PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Puskesmas Prambontergayang No. 637, Soko, Tuban
TUBAN 62372

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

POSKESDES : ........................................
DESA/KELURAHAN : ........................................
PUSKESMAS : PRAMBONTERGAYANG
TANGGAL PENSTRATAAN : ........................................
No. Variabel Standar Pengukuran Nilai Pencapaian
1 2 3 4 5
I. KELEMBAGAAN      
  a. SK Pendirian Poskesdes - Ada 5  
      - Tidak Ada 0  
           
  b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 5  
      - Tidak Ada 0  
           
II. PENGELOLAAN POSKESDES  
A Input    
  1 Sarana / Prasarana      
    a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus Poskesdes 3  
- Ada, bergabung dengan gedung lain
  (Polindes, Balai Desa, Rumah Posyandu, 1  
dsb)
     
    b. Pembagian Ruangan - Ada 2  
    (Ruang Rapat dan Pelayanan) - Tidak Ada 1  
           
    c. Meubelair - Ada, 3 macam 3  
    - Meja - Ada 2 - 3 macam 2  
    - Kursi - Ada 1 macam 1  
    - Papan data  
    - Lemari Obat / P3K  
           
  d Sarana Penyuluhan - Ada 2  
  (Lembar balik, Leaflet, dsb) - Tidak Ada 0  
       
  e. Obat dan Pembekalan Kesehatan - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
     
  2 Ketenagaan  
    a. Jumlah Kader Poskesdes (Bagas) - > 2 orang 3  
    - 1-2 orang 2  
    - Tidak Ada 0  
           
    b Tenaga Kesehatan - Bidan 2  
    - Nakes lain 1  
    - Tidak Ada 0  
     
  3 Pendanaan Operasional Poskesdes - Swadaya Masyarakat 3  
      - Dana Desa (ADD) 2  
    - Bantuan Pemerintah (APBN/ APBD) 1  
    - Tidak Ada 0  
     
B. PROSES  
  1 Pertemuan Rutin Poskesdes - 10 - 12 kali dalam setahun 4  
    - 6 - 8 kali dalam setahun 3  
    < 6 kali dalam setahun 1  
     
  2 Survey Mawas Diri (SMD) - Ada 4  
      - Tidak Ada 0  
       
  3 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - Ada 4  
      - Tidak Ada 0  
           
  4 Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada 4  
      - Tidak Ada 0  
           
  5 Intervensi Permasalahan kesehatan - Ada 4  
    di desa oleh masyarakat - Tidak Ada 0  
     
  6 Evaluasi hasil kegiatan intervensi - Ada 4  
- Tidak Ada 0
           
  7 Pendampingan Tenaga Kesehatan - Ada 3  
      - Tidak Ada 0  
         
  8 Pelayanan di Poskesdes - Ada, > 3 4  
    a. Promotif - Ada, 2 - 3 2  
    b. Preventig - Ada, 1 1  
    c. Kuratif sesuai dengan kompetensi      
    d. Rehabilitatif  
     
  9 Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan - Ada 4  
    - Tidak Ada 0  
       
  10 Melaksanakan Pemetaaan      
    a. Keluarga Sadar Gizi - Ada, > 4 5  
    b. Ibu Hamil dan Bayi - Ada 3 - 4 3  
    c. Rawan Bencana - Ada 1 - 2 1  
  d. Rumah Sehat - Tidak Ada 0  
    e. Keluarga Sadar Obat  
    f. PHBS tatanan Rumah Tangga      
  g. Wilayah Rawan Faktor Risiko Masalah      
    Kesehatan  
           
C. OUT PUT      
  1 Jumlah masalah kesehatan yang - 75 % 5  
  dipecahkan sesuai dengan hasil MMD - 50 - 75 % 3  
      - < 50 % 1  
           
  2 Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh - 75 % 5  
    Poskesdes - 50 - 75 % 3  
    - < 50 % 1  
     
  3 Visualisasi Data di Poskesdes      
    a. Peta Kadarzi - Ada 3  
      - Tidak Ada 0  
         
    b. Peta Daerah rawan Bencana - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
       
  c. Peta Bumil dan Bayi - Ada 3  
      - Tidak Ada 0  
     
  d. Peta Rumah Sehat - Ada 2  
      - Tidak Ada 0  
       
    e. Peta Keluarga Sadar Obat - Ada 2  
      - Tidak Ada 0  
           
f. Struktur Poskesdes - Ada 2  
    - Tidak Ada 0  
       
    g. Data Rumah Tangga Sehat - Ada 2  
      - Tidak Ada 0  
     
  4 Jumlah Stiker P4K yang terpasang - > 90 % 4  
      - 75 - 90 % 3  
      - 50 - 74 % 2  
    - < 50 % 1  
TOTAL NILAI 100  

*KETERANGAN:
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 – 69
- Purnama : Nilai 70 – 89
- Mandiri : Nilai 90 – 100
Tuban, .................................
Petugas Promkes,

...............................