FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TGL. PENSTRATAAN :

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN      
  KERJA (UKK)      
  a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 5  
    - Tidak Ada 0  
  b. Struktur Organisasi Pos UKK - Ada 5  
    - Tidak Ada 0  
       
II PENGELOLAAN POS UKK    
  A. INPUT    
  1. Ruangan    
  a. Pos UKK - tersendiri 2  
    - jadi satu dengan lain 0  

  b. Fasilitas sanitasi - Ada 4 3  

  - Air Bersih - Ada 2 - 3 2  
  - Jamban - Ada 1 1  
  - Tempat sampah - Tidak ada 0  
  - SPAL    

  2. Tenaga Pengelola    
  a. Jumlah Kader - > 5 Orang 3  
    - 3 - 5 Orang 2  
-
    - 1-2 Orang 1  
       
  b. Jumlah Kader Terlatih - > 5 Orang 3  
    - 3 - 5 Orang 2  
    - 1-2 Orang 1  
       
  3. Peralatan    
  a. P3K - Kit - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
  b. Contoh APD Pekerja - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
  c. Buku Panduan - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
  d. Timbangan badan - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
  e. Mebelair (minimal meja kursi) - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
  f. Media Penyuluhan/KIE - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
       
  4. Pembiayaan    
  - Biaya Operasional Pos UKK a. Swadaya 3  
    b. Swadaya + Anggaran 2  
 Desa/ Pemerintah
c. Anggaran
    Desa/Pemerintah 1  
       
  - Biaya Kesehatan (Dana Sehat) - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
       
STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

B PROSES    
  1. Hari Buka Dalam seminggu - 6 - 7 hari 4  
    - 4 - 5 hari 3  
    - 1 - 3 hari 2  
  2. Jenis Pelayanan    
  a. Promotif - 10 - 12 kl / thn 5  
  - Penyuluhan - 7 - 9 kl / thn 3  
  a. Penyuluhan APD - 4 - 6 kl / thn 2  
  b. Penyuluhan Gizi - < 4 kl / thn 1  
  c. Lain-lain - Tidak ada   
  - Promosi Kesehatan lainnya    

  b. Preventif - 2 kegiatan 5  
  - Pemeriksaan kesehatan - 1 kegiatan 3  
  - Penggunaan APD oleh anggota - Tidak ada 0  
  kelompok    

  c. Pengobatan - 3 kegiatan 4  
  - P3K - 2 kegiatan 3  
  - P3P - 1 kegiatan 2  
  - Rujukan - Tidak ada 0  

  3. Kemitraan - Ada 3  
    - Tidak ada 0  
       
  4. Pertemuan Rutin    
  a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Bulanan 4  
    - Tribulanan 3  
    - Semesteran 2  
    - Tahunan 1  
    - Tidak ada 0  
       
  b. Pertemuan pengurus dengan pengusaha - Bulanan 4  
    - Tribulanan 3  
    - Semesteran 2  
    - Tahunan 1  
    - Tidak ada 0  
       
  5. Pencatatan    
  a. Inventaris peralatan - 4 - 6 macam 3  
  b. Buku Tamu - 1 - 3 macam 2  
  c. Kunjungan - Tidak ada 0  
  d. Kegiatan  
  e. Notulen rapat    
  f. Arsip ∑    
 

   
C OUTPUT    
  1. Jumlah pekerja yang mamanfaatkan    
  Pos UKK (Kunjungan)    
  a. Pengobatan - 0-25 % 4  
  - 26-50 % 3  
    - 51-75 % 2  
    - 76-100% 1  

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

  b. Konsultasi - 76-100% pekerja 4  

  - 51 - 75 % pekerja 3  
    - 26 - 50 % pekerja 2  
    - 0 - 25 % pekerja 1  
       
2. Jumlah APD yang diberikan untuk anggota - 76% - 100 % jumlah 4
  dan digunakan pekerja  
- 50%- 75% jumlah 3
  pekerja  
    - < 50 % jumlah pekerja 2  
       
  3. Rekomendasi Rapat - Ada, lengkap 4  
    - Ada tidak lengkap 2  
    - Tidak ada 0  
       
  4. Visualisasi Data - Ada 5  
    - Tidak ada 0  
       
- 76% - 100 % jumlah
  5. Cakupan Dana Sehat pekerja 4  
- 50%-75% jumlah
    pekerja 3  
    - < 50 % jumlah pekerja 2  
       
  7. Hasil Kemitraan Ada, dengan :  
    - Non Kesehatan 4  
- Kesehatan & Non
    Kesehatan 3  
- Kesehatan 2

     
 TOTAL SKOR 100
   

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGUKURAN TIGKAT PERKEMBANGAN POS UKK

a. KELEMBAGAAN

a. SK Kelembagaan Pos UKK adalah SK pengesahan pembentukan Pos

UKK dari pejabat setempat (Kepala Desa/Lurah/Camat setempat)
b. Struktur Organisasi Pos UKK adalah suatu bagan yang berisi susunan
nama pengurus Pos UKK dengan tugasnya masing-masing yang
disahkan oeh Kepala Desa/Lurah/Camat setempat.

b. PENGELOLAAN POS UKK

A. INPUT
1. Ruangan
a. Pos UKK adalah tempat/ruangan yang digunakan untuk kegiatan
kader (administrasi dan pelayanan) dan anggota kelompok UKK
yang berkaitan dengan UKK.
- Tersendiri : bangunan/ruangan khusus
- Jadi satu dengan yang lain : bila ruangan itu merupakan
satu bagian dari bangunan induk/bangunan yang lain
b. Fasilitas sanitasi : cukup jelas

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah kader adalah jumlah kader yang aktif maupun yang tidak
aktif
b. Jumlah kader terlatih yaitu kader yang telah mengikuti pelatihan
kesehatan kerja, P3K dan P3P

3. Peralatan
a. P3K Kit : tidak dipentingkan wadahnya/tempatnya tetapi
kelengkapan isinya yang terdiri dari : perban, plester, betadin,
alcohol gunting perban, kapas.
b. Contoh APD pekerja : sesuai jenis pekerjaan
c. Buku panduan : adalah buku panduan tentang kesehatan dan
keselamatan kerja
d. Timbangan badan : cukup jelas
e. Mebelair : cukup jelas
f. Media penyuluhan / KIE : adalah media atau alat yang digunakan
untuk membantu kelancaran kegiatan penyuluhan

4. Pembiayaan
a. Biaya operasional Pos UKK
- Swadaya : adalah pembiayaan yang didapatkan murni dari
kelompok usaha atau masyarakat setempat
- Anggaran desa/pemerintah : adalah pembiayaan yang
didapatkan dari anggaran desa dan atau bantuan pemerintah
b. Biaya Kesehatan (Dana sehat) : adalah dana yang dikumpulkan
oleh anggota/pengurus Pos UKK yang berfungsi sebagai dana
kesehatan anggotanya

B. PROSES
 1. Hari buka : adalah jadwal buka Pos UKK untuk melaksanakan tugas,
baik administrasi maupun pemeriksaan/perawatan serta penyuluhan.
2. Jenis pelayanan : adalah pelayanan yang dilakukan oleh kader UKK
maupun oleh petugas di Pos UKK, meliputi :
a. Promotif : penyuluhan dan promosi kesehatan lainnya
seperti olah raga, pemberian susu, dll yang dilakukan oleh kader
b. Preventif : penggunaan APD, imunisasi, dll
c. Pengobatan : cukup jelas
3. Kemitraan : adalah jejaring dengan institusi/lembaga kesehatan
maupun non kesehatan baik pemerintah maupun swasta
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan anggota : cukup jelas
b. Pertemuan pengurus dan pengusaha : cukup jelas
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan : adalah inventarisasi semua peralatan seperti
alat kesehatan dan obat-obatan sederhana, APD, Buku Pedoman,
Mebelair dan Media Penyuluhan.
b. Buku Tamu : cukup jelas
c. Kunjungan : kunjungan berobat, kunjungan konsultasi.
d. Kegiatan : kegiatan harian maupun kegiatan lainnya
e. Notulen rapat : cukup jelas
f. Arsip : arsip pencatatan maupun surat-menyurat

C. OUTPUT

1. Jumlah pekerja yang memanfaatkan Pos UKK (jumlah kunjungan) :

a. Pengobatan : persentase pekerja yang mendapat pengobatan
dibagi jumlah pekerja yang ada
b. Konsultasi : persentase pekerja yang mendapat konsultasi dibagi
jumlah pekerja yang ada
2. Jumlah APD yang diberikan untuk anggota dan digunakan :
- dipakai untuk Pos UKK dengan pekerja 50 orang
- bila jumlah pekerja < 50 orang menyesuaikan
3. Rekomendasi Rapat : adalah rekomendasi yang dihasilkan pada setiap
rapat/pertemuan pengurus dengan anggota maupun pertemuan
pengurus dengan pengusaha.
4. Visualisasi data : data hasil kegiatan divisulisasikan dalam bentuk
tabel, grafik dan lainnya
5. Cakupan dana sehat : cukup jelas
6. Hasil kemitraan : cukup jelas