c Bulae / Lapuh c Pendarahan Bawah c Krustae
c Konsistensi ............................. Sebagian / Tergantung*
c Luka Bakar Kulit, ......... Derajat ........... c Perubahan Warna
c Diet kusus : c Berjalan : Mandiri / Bantu /
c Decubitus : Grade ................ Lokasi .............
Tidak / Ya*................................ Sebagian / Tergantung*
c Kebiasaan Makan-Minum : c Alat Bantu Tidur dan Istirahat
Mandiri / Bantu Oksigen / Tidak / Ya*................................ c Susah Tidur
Tergantung* c Nyeri : c Waktu Tidur .......................................................................................
c Alergi Makanan / Minuman : Tidak / Ya* .............................. c Bantuan Obat, ...................................................................................
Tidak / Ya* ..............................
c Alat Bantu : Tidak / Ya*............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

c Cemas c Denial c Marah c Interaksi dengan Keluarga c Gigi - Mulut Kotor c Mandi : Mandiri / Bantu
c Takut c Putus Asa Baik / Terhambat* .................... c Mata Kotor c Kulit Kotor sebagian / Tergantung*
c Depresi c Berkomunikasi : c Perineal / Genital Kotor c Berpakaian : Mandiri / Bantu
c Rendah Diri c Menarik Diri Lancat / Terhambat*................. c Hidung Kotor c Kuku Kotor sebagian / Tergantung*
c Agresif c Perilaku Kekerasan c Kegiatan Sosial Sehari-hari : c Telinga Kotor c Menyisir Rambut : Mandiri /
c Respon Pasca Trauma ............ .................................................. c Rambut - Kepala Kotor Bantu sebagian / Tergantung*
c Tidak Mau Melihat Bagian
Tubuh yang Rusak

Keterangan Tambahan Terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

FROM PENGKAJIAN LANSIA - 10 BUKU - ISI @50 HVS HIJAU F4 1C

 BALITA
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Daya Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadran c Edema c Bunyi Jantung.. c Pola BAK .....x/hr,vol.....ml/hr c Sianosis
GCS: c Asites c Akral dingin c Hematuri c Poliuria c Sekret / Slym
TD : mm/Hg c Tanda Pendarahan c Oliugira c Disuria c Irama Ireguler
P : x / menit Purpura / hematom / c Inkontinensa c Retensi c Wheezing
0
S : C Petekie / Hematemesisi c Nyeri saat BAK c Ronki .......................................
N : x / menit Melena / Epitaksis* c Kemampuan BAK c Otot Bantu Napas ....................
c Takikardia c Tanda Anemia : Pucat / Mandiri / Bantu Sebagian / c Alat Bantu Napas ....................
c Bradikardia Konjungtiva Pucat / Lidah Tergantung* c Dispnea
c Tubuh terasa hangat Pucat / Bibir Pucat / c Alat Bantu : Tidak/Ya*........ c Sesak
c Menggigil Akral Pucat* c Gunakan Obat : Tidak/Ya*....... c Stridor
c Tanda Dehidrasi : c Kemampuan BAB c Krepirasi
Mata Cekung / Turgor Kulit Mandiri / Bantu Sebagian /
Berkurang / Bibir Kering* Tergantung
c Pusing c Kesemutan c Alat Bantu : Tidak/Ya*...........
c Berkeringat c Rasa Haus
c Pengisian Kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskelatal Neurosensori

c Mual c Muntah c Kembung c Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
c Napsu Makan c Kontraktur c Buram c Kesemutan Pada .......................
Berkurang / Tidak* c Fraktur c Tidak Bisa Melihat c Kebas Pada ...............................
c Sulit Menelan c Nyeri Otot / Tulang c Alat Bantu ........................ c Disorientasi c Parase
c Disphagia c Drop Foot Lokasi .................... c Visusu .............................. c Halusinasi
c Bau Napas c Tremor Jenis ........................... Disartria
c Kerusakan Gigi / Gusi / Lidah c Malaise / Fatique Fungsi Pendengaran c Amnesia c Paralisis
Geraham / Rahang / Palatum* c Atropi c Kurang Jelas c Refleks Patologis .......................
c Distasi Abdomen c Kekuatan Otot ......................... c Tuli c Kejang : Sifat .......... Lama ........
c Bising Usus ............................ c Postur Tidak Normal ............... c Alat Bantu Frekwensi ..................................
c Kontripasi c RPS Atas : Bebas / Terbatas / Tinitus
c Diare ................x / hari Kelemahan / Kelumpuhan / Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
c Hemoroid, Grade .................... (Kanan / Kiri)* c Mampu c Mampu
c Teraba Masa Abdomen c RPS Bawah : Bebas / Terbatas / c Terganggu c Terganggu
c Stomatitis c Warna Kelemahan / Kelumpuhan /
Kulit
c Riwayat Obat Pencahar (Kanan / Kiri)*
c Jaringan Perut c Memer c Laserasi c Ulserasi c Pus
c Maag c Berdiri : Mandiri / Bantu /
c Bulae / Lapuh c Pendarahan Bawah c Krustae
c Konsistensi ............................. Sebagian / Tergantung*
c Luka Bakar Kulit, ......... Derajat ........... c Perubahan Warna
c Diet kusus : c Berjalan : Mandiri / Bantu /
c Decubitus : Grade ................ Lokasi .............
Tidak / Ya*................................ Sebagian / Tergantung*
c Kebiasaan Makan-Minum : c Alat Bantu Tidur dan Istirahat
Mandiri / Bantu Oksigen / Tidak / Ya*................................ c Susah Tidur
Tergantung* c Nyeri : c Waktu Tidur .......................................................................................
c Alergi Makanan / Minuman : Tidak / Ya* .............................. c Bantuan Obat, ...................................................................................
Tidak / Ya* ..............................
c Alat Bantu : Tidak / Ya*............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

c Cemas c Denial c Marah c Interaksi dengan Keluarga c Gigi - Mulut Kotor c Mandi : Mandiri / Bantu
c Takut c Putus Asa Baik / Terhambat* .................... c Mata Kotor c Kulit Kotor sebagian / Tergantung*
c Depresi c Berkomunikasi : c Perineal / Genital Kotor c Berpakaian : Mandiri / Bantu
c Rendah Diri c Menarik Diri Lancat / Terhambat*................. c Hidung Kotor c Kuku Kotor sebagian / Tergantung*
c Agresif c Perilaku Kekerasan c Kegiatan Sosial Sehari-hari : c Telinga Kotor c Menyisir Rambut : Mandiri /
c Respon Pasca Trauma ............ .................................................. c Rambut - Kepala Kotor Bantu sebagian / Tergantung*
c Tidak Mau Melihat Bagian
Tubuh yang Rusak

Keterangan Tambahan Terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

FROM PENGKAJIAN LANSIA - 10 BUKU - ISI @50 HVS BIRU F4 1A