PERJANJIAN KERJASAMA

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

DENGAN

PUSKESMAS -------------------

NOMOR : 415.4 / / DIKES

TENTANG

PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI KOTA DENPASAR TAHUN 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan di bawah ini ini :

1. dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes.
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan Kota Denpasar,
berkedudukan di Jalan Maruti No. 8
Denpasar, Telp. (0361) 423503, 424801,
413965, Fax. (0361) 425369 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. : ------------------ selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Jaminan Persalinan bagi ibu hamil,
ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir yang miskin dan tidak mampu belum memiliki
Kartu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Sehat atau jaminan kesehatan lainnya dengan
syarat – syarat dan ketentuan sebagai berikut :

DASAR PERJANJIAN

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
 Pasal 1
1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Denpasar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465);

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang – UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

5. Undang – UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 86 Tahun 2019 tentang

Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2020;

8. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 8 Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kota Denpasar Tahun Anggaran 2021
(Lembaran Daerah Kota Denpasar Tahun 2020 Nomor 13) ;

9. Peraturan Walikota Denpasar Nomor 78 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Denpasar Tahun Anggaran 2021 (Berita Daerah
Kota Denpasar Tahun 2020 Nomor 8) ;

10. Peraturan Walikota Nomor 29 Tahun 2019 Tahun 2019 tentang Penggunaan Sertifikat
Elektronik ( Berita Daerah Kota Denpasar Tahun 2019 Nomor 29);

11. Keputusan Walikota Denpasar Nomor 188.45/118/HK/2021 tentang Pelaksanaan

Jaminan Persalinan di Kota Denpasar.

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
 PENGERTIAN
PASAL 2

1. Jaminan Persalinan (Jampersal) adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu bersalin,
ibu nifas dan bayi baru lahir yang termasuk kedalam kategori miskin dan tidak mampu
serta belum memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Nasional/Kartu Indonesia Sehat atau
jaminan kesehatan lainnya yang meliputi pelayanan persalinan, perawatan kehamilan
resiko tinggi, pelayanan KB pasca persalinan, perawatan bayi baru lahir, dan pelayanan
nifas bagi ibu hamil resiko tinggi.

2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah satuan kerja pemerintahan daerah

kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan
dalam bidang kesehatan di kabupaten/kota.

3. Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.

4. Rumah Sakit Umum adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada
semua bidang dan jenis penyakit.

5. Rumah Sakit Khusus adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu
bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur,
organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.

6. Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya

kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi tingginya di wilayah kerjanya.

7. Klinik pratama adalah merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar,
klinik umum maupun khusus.

8. Klinik Utama adalah merupakan klinik yang mengadakan pelayanan medik spesialistik
atau pelayanan medik dasar dan spesialistik.

9. Bidan Praktik Mandiri (BPM) adalah praktik bidan perseorangan yang memiliki surat izin
praktik Bidan secara tertulis yang sudah memenuhi persyaratan untuk menjalankan
Praktik Bidan Mandiri.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3

1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan acuan bagi Para Pihak dalam
memberikan pelayanan jaminan persalinan.

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
2. Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan jaminan persalinan
yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis
program jaminan persalinan.

RUANG LINGKUP
Pasal 4

1. Perjanjian kerjasama ini meliputi biaya yang ditanggung Jampersal dengan fasilitas
sama dengan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Penerima Bantuan Iuran (PBI) dalam pertolongan persalinan, perawatan, kehamilan
resiko tinggi atas indikasi bila diperlukan meliputi :
- Biaya jasa pertolongan persalinan dan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut ;
- Skrining Covid-19 (pemeriksaan darah dan rapid test) pada ibu hamil sebelum
persalinan ;
- Biaya jasa perawatan kehamilan resiko tinggi dan rujukan ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut;
- Biaya jasa pelayanan Keluarga Berencana (KB) pasca persalinan dengan kontrasepsi
disediakan oleh Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN);
- Biaya jasa Perawatan bayi baru lahir sampai 28 hari dan rujukan ke fasiitas
kesehatan tingkat lanjut;
- Biaya jasa Perawatan pertama neonatus resiko tinggi dan rujukan ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjut;
- Biaya jasa pelayanan nifas bagi ibu hamil resiko tinggi sampai 42 hari dan rujukan ke
tingkat lanjut;
2. Biaya akan di tanggung selama dana masih ada.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5

PIHAK PERTAMA

1. Berhak :
a. Mengirim pasien ke Puskesmas PIHAK KEDUA untuk diberikan pelayanan Jampersal;
b. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA;
c. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.

2. Berkewajiban :
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA

1. Berhak :
a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan;

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
 b. Mengajukan klaim tagihan / pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan;
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim;
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK KEDUA;
e. Mengajukan usulan / keluhan sehubungan dengan penyelenggaraan program
jaminan persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. Berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan program Jaminan Persalinan ;
b. Menyediakan fasilitas pelayanan persalinan, Skrining Covid-19 (pemeriksaan darah
dan rapid test) pada ibu hamil sebelum persalinan, perawatan kehamilan resiko
tinggi, pelayanan KB pasca persalinan, perawatan bayi baru lahir sampai 28 hari,
dan pelayanan nifas bagi ibu hamil resiko tinggi sampai 42 hari dengan standar
pelayanan yang berlaku serta rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut;
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan persalinan di luar
tarif yang ditentukan;
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
untuk diverifikasi;
e. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada PIHAK
PERTAMA.

PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 6
1. Pasien yang datang berobat menunjukan kartu Identitas diri berupa Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
2. Pasien membuat Surat Pernyataan miskin/tidak mampu dan belum memiliki Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) atau sumber pembiayaan lainnya di atas materai 10.000
(sepuluh ribu) ditandatangani oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh
Perbekel/Lurah dan mencari surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar ;
3. Dalam keadaan darurat /emergency, peserta dapat dilayani tanpa perlu menunjukkan
kartu identitas diri sebagaimana yang tercantum dalam poin 1 dan 2 pada pasal ini,
tetapi harus ditunjukkan dalam waktu 3x24 jam. Apabila dalam waktu 3x24 jam peserta
tidak dapat menunjukkan kartu identitas, peserta dianggap sebagai pasien umum;
4. Pasien dikirim oleh pihak I mendapatkan hak perawatan Kelas III;
5. Untuk rawat inap, apabila kamar yang menjadi haknya penuh, maka pasien tersebut
dititipkan dikelas yang lebih tinggi setingkat dari haknya dengan tariff sesuai dengan
yang ditempati dan secepatnya dipindahkan kekelas yang menjadi haknya

JANGKA WAKTU
Pasal 7

Perjanjian Kerjasama ini sejak penandatanganan Perjanjian Kerjasama oleh PARA PIHAK
mulai tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
 BIAYA PERAWATAN DAN PENAGIHAN
PASAL 8

1. Biaya Perawatan
a. Biaya yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA menggunakan Standar tarif Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dan sesuai DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Anggaran Tahun 2021 Sub Kegiatan Pelayanan 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin dengan Nomor Rekening 5.1.02.05.02.0001
b. Rincian biaya yang ditanggung sesuai dengan ketentuan atau seluruh biaya
perawatan pasien semua tarif (Kelas III) sepenuhnya ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Biaya Penagihan
Penagihan biaya,baik untuk Rawat Inap dan Gawat Darurat dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan biaya Rawat Inap dan Gawat Darurat kepada
PIHAK PERTAMA yang dilakukan setiap bulan dengan melampirkan :
 Kwitansi asli dan perinciannya ;
 Foto copy catatan perawatan dan Partograf;
 Foto copy catatan bayi dan surat keterangan lahir
 Foto copy identitas dan surat keterangan diri tidak mampu dan tidak memiliki
jaminan apapun yang ditandatangani oleh pasien sesuai formulir.

b. PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan tagihan tersebut paling lambat 15 (lima belas)
hari setelah tagihan tersebut diterima dan pembayaran tagihan tersebut dilakukan
melalui rekening:

BANK :

AC. No. :

Atas Nama :

Kemudian mengirim bukti setoran tersebut -------------------

PENGAWASAN DAN KEMUDAHAN

PASAL 9

PIHAK KEDUA bersedia memberikan laporan medis kepada dokter yang ditunjuk PIHAK
PERTAMA tentang keadaan pesien serta kesimpulan medis yang diperlukan oleh PIHAK
PERTAMA yang telah disetujui oleh pasien PIHAK KEDUA dan berkewajiban meminta pasien
untuk menandatangani formulir klaim dan kwitansi biaya perawatan.

BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Pasal 10
1. Perjanjian Kerjasama ini berakhir sesuai dengan jangka waktu.
2. Perjanjian ini dapat berakhir sebelum jangka waktu dengan ketentuan apabila sudah
memenuhi volume pemeriksaan sebagaimana yang dimaksud pada pasal 8.

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
3. Perjanjian ini berakhir atau batal demi hukum apabila ada ketentuan perundang-
undangan dan /atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya
Perjanjian Kerjasama ini tanpa terikat jangka waktu seperti yang dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2).

KEADAAN MEMAKSA
Pasal 11

1. Keadaan memaksa dimaksud dalam perjanjian ini adalah terjadinya sesuatu peristiwa
diluar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya
perjanjian ini, seperti terjadinya bencana alam, huru-hara, banjir, perang, kebakaran,dan
lain sebagainya, yang dibuktikan melalui pernyataan tertulis pihak berwenang.

2. Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa dalam kategori keadaan memaksa, maka
pihak tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa yang menimpanya kepada pihak
lainnya dengan melampiri pernyataan tertulis pihak berwenang, selambat-lambatnya 14
(Empat Belas) hari terhitung mulai terjadinya peristiwa tersebut.

3. Apabila peristiwa keadaan memaksa tersebut berlangsung terus hingga melebihi jangka
waktu 30 (Tiga Puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
perjanjian kerjasama ini.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelak sanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan sesuai dengan peraturan per-Undang-undangan yang berlaku.

LAIN – LAIN
Pasal 13

Hal - hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum), yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......
 PENUTUP
Pasal 14

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerjasama ini dalam rangkap 3
(tiga) masing - masing sama bunyinya dengan bermaterai cukup pada rangkap pertama dan
kedua sebagai naskah asli serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama
sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar

dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19620419 198803 2 007

Pihak Pertama……...............
Paraf
Pihak Kedua……………….......