Dupak Imam 2022

C.
TATA CARA PENILAIAN SKP

1. Nilai capaian SKP dinyatakan dengan angka dan sebutan, sebagai 1. Nilai perilaku kerja PNS dinyatakan dengan angka dan sebutan sebagai
berikut: a. 91 - ke atas berikut: a. 91 - 100
b.76-90 b.76-90
c.6I-75 c.6I-75
d.51-60 d.51-60
e. 50 e. 50 ke bawah : Buruk
2. Penilaian Kegiatan Tugas Jabatan
diukur dengan 4 (empat) aspek yaitu aspek kuantitas, kualitas, waktu,dan biaya 2. Penilaian perilaku kerja meliputi aspek: a. orientasi pelayanan;
menggunakan pedoman sebagai berikut: b. integritas;
Output Kulaitas : 91 - 100 = Hasil kerja sempurna, c. komitmen;
dan pelayanan di atas d. disiplin;
tidak ada kesalahan, tidak ada revisi, e. kerjasama; dan
standar yang ditentukan dan lain-lain. f. kepemimpinan.
76-90 = Hasil kerja mempunyai I (satu) atau 2 (dua) kesalahan kecil,

tidak ada kesalahan besar, revisi, dan pelayanan sesuai
standar yang telah ditentukan dan lain-lain.
6r -75 = Hasil kerja mempunyai 3 (tiga) atau 4 (empat) kesalahan

kecil, dan tidak ada kesalahan besar, revisi, dan pelayanan
cukup memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.
51 - 60 = Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan kecil dan ada

kesalahan besar, revisi, dan pelayanan tidak cukup
memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.
> 50 = Hasil kerja mempunyai lebih dari 5 (lima) kesalahan kecil dan
ada kesalahan besar, kurang memuaskan, revisi, pelayanan
di bawah standar yang ditentukan dan lain-lain.
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 28 Menyisir rambut
1 Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan 29 Mencuci rambut
2 Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung 30 Memasang kap kutu
3 Menyiapkan hapusan mata 31 Menyikat gigi
4 Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan 32 Membersihkan mulut
5 Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan) 33 Memelihara gigi palsu
6 Membersihkan tempat tidur 34 Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi rahang
7 Membuat larutan sabun 35 Memotong kuku
8 Membuat larutan lysol 36 Membantu memberikan makan dan minuman pada pasien
9 Membuat larutan saflon 37 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan sendiri
10 Mencuci tangan dengan cara biasa 38 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat makan sendiri
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 39 Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
12 Mencucui tangan dengan cara steril 40 Memberi gliserin dengan spuit
13 Desinfeksi 41 Memberikan huknah rendah
14 Sterilisasi 42 Memberikan huknah tinggi
15 Memelihara peralatan dari logam 43 Memasang pembalut pada luka
16 Memelihara peralatan dari gelas 44 Mengganti balutan
17 Memelihara peralatan dari karet 45 Mengangkat jahitan luka
18 Menimbang berat badan 46 Memberikan kompres panas
19 Menolong memberikan urinal 47 Memberikan kompres basah
20 Memberikan obat melalui kulit 48 Memberikan kirbet es
21 Meneteskan obat tetes hidung 49 Memasang bantal angin
22 Memberikan obat via selaput lendir saluran pencernaan 50 Perawatan pasien yang akan meninggal
23 Pengambilan urine biasa 51 Memberikan obat melalui mulut
24 Memasang manset 52 Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
53 Pengumbahan dengan cara tetesan
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 2 54 Meneteskan obat pada mata
1 Memberikan obat tetes mata 55 Memberikan salf mata
2 Memberikan obat mata 56 Meneteskan obat tetes telinga
3 Irigasi mata 57 Pemberian obat melalui vagina
4 Pemberian obat tetes telinga 58 Pemberian obat melalui anus
5 Pemberian obat tetes hidung 59 Pemeriksaan kadar gula dalam urine
6 k 60 Benedict Test
7 Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung 61 Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
8 Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih 62 Pengambilan bahan UCT
9 Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan 63 Pengumpulan urine selama 24 jam
10 Menyiapkan cairan lambung 64 Penyediaan faeces untuk kultur
11 Menyiapkan cairan rongga pleura 65 Mengambil darah perifer
12 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan individu 66 Penyuluhan kesehatan pada individu
13 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan keluarga 67 Mengisi sensus harian
14 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan kelompok 68 Mengisi formulir permintaan barang
15 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kes. masyarakat 69 Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
16 Merapihkan tempat tidur 70 Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin
17 Memindahkan pasien berjalan menuju kursi 71 Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
18 Mengatur posisi berbaring pasien (fowler) 72 Mengisi formulir perbaikan alat
19 Mengatur posisi berbaring pasien (sim) 73 Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
20 Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg) 74 Mendampingi pasien konsul
21 Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant) 75 Menyuapi pasien
22 Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural) 76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
23 Mengganti alat tenun kotor tanpa memindahkan pasien 77 Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
24 Mengukur suhu badan 78 Observasi pasien yang sedang di manset
25 Menghitung pernafasan 79 Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain.
26 Mengukur tekanan darah
27 Memandikan pasien di tempat tidur
Tindakan keperawatan dasar kategori 3 Tindakan Keperawatan Komplek 3

1 Pemberian obat melalui pernafasan instalasi zat asam (oksigen) 1 Memasang NGT
2 Memberikan suntikan intracutan 2 Memberikan makan pasien dg labioschisiz
3 Memberikan suntikan subcutan 3 Penyuluhan kesehatan kelompok
4 Memberikan suntikan intramuskuler 4 Mengobservasi perdarahan
5 Mengambil darah vena 5 Mengobservasi dehidrasi
6 Penyuluhan kesehatan kepada keluarga 6 Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh
7 Mengobservasi gangguan sirkulasi
Tindakan keperawatan dasar kategori 4 8 Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar
1 Memberikan suntikan intravena 9 Mengobservasi reaksi tranfusi darah
2 Memberikan infus 10 Mengobservasi dehidrasi adekuat
3 Tranfusi darah 11 Mengobservasi obstruksi jalan nafas
4 Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU,ICCU) 12 Mengobservasi sianosis
5 Melakukan EKG 13 Megobservasi diare
14 Mengobservasi hilangnya kemampuan berbicara
Tindakan Perawatan Komplek Kategori 1 15 Membuat jadwal dinas
1 Pengambilan urine steril
2 Mengukur berat jenis urine Tindakan Keperawatan Komplek 4
3 Pemeriksaan jumlah protein dalam urine 1 Penyuluhan kesehatan masyarakat
4 Pengujian pemekatan (Concentrate Test) 2 Menyusun rencana tahunan
5 Pemeriksaan Creatinin Clearence (CCT)
6 Pengambilan darah arteri Pelatihan Kader
7 Auskultasi abdomen Pertolongan Persalinan
8 Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan Melaksanakan tugas limpah
9 Pemeriksaan fungsi peralatan suction
10 Pemeiksaan kebebasan traksi
11 Pemeriksaan oedema di sekitar luka operasi
12 Pemeriksaan naso gastric tube pasien
13 Pemeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan
14 Deteksi skin test positif
15 Observasi keluhan gatal
16 Mengeluarkan ASI secara manual
17 Persiapan alat anastesi
18 Menyiapkan alat temporary pacemaker
19 Melakukan auskultasi dada
20 Dll pemeriksaan komplek
Tindakan Keperawatan Komplek Kategori 2

1 Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT
2 Menolong pasien bayi dengan epistaksis
3 Menolong bayi dengan perdarahan tali pusat
4 Irigasi telinga
5 Perawatan pasien dengan racheostomi
6 Pemberian obat inhalasi
7 Pemberian obat melalui saluran kemih
8 Menolong memberikan minuman pada pasien khusus
9 Vena sectie
10 Mengumbah lambung
11 Mengumbah kandung kemih
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
14 Tindakan observasi fisiologis dan patologis lainnya.
PERSYARATAN DUPAK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN : TERAMPIL AHLI
- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR Pelaksana Pemula II / a
- fc. SK FUNGSIONAL Pelaksana II / b,c,d
- fc. KARPEG Pelaksana Lanjutan III / a,b
- fc. SERTIFIKAT 2 Penyelia III / c,d
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN : Pertama III / a,b
- TELAAH TIM PENILAI Muda III / c,d
- DUPAK Madya IV / a,b,c
- PAK Utama IV / d,e
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2
▪ LAP. HARIAN
▪ LAP. BULANAN Nilai AK :
▪ LAP. SEMESTERAN
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN Pengatur Muda II a 35
- WARNA JILID BERKAS FISIK Pengatur Muda Tk. I II b 40
√ BIRU TUA ▪ DOKTER Pengatur II c 60
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI Pengatur Tk. I II d 80
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN Penata Muda III a 100 100
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN Penata Muda Tk. I III b 150 150
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS Penata III c 200 200
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER Penata Tk. I III d 300 300
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
Pembina IV a 400
Pembina Tk. I IV b 550
Pembina Utama Muda IV c 700
Pembina Utama Madya IV d 850
Pembina Utama IV e 1050
Kategori Tindakan Keperawatan Dasar Dan Kompleks
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I
1. Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan

2. Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3. Menyiapkan hapusan mata
4. Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
5. Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan)
6. Membersihkan tempat tidur
7. Membuat larutan sabun
8. membuat larutan lysol
9. Membuat larutan saflon
10. Mencuci tangan dengan cara biasa
11. Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
12. Mencucui tangan dengan cara steril
13. Desinfeksi
14. Sterilisasi
15. Memelihara peralatan dari logam
16. Memelihara peralatan dari gelas
17. Memelihara peralatan dari karet
18. Menimbang berat badan
19. Menolong memberikan urinal
20. Memberikan obat melalui kulit
21. Meneteskan obat tetes hidung
22. Memberikan obat via selaput lendir saluran pencernaan
23. Pengambilan urine biasa
24. Memasang manset.
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 2
1. Memberikan obat tetes mata

2. Memberikan obat mata
3. Irigasi mata
4. Pemberian obat tetes telinga
5. Pemberian obat tetes hidung
6. Pemberian obat supositoria melalui anus
7. Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung
8. Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih
9. Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan
10. Menyiapkan cairan lambung
11. Menyiapkan cairan rongga pleura
12. Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan individu
13. Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan keluarga
14. Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan kelompok
15. Menyiapkan alat peraga penyuluhan kes. masyarakat
16. Merapihkan tempat tidur
17. Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
18. Mengatur posisi berbaring pasien (fowler)
19. Mengatur posisi berbaring pasien (sim)
20. Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg)
21. Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant)
22. Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural)
23. Mengganti alat tenun kotor tanpa memindahkan pasien
24. Mengukur suhu badan
25. Menghitung pernafasan
26. Mengukur tekanan darah
27. Memandikan pasien di tempat tidur
28. Menyisir rambut
29. Mencuci rambut
30. Memasang kap kutu
31. Menyikat gigi
32. Membersihkan mulut
33. Memelihara gigi palsu
34. Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi rahang
35. Memotong kuku
36. Membantu memberikan makan dan minuman pada pasien
37. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan sendiri
38. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat makan sendiri
39. Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
40. Memberi gliserin dengan spuit
41. Memberikan huknah rendah
42. Memberikan huknah tinggi
43. Memasang pembalut pada luka
44. Mengganti balutan
45. Mengangkat jahitan luka
46. Memberikan kompres panas
47. Memberikan kompres basah
48. Memberikan kirbet es
49. Memasang bantal angin
50. Perawatan pasien yang akan meninggal
51. Memberikan obat melalui mulut
52. Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
53. Pengumbahan dengan cara tetesan
54. Meneteskan obat pada mata
55. Memberikan salf mata
56. Meneteskan obat tetes telinga
57. Pemberian obat melalui vagina
58. Pemberian obat melalui anus
59. Pemeriksaan kadar gula dalam urine
60. Benedict Test
61. Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
62. Pengambilan bahan UCT
63. Pengumpulan urine selama 24 jam
64. Penyediaan faeces untuk kultur
65. Mengambil darah perifer
66. Penyuluhan kesehatan pada individu
67. Mengisi sensus harian
68. Mengisi formulir permintaan barang
69. Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
70. Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin
71. Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
72. Mengisi formulir perbaikan alat
73. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
74. Mendampingi pasien konsul
75. Menyuapi pasien
76. Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
77. Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
78. Observasi pasien yang sedang di manset
79. Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain.
Tindakan keperawatan dasar kategori 3

adalah tindakan keperawatan dasar yang memiliki kesulitan sedang, tanpa mengandung resiko dan perlu pengalaman kerja. Beberapa yang termasuk dalam Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 3 adalah sebagai beriku
1. Pemberian obat melalui pernafasan instalasi zat asam (oksigen)
2. Memberikan suntikan intracutan
3. Memberikan suntikan subcutan
4. Memberikan suntikan intramuskuler
5. Mengambil darah vena
6. Penyuluhan kesehatan kepada keluarga

adalah tindakan keperawatan dasar yang memiliki kesulitan sedang, perlu pengalaman, dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis, perlu tambahan pengetahuan. Beberapa yang termasuk dalam Tindakan Keperawata
1. Memberikan suntikan intravena
2. Memberikan infus
3. Tranfusi darah
4. Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU,ICCU)
5. Melakukan EKG
TINDAKAN PERAWATAN KOMPLEKS
Tindakan Perawatan Komplek Kategori 1
Masih seputar kategori tindakan keperawatan yang disusun oleh Tim Penyusun Revisi Jabatan Fungsional Tenaga Keperawatan Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medis Kemenkes 1997, sekedar sebagai reverensi.
Masuk dalam tindakan keperawatan komplek kategori 1 adalah sbb:
1. Pengambilan urine steril

2. Mengukur berat jenis urine
3. Pemeriksaan jumlah protein dalam urine
4. Pengujian pemekatan (Concentrate Test)
5. Pemeriksaan Creatinin Clearence (CCT)
6. Pengambilan darah arteri
7. Auskultasi abdomen
8. Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan
9. Pemeriksaan fungsi peralatan suction
10. Pemeiksaan kebebasan traksi
11. Pemeriksaan oedema di sekitar luka operasi
12. Pemeriksaan naso gastric tube pasien
13. Pemeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan
14. Deteksi skin test positif
15. Observasi keluhan gatal
16. Mengeluarkan ASI secara manual
17. Persiapan alat anastesi
18. Menyiapkan alat temporary pacemaker
19. Melakukan auskultasi dada
20. Dll pemeriksaan komplek

Masih seputar kategori tindakan keperawatan yang disusun oleh Tim Penyusun Revisi Jabatan Fungsional Tenaga Keperawatan Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medis Kemenkes 1997, sekedar sebagai reverensi.
Masuk dalam tindakan keperawatan komplek kategori 2 adalah sbb:
1. Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT

2. Menolong pasien bayi dengan epistaksis
3. Menolong bayi dengan perdarahan tali pusat
4. Irigasi telinga
5. Perawatan pasien dengan racheostomi
6. Pemberian obat inhalasi
7. Pemberian obat melalui saluran kemih
8. Menolong memberikan minuman pada pasien khusus
9. Vena sectie
1. Mengumbah lambung
11. Mengumbah kandung kemih
12. Irigasi mata
13. Jahit luka
14. Tindakan observasi fisiologis dan patologis lainnya.
Tindakan Keperawatan Komplek 3 dan 4

Walaupun menurut saya kurang sempurna, tapi ini adalah hasil kerja keras para pendahulu perawat Indonesia yang sampai hari ini belum dilakukan revisi. Mudah-mudahan direktorat keperawatan Kemkes segera melaku
Komplek kategori 3
1. Memasang NGT
2. Memberikan makan pasien dg labioschisiz
3. Penyuluhan kesehatan kelompok
4. Mengobservasi perdarahan
5. Mengobservasi dehidrasi
6. Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh
7. Mengobservasi gangguan sirkulasi
8. Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar
9. Mengobservasi reaksi tranfusi darah
10. Mengobservasi dehidrasi adekuat
11. Mengobservasi obstruksi jalan nafas
12. Mengobservasi sianosis
13. Megobservasi diare
14. Mengobservasi hilangnya kemampuan berbicara
15. Membuat jadwal dinas
Komplek kategori 4
1. Penyuluhan kesehatan masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
Beberapa yang termasuk dalam Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 3 adalah sebagai berikut :
dan psikis, perlu tambahan pengetahuan. Beberapa yang termasuk dalam Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 4 adalah sebagai berikut :
an Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medis Kemenkes 1997, sekedar sebagai reverensi.
an Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medis Kemenkes 1997, sekedar sebagai reverensi.
hari ini belum dilakukan revisi. Mudah-mudahan direktorat keperawatan Kemkes segera melakukan revisi dengan megacu kepada Standar Bahasa Keperawatan (SNL)
BUKU CATATAN HARIAN
Nama : Andriana Bulan
Unit Kerja : Tahun
NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN PARAF
23 -8-2014 07-30-11.00menangani px = 10
suntik = 5
tensi = 10
suhu= 10
11.3 mencatat lap. Ispa
: Agustus
: 2014
KET
reg. BP
progremer
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
Nama : Susiani, Amd.Kep
Unit kerja : UPTD Puskesmas Arjasa
1 2 3 4 5
1 Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan
2 Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3 Menyiapkan hapusan mata
4 Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
5 Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan)
6 Membersihkan tempat tidur
7 Membuat larutan sabun
8 Membuat larutan lysol
9 Membuat larutan saflon
10 Mencuci tangan dengan cara biasa
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
12 Mencucui tangan dengan cara steril
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
15 Memelihara peralatan dari logam
16 Memelihara peralatan dari gelas
17 Memelihara peralatan dari karet
18 Menimbang berat badan
19 Menolong memberikan urinal
20 Memberikan obat melalui kulit
21 Meneteskan obat tetes hidung
22 Memberikan obat via selaput lendir saluran pencernaan
23 Pengambilan urine biasa
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
1 Memberikan obat tetes mata
2 Memberikan obat mata
3 Irigasi mata
4 Pemberian obat tetes telinga
5 Pemberian obat tetes hidung
6 Pemberian obat supositoria melalui anus
7 Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung
8 Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih
9 Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan
10 Menyiapkan cairan lambung
11 Menyiapkan cairan rongga pleura
12 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan individu
13 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan keluarga
14 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan kelompok
15 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kes. masyarakat
16 Merapihkan tempat tidur
17 Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
18 Mengatur posisi berbaring pasien (fowler)
19 Mengatur posisi berbaring pasien (sim)
20 Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg)
21 Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant)
22 Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural)
23 Mengganti alat tenun kotor tanpa memindahkan pasien
24 Mengukur suhu badan 1
25 Menghitung pernafasan 1
26 Mengukur tekanan darah 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
30 Memasang kap kutu
31 Menyikat gigi
32 Membersihkan mulut
33 Memelihara gigi palsu
34 Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi rahang
35 Memotong kuku
36 Membantu memberikan makan dan minuman pada pasien
37 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan sendiri
38 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat makan sendiri
39 Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
40 Memberi gliserin dengan spuit
41 Memberikan huknah rendah
42 Memberikan huknah tinggi
43 Memasang pembalut pada luka
44 Mengganti balutan
45 Mengangkat jahitan luka
46 Memberikan kompres panas
47 Memberikan kompres basah
48 Memberikan kirbet es
49 Memasang bantal angin
50 Perawatan pasien yang akan meninggal
51 Memberikan obat melalui mulut
52 Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
54 Meneteskan obat pada mata
55 Memberikan salf mata
56 Meneteskan obat tetes telinga
57 Pemberian obat melalui vagina
58 Pemberian obat melalui anus
59 Pemeriksaan kadar gula dalam urine
60 Benedict Test
61 Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
62 Pengambilan bahan UCT
63 Pengumpulan urine selama 24 jam
64 Penyediaan faeces untuk kultur
65 Mengambil darah perifer
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1
67 Mengisi sensus harian
68 Mengisi formulir permintaan barang
69 Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
70 Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin
71 Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
72 Mengisi formulir perbaikan alat
73 Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
74 Mendampingi pasien konsul
75 Menyuapi pasien
76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
77 Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
78 Observasi pasien yang sedang di manset
79 Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain.
Jumlah - 3 - - 3
1 Pemberian obat melalui pernafasan instalasi zat asam (oksigen)
2 Memberikan suntikan intracutan
3 Memberikan suntikan subcutan
4 Memberikan suntikan intramuskuler 1 1
5 Mengambil darah vena
6 Penyuluhan kesehatan kepada keluarga
Jumlah - 1 - - 1
1 Memberikan suntikan intravena
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU,ICCU)
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
2 Mengukur berat jenis urine
3 Pemeriksaan jumlah protein dalam urine
4 Pengujian pemekatan (Concentrate Test)
6 Pengambilan darah arteri
7 Auskultasi abdomen
8 Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
Tindakan Keperawatan Komplek 3
1 Memasang NGT
2 Memberikan makan pasien dg labioschisiz
3 Penyuluhan kesehatan kelompok
4 Mengobservasi perdarahan
5 Mengobservasi dehidrasi
6 Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh
8 Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar
9 Mengobservasi reaksi tranfusi darah
10 Mengobservasi dehidrasi adekuat
11 Mengobservasi obstruksi jalan nafas
12 Mengobservasi sianosis
13 Megobservasi diare
15 Membuat jadwal dinas
Jumlah - - - - -
1 Penyuluhan kesehatan masyarakat
2 Menyusun rencana tahunan
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader
Pertolongan Persalinan
Melaksanakan tugas limpah
Paraf Atasan Langsung

BUKU CATATAN HARIAN
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Bulan : Januari
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 1 - 1 1 - - 1 - 1 1 1 - - 1 1 - 1 - - 1 - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 16
1 9
1 1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
3 3 75
- #REF!
-
-
- di isi
1 16
- di isi
-
1 - 16
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - -
3 Irigasi mata
24 Mengukur suhu badan 1 1
25 Menghitung pernafasan
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1 1 1
75 Menyuapi pasien
Jumlah 3 3 2 2
4 Memberikan suntikan intramuskuler 1
Jumlah 1 - - -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - -
Jumlah - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - -
Jumlah - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan :Pebuari
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 - - 1 1 1 1 - - - 1 1 1 - - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
6
23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 di isi
-
-
-
66
- #REF!
-
-
- di isi
10
- di isi
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- kelompok
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
25 Menghitung pernafasan 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
75 Menyuapi pasien
Jumlah - 3 2 3 3
Jumlah - - - 1 -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Maret
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 - 3 2 3 3 3 1 - 2 3 3 2 3 - - 2 2 2 2 3 3 -
1 1 1 1 1 1 1
1 1 - - - - - - - - 1 - - 1 - - - - - 1 - 1 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
- - 1
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
1 7
1 1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 18
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
2 2 63
- #REF!
-
-
- di isi
1 9
- di isi
-
- 1 9
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
24 Mengukur suhu badan
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1 1
75 Menyuapi pasien
Jumlah 2 2 - 2 -
Jumlah - - - 1 -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
19 Melakukan auskultasi dada 1 1 1
Jumlah 1 1 - 1 -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : April
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 1 3 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1
1 - - - - - - 1 - 1 - - - - - - 1 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 - - - - 1 1 1 1 - - - - 1 1 1 1 - 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1 22
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 8 di isi
-
-
-
2 - 50
- #REF!
-
-
- di isi
1 6
- di isi
-
1 - 6
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 18
-
1 - 18
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
44 Mengganti balutan 1
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu
75 Menyuapi pasien
Jumlah - 2 - 2 2
4 Memberikan suntikan intramuskuler 1 1 1
Jumlah - 1 - 1 1
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Mei
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 - - - - - - - - 2 1 2 1 2 1 - 2 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
-
1 19
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
1 28
- #REF!
-
-
- di isi
10
- di isi
-
- 10
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- kelompok
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
75 Menyuapi pasien
76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk 1
Jumlah 3 - 2 2 2
Jumlah - - 1 1 1
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Juni
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 3 3 - 2 2 2 2 2 2 - 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 - 1 1 1 1 1 - - 1 1 - - - - - 1 1 - - - 1 - 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1
- - - 1 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 di isi
-
-
-
2 - 53
- #REF!
-
-
- di isi
1 16
- di isi
-
1 - 16
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - 3
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN HARIAN
Nama : Bulan : janu
Unit kerja : Tahun : ###
TANGGAL SATUA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I HASIL
1 Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan -
2 Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung -
3 Menyiapkan hapusan mata -
4 Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan -
5 Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan) -
6 Membersihkan tempat tidur -
7 Membuat larutan sabun -
8 Membuat larutan lysol -
9 Membuat larutan saflon -
10 Mencuci tangan dengan cara biasa 2 2 4
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi -
12 Mencucui tangan dengan cara steril -
13 Desinfeksi -
14 Sterilisasi -
15 Memelihara peralatan dari logam -
16 Memelihara peralatan dari gelas -
17 Memelihara peralatan dari karet -
18 Menimbang berat badan -
19 Menolong memberikan urinal -
20 Memberikan obat melalui kulit -
21 Meneteskan obat tetes hidung -
22 Memberikan obat via selaput lendir saluran pencernaan -
23 Pengambilan urine biasa -
24 Memasang manset -
Jumlah 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
1 Memberikan obat tetes mata -
2 Memberikan obat mata -
3 Irigasi mata -
4 Pemberian obat tetes telinga -
5 Pemberian obat tetes hidung -
6 Pemberian obat supositoria melalui anus -
7 Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung -
8 Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih -
9 Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan -
10 Menyiapkan cairan lambung -
11 Menyiapkan cairan rongga pleura -
12 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan individu -
13 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan keluarga -
14 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan kelompok -
15 Menyiapkan alat peraga penyuluhan kes. masyarakat -
16 Merapihkan tempat tidur -
17 Memindahkan pasien berjalan menuju kursi -
18 Mengatur posisi berbaring pasien (fowler) -
19 Mengatur posisi berbaring pasien (sim) -
20 Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg) -
21 Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant) -
22 Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural) -
TANGGAL SATUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 Mengganti alat tenun kotor tanpa memindahkan pasien HASIL
-
25 Menghitung pernafasan 5 5
26 Mengukur tekanan darah 5 5
27 Memandikan pasien di tempat tidur -
28 Menyisir rambut -
29 Mencuci rambut -
30 Memasang kap kutu -
31 Menyikat gigi -
32 Membersihkan mulut -
33 Memelihara gigi palsu -
34 Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi rahang -
35 Memotong kuku -
36 Membantu memberikan makan dan minuman pada pasien -
37 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan sendiri -
38 Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat makan sendiri -
39 Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum -
40 Memberi gliserin dengan spuit -
41 Memberikan huknah rendah -
42 Memberikan huknah tinggi -
43 Memasang pembalut pada luka -
44 Mengganti balutan -
45 Mengangkat jahitan luka -
46 Memberikan kompres panas -
47 Memberikan kompres basah -
48 Memberikan kirbet es -
49 Memasang bantal angin -
50 Perawatan pasien yang akan meninggal -
51 Memberikan obat melalui mulut -
52 Pengumbahan dengan mempergunakan spuit -
53 Pengumbahan dengan cara tetesan -
54 Meneteskan obat pada mata -
55 Memberikan salf mata -
56 Meneteskan obat tetes telinga -
57 Pemberian obat melalui vagina -
58 Pemberian obat melalui anus -
59 Pemeriksaan kadar gula dalam urine -
60 Benedict Test -
61 Pemeriksaan dengan menggunakan pita test -
62 Pengambilan bahan UCT -
63 Pengumpulan urine selama 24 jam -
64 Penyediaan faeces untuk kultur -
65 Mengambil darah perifer -
66 Penyuluhan kesehatan pada individu -
67 Mengisi sensus harian -
68 Mengisi formulir permintaan barang -
69 Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru -
70 Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin -
71 Mengisi formulir permintaan instrumen insidental -
72 Mengisi formulir perbaikan alat -
73 Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium -
74 Mendampingi pasien konsul -
TANGGAL SATUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
75 Menyuapi pasien HASIL
-
76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk -
77 Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien -
78 Observasi pasien yang sedang di manset -
79 Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain. -
Jumlah 15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
Tindakan keperawatan dasar kategori 3 -
1 Pemberian obat melalui pernafasan instalasi zat asam (oksigen) -
2 Memberikan suntikan intracutan -
3 Memberikan suntikan subcutan -
5 Mengambil darah vena -
6 Penyuluhan kesehatan kepada keluarga -
Jumlah 5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5
1 Memberikan suntikan intravena -
2 Memberikan infus -
3 Tranfusi darah -
4 Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU,ICCU) -
5 Melakukan EKG -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pengambilan urine steril -
2 Mengukur berat jenis urine -
3 Pemeriksaan jumlah protein dalam urine -
4 Pengujian pemekatan (Concentrate Test) -
5 Pemeriksaan Creatinin Clearence (CCT) -
6 Pengambilan darah arteri -
7 Auskultasi abdomen -
8 Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan -
9 Pemeriksaan fungsi peralatan suction -
10 Pemeiksaan kebebasan traksi -
11 Pemeriksaan oedema di sekitar luka operasi -
12 Pemeriksaan naso gastric tube pasien -
13 Pemeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan -
14 Deteksi skin test positif -
15 Observasi keluhan gatal -
16 Mengeluarkan ASI secara manual -
17 Persiapan alat anastesi -
18 Menyiapkan alat temporary pacemaker -
19 Melakukan auskultasi dada -
20 Dll pemeriksaan komplek -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT -
2 Menolong pasien bayi dengan epistaksis -
3 Menolong bayi dengan perdarahan tali pusat -
4 Irigasi telinga -
5 Perawatan pasien dengan racheostomi -
6 Pemberian obat inhalasi -
7 Pemberian obat melalui saluran kemih -
TANGGAL SATUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Menolong memberikan minuman pada pasien khusus HASIL
-
9 Vena sectie -
10 Mengumbah lambung -
11 Mengumbah kandung kemih -
12 Irigasi mata -
13 Jahit luka -
14 Tindakan observasi fisiologis dan patologis lainnya. -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Memasang NGT -
2 Memberikan makan pasien dg labioschisiz -
3 Penyuluhan kesehatan kelompok -
4 Mengobservasi perdarahan -
5 Mengobservasi dehidrasi -
6 Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh -
7 Mengobservasi gangguan sirkulasi -
8 Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar -
9 Mengobservasi reaksi tranfusi darah -
10 Mengobservasi dehidrasi adekuat -
11 Mengobservasi obstruksi jalan nafas -
12 Mengobservasi sianosis -
13 Megobservasi diare -
14 Mengobservasi hilangnya kemampuan berbicara -
15 Membuat jadwal dinas -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penyuluhan kesehatan masyarakat - kelompok
2 Menyusun rencana tahunan -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Kader -
Pertolongan Persalinan -
Melaksanakan tugas limpah -
-
-
-
-
-

di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
#REF!
di isi
di isi
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
MASA PENILAIAN : 3 JANUARI 2022 s/d 30 JUNI 2022
NAMA :IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP :199011272019031001
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
JABATAN :PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA :UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian Bulan : Januari
Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP : 199011272019031001
Pangkat / golongan ruang : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Unit kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok / Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Keluarga Pelaksana -
c. Kelompok P.Lanjutan
d. Masyarakat Penyelia
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar Penyelia
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Keluarga P.Lanjutan -
c. Kelompok Penyelia -
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I P.Pemula -
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
2) Kategori II P.Pemula -
Pelaksana 1 1 1 3
P.Lanjutan -
Penyelia
3) Kategori III Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
4) Kategori IV Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I Pelaksana 1 1 2
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Kategori II P.Lanjutan -
Penyelia
3) Kategori III Penyelia -
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 1 1 2
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 1 1 2
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan kader Penyelia
c. Melaksanakan pelatihan keder Pelaksana -
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana -
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi P.Pemula -
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus P.Lanjutan -
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil Pelaksana -
b. Operasi sedang P.Lanjutan -
c. Operasi besar Penyelia -
d.Operasi khusus Penyelia -
10. Meaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada
a. Operasi kecil P.Pemula -
b. Operasi sedang Pelaksana -
c. Operasi besar P.Lanjutan -
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2). Keluarga P.Lanjutan -
3). Kelompok Penyelia -
4). Masyarakat Penyelia
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana,
pada :
1). Individu P.Lanjutan -
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas Penyelia -
b. Pengawas Keliling P.Lanjutan -
c. Kepala Ruangan P.Lanjutan -
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana -
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas P.Lanjutan -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Pelaksana -
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas P.Lanjutan -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam Pelaksana -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore P.Pemula -
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
b. Tugas jaga malam P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
c. Tugas on call P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat
di daerah sulit transportasi -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien -
Situbondo, 31 Januari 2022

Pejabat Pengusul, Pengusul
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
10
di isi
di isi
20
di isi
30
40
20
25
35
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Pebruari

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 1 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17 18 19 1 21 22 23 24 25 26 27 28
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
c. Kelompok P.Lanjutan -
- Pengkajian dasar Penyelia -
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 3
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
1) Kategori I Pelaksana 1 1 1 3
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 1 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17 18 19 1 21 22 23 24 25 26 27 28
Penyelia -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 1 1 1 3
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan kader Penyelia -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4). Masyarakat Penyelia -
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 1 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17 18 19 1 21 22 23 24 25 26 27 28
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 26 Februari 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Maret

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 7
d. Masyarakat Penyelia -
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia
Pelaksana 1 1 2
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
6. Melakukan penyuluhan -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 31 Maret 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : April

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 11 12 13 14 3 16 3 18 19 20 21 22 23 3 25 26 27 28 29 30 HASIL
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 2
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 11 12 13 14 3 16 3 18 19 20 21 22 23 3 25 26 27 28 29 30 HASIL
Penyelia -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 11 12 13 14 3 16 3 18 19 20 21 22 23 3 25 26 27 28 29 30 HASIL
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 30 April 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Mei

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 6
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
1) Kategori I Pelaksana 1 1
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 1 1
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 1 1
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 31 Mei 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Juni

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 1 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 1 20 21 22 23 24 25 1 27 28 29 30
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Keluarga P.Lanjutan
Pelaksana
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 2
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 1 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 1 20 21 22 23 24 25 1 27 28 29 30
Penyelia -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 1 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 1 20 21 22 23 24 25 1 27 28 29 30
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 30 Juni 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu

NIP : 199011272019031001
BULAN JUMLAH
ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH ANGKA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun KRIDIT KRIDIT
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III - - 60 -
2. Diploma II - 40 -
3. SLTA / Diploma I - 25 -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15 -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - 9 -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 -
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 10 9 7 9 6 7 48.0 0.002 0.096
b. Keluarga Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
c. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
d. Masyarakat Penyelia - - - - - - - 0.03 -
- Pengkajian dasar Penyelia - - - - - - - 0.01 -
a. Individu Pelaksana 10 9 7 9 6 7 48.0 0.001 0.048
b. Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.005 -
c. Kelompok Penyelia - - - - - - - 0.015 -
1) Kategori I P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
Penyelia - - - - - - - 0.003 -
2) Kategori II P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
Pelaksana 3 3 2 2 1 2 13.0 0.001 0.013
P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
Penyelia - - - - - - - 0.007 -
3) Kategori III Pelaksana - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.005 -
Penyelia - - - - - - - 0.01 -
4) Kategori IV Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.007 -
Penyelia - - 0.013 -
1) Kategori I Pelaksana 2 3 2 2 1 2 12.0 0.001 0.012
P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
Penyelia - - - - - - - 0.005 -
2) Kategori II P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
Penyelia - - - - - - - 0.008 -
3) Kategori III Penyelia - - - - - - - 0.012 -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 2 3 2 2 1 2 12.0 0.01 0.120
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia - - - - - - - 0.04 -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 2 2 2 2 1 2 11.0 0.01 0.110
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan kader Penyelia - - - - - - - 0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan keder Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
a. Normal tanpa episiotomi P.Pemula - - - - - - - 0.003 -
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
a. Operasi kecil Pelaksana - - - - - - - 0.002 -
b. Operasi sedang P.Lanjutan - - - - - - - 0.015 -
BULAN JUMLAH
ANGKA
c. Operasi besar Penyelia - - - - - - - 0.06 -
d.Operasi khusus Penyelia - - - - - - - 0.1 -
a. Operasi kecil P.Pemula - - - - - - - 0.002 -
b. Operasi sedang Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
c. Operasi besar P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
1). Individu Pelaksana 10 9 7 9 6 7 48.0 0.001 0.048
2). Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
3). Kelompok Penyelia - - - - - - - 0.01 -
4). Masyarakat Penyelia - - - - - - - 0.02 -
pada :
1). Individu P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.75 -
b. Pengawas Keliling P.Lanjutan - - - - - - - 0.4 -
c. Kepala Ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.75 -
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana - - - - - - - 0.1 -
a. Penanggung jawab Puskesmas P.Lanjutan - - - - - - - 0.75 -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Pelaksana - - - - - - - 0.5 -
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas P.Lanjutan - - - - - - - 0.25 -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.1 -
a. Tugas jaga sore P.Pemula - - - - - - - 0.009 -
Pelaksana - - - - - - - 0.012 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
Penyelia - - - - - - - 0.06 -
b. Tugas jaga malam P.Pemula - - - - - - - 0.015 -
Pelaksana - - - - - - - 0.02 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.05 -
Penyelia - - - - - - - 0.01 -
c. Tugas on call P.Pemula - - - - - - - 0.006 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia - - - - - - - 0.04 -
Pelaksana - - - - - - - 0.012 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
Penyelia - - - - - - - 0.06 -
Pelaksana - - - - - - - 0.02 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.05 -
Penyelia - - - - - - - 0.1 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia - - - - - - - 0.04 -
1. Tugas di daerah terpencil Tahun - - - - - - - 2 -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Tahun - - - - - - - 1 -
di daerah sulit transportasi - - - - - - - 0.25 -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien - - - - - - - 0.1 -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulanangan bencana alam /
wabah dilapangan - 0.5 -
2. Membantu dalamkegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll) 0.25 -
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 1.0 0.25 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan - 0.025 -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu :
a. Sebagai ketua - 0.5 -
b. Sebagai anggota - 0.25 -
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 12.5 -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia - 6 -
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 8 -
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
BULAN JUMLAH
ANGKA
sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing - masing
a. Dalam bentuk buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah - 3.5 -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan - 2.5 -
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - 5 -
C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan - bahan lain di
bidang keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan :
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI - 3.5 -
2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan - 3 -
b. Dalam bentuk makalah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5 -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - 2 -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - 2 -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - 0.5 -
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif setiap tahun - 3 -
b. Anggota aktif setiap tahun - 2 -
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai :
b. Anggota aktif setiap tahun - 0.75 -
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif setiap tahun - 0.5 -
b. Anggota aktif setiap tahun 1 1.0 0.35 0.350
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua - 1 -
b. Wakil Ketua - 0.5 -
c. Sekretaris - 0.75 -
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran - 0.04 -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemasaran - 3 -
b. Moderator/narasumber/pembahas - 2 -
c. Peserta - 1 -
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun - 3 -
b. Dua puluh (20) tahun - 2 -
c. Sepuluh (10) tahun - 1 -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / -
kesehatan sebagai :
a. Ketua - 3 -
b. Wakil Ketua - 2 -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - 0.014 -
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - 0.014 -
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan dikelas/lahan
praktek
1. Menilai / menguji dikelas / lahan praktek kepada :
2. Menilai /mengiji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV - 5 -
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4 -
c. Diploma II - 3 -
BULAN JUMLAH
ANGKA
NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
semester
keg.
semester
keg.
semester
semester
semester
semester
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 94 / KEP / M.PAN / 11 / 2001
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2001

NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2 NIP : 199011272019031001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Situbondo , 27 November 1990
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III.Keperawatan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
8 Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
9 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 0 Bulan
Baru : 5 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 - 60.000
2. Diploma II - -
3. SLTA / Diploma I - -
JUMLAH 60.000 - 60.000
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 1.500 1.500
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 1.500 1.500
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 0.346 0.096 0.442
b. Keluarga Pelaksana - -
c. Kelompok P.Lanjutan - -
d. Masyarakat Penyelia - -
- Pengkajian dasar Penyelia - -
a. Individu Pelaksana 0.173 0.048 0.221
b. Keluarga P.Lanjutan - -
c. Kelompok Penyelia - -
b. Keluarga P.Lanjutan - -
c. Kelompok Penyelia - -
1) Kategori I P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
2) Kategori II P.Pemula - -
Pelaksana 0.046 0.013 0.059
P.Lanjutan - -
Penyelia -
3) Kategori III Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
4) Kategori IV Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia
1) Kategori I Pelaksana 0.045 0.012 0.057
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
2) Kategori II P.Lanjutan - -
Penyelia - -
3) Kategori III Penyelia - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 0.208 0.120 0.328
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula - -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 0.450 0.110 0.560
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan kader Penyelia - -
c. Melaksanakan pelatihan keder Pelaksana - -
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana - -
a. Normal tanpa episiotomi P.Pemula - -
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana - -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus P.Lanjutan - -
a. Operasi kecil Pelaksana - -
b. Operasi sedang P.Lanjutan - -
c. Operasi besar Penyelia - -
d.Operasi khusus Penyelia - -
a. Operasi kecil P.Pemula - -
b. Operasi sedang Pelaksana - -
c. Operasi besar P.Lanjutan - -
d.Operasi khusus Penyelia - -
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana
1). Individu Pelaksana 0.173 0.048 0.221
2). Keluarga P.Lanjutan - -
3). Kelompok Penyelia - -
4). Masyarakat Penyelia - -
pada :
1). Individu P.Lanjutan - -
2). Kelompok Penyelia - -
a. Pengawas Penyelia - -
b. Pengawas Keliling P.Lanjutan - -
c. Kepala Ruangan P.Lanjutan - -
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana - -
a. Penanggung jawab Puskesmas P.Lanjutan - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Pelaksana - -
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas P.Lanjutan - -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam Pelaksana - -
a. Tugas jaga sore P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
b. Tugas jaga malam P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
c. Tugas on call P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
a. Tugas jaga sore P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
b. Tugas jaga malam P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
c. Tugas on call P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
1. Tugas di daerah terpencil - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi - -
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien - -
JUMLAH 1.614 0.495 2.109
wabah dilapangan - -
YPAC, Olah Raga, dll) - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.250 0.250 2.500
2. Supervisi bidang kesehatan - -
a. Sebagai ketua - -
b. Sebagai anggota - -
JUMLAH 2.250 0.250 2.500
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
Pengetahuan Indonesia - -
masing
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk majalah - -
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - -
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI - -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - -
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - -
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
JUMLAH - - -
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - -
a. Pengurus aktif setiap tahun - -
b. Anggota aktif setiap tahun - -
b. Anggota aktif setiap tahun 1.000 1.000 2.000
a. Ketua - -
b. Wakil Ketua - -
c. Sekretaris - -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jjp - -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan - -
a. Pemasaran - -
b. Moderator/narasumber/pembahas - -
c. Peserta - -
a. Tiga puluh (30) tahun - -
b. Dua puluh (20) tahun - -
c. Sepuluh (10) tahun - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / - -
kesehatan sebagai :
a. Ketua - -
b. Wakil Ketua - -
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - -
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - -
praktek
1. Menilai / menguji dikelas / lahan praktek kepada : - -
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - -
c. Diploma II - -
JUMLAH 1.000 1.000 2.000
JUMLAH TOTAL 66.364 5.111 68.109

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..

NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
_______________________________
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
_______________________________
Nip.
-
-
-
66.36
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2. NIP : 199011272019031001
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
4. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
5. Nomor Seri KARPEG :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III.Keperawatan
7. Masa Kerja Gol. : 05 Thn 00 Bln ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari sd 30 Juni 2022
2. Angka Kredit : 70.359
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Diklat dan mendapat STTPL 1.500 0.000 1.500
b. Pelayanan Kesehatan 1.614 0.495 2.109
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
d. Pengabdian Masyarakat 2.250 2.500 4.750
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 1.000 1.000 2.000
JUMLAH 66.364 3.995 70.359
100
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 74.97 %
Unsur Penunjang : 25.03 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : dr.ARIEF RISKI ANDHIKA Dokter Umum

NIP : 198410112015031004
2 Nama
NIP

Mengetahui,
WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG

NIP. 198607042010011013
Nama
Nomor Induk Pegawai
Jenis Kelamin
Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja
12.390488
25.031289
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG

NIP : 198607042010011013
Pangkat/golongan ruang : PENATA MUDA TK.I / III.B
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS
Menyatakan bahwa

NIP : 199011272019031001
Pangkat/golongan ruang : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Perawat sebagai berikut:
SATUAN JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL JUMLAH A.K
HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah 2 Januari 2021 -
………………….. 6/30/2021 Ijazah - - Ijazah
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 2 Januari 2021 -
30 Juni 2021
Sertifikat - - Sertifikat
JUMLAH - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa :

NIP : 199011272019031001
Telah melakukan kegiatan pelayanan dokter gigi sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JML A.K KETERANGAN/ BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / Masyarakat

2 Januari s/d 30 Juni Lapo./Rumusan/Keg. 240.00 0.50 Register
2021
2 Mengelola pelayanan keperawatan Semester / Kegiatan 0.00 0.00 Register

3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga Kali Kegiatan 0.00 0.00 Register
4 Melaksanakan tugas khusus Tahun Kegiatan 0.00 0.00 Register
JUMLAH 240.00 0.495

Mengetahui,

NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.B
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
Menyatakan bahwa :

NIP : 199011272019031001
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:
SATUAN JUMLAH VOLUME

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL JUMLAH A.K KETERANGAN/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
2 Januari sd 30 Juni
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 2021 Kali 0.000 0.000 Surat Tugas
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Kali Surat Tugas
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali 0.000 0.000 Surat Tugas
JUMLAH 0.000 0.000

Mengetahui,

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K KETERANGAN/BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa

NIP : 199011272019031001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN / BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan Buku / Naskah 0.00 0.00
2 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Kali 0.00 0.00

Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan - bahan lain di bidang
3 keperawatan / kesehatan Buku / Naskah / Majalah 0.00 0.00
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Pedoman 0.00 0.00
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Juknis 0.00 0.00
JUMLAH 0.00 0.00

Mengetahui,

NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa
NIP : 199011272019031001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas , sebagai berikut:
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Tahun 0.00 0.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 2 Januari s/d 30 Juni 2021 Tahun 1.000 0.350 FC KTA PPNI
3 Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan Tahun 0.00 0.00

4 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jpl 0.00 0.00
5 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 2 Januari s/d 30 Juni 2021 Kali 0.00 0.00 FC Sertifikat
6 Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya Piagam 0.00 0.00
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan Kali 0.00 0.00
8 Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek Perjam 0.00 0.00
9 Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan dikelas/lahan praktek Perjam 0.00 0.00
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Ijasah 0.00 0.00
JUMLAH 1.000 0.350

Mengetahui,

NIP. 198607042010011013
bertanda tangan di bawah ini
Menyatakan bahwa
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
MASA PENILAIAN : 01 JULI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NAMA : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP : 199011272019031001
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
BUKU CATATAN HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - - - - - - - - -
3 Irigasi mata
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
45 Mengangkat jahitan luka 1
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1
75 Menyuapi pasien
76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk 1 1 1
Jumlah 2 1 2 2 - 2 2 2 1 2 2 -
4 Memberikan suntikan intramuskuler 1 1 1 1
Jumlah 1 1 - 1 - 1 - - - - - -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - - - - - - - - -
19 Melakukan auskultasi dada 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah 1 1 1 1 - - - - 1 1 1 -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - - - - - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Kader
MPIL
Bulan : Juli
Tahun : 2015
TANGGAL SATUA
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3 di isi
-
-
-
2 2 2 2 - - - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 48
1 #REF!
-
-
- di isi
1 1 1 1 1 1 1 1 12
- di isi
-
1 1 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - 1 1 1 12
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
-
1 1 1 - - - - - - 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 19
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- kelompok
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
1
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
26 Mengukur tekanan darah 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
75 Menyuapi pasien
Jumlah 2 - 2 1 2
Jumlah - - 1 - -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Agustus
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 - 2 1 2 1 1 1 - - 2 3 2 2 2 - 2 2 1 3 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 - - 1 - - - - - - - 1 1 1 1 1 - 1 1 - 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
-
1 15
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
- 2 45
- #REF!
-
-
- di isi
1 15
- di isi
-
- 1 15
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1 1 1 1
75 Menyuapi pasien
Jumlah 2 2 2 2 2
4 Memberikan suntikan intramuskuler
Jumlah - - - - -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
19 Melakukan auskultasi dada 1 1 1 1 1
Jumlah 1 1 1 1 1
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : September
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 - 2 2 - 2 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
2 - 50
- #REF!
-
-
- di isi
-
- di isi
-
- - -
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
1 - 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
75 Menyuapi pasien
Jumlah 2 2 2 - 2
Jumlah - - - - 1
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Oktober
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 - 2 2 - 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 3 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
- - - - 1 - - 1 - 1 - 1 - - 1 - 1 - 1 - 1 - - 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 26
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
2 2 52
- #REF!
-
-
- di isi
10
- di isi
-
- - 10
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
75 Menyuapi pasien
76 Melatih pasien bernafas dalam dan batuk 1
Jumlah - 2 3 2 2
Jumlah - 1 - 1 1
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan : Nopember
Tahun : 2015
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
3 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 3 2 - 2 2 2 2 2 2 -
1 1 1 1 1 1
- 1 - - 1 1 - - - - 1 1 1 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 26
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3 di isi
-
-
-
2 54
- #REF!
-
-
- di isi
1 10
- di isi
-
1 - 10
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
BUKU CATATAN H
JABATAN PERAWAT
1 2 3 4 5
13 Desinfeksi
14 Sterilisasi
24 Memasang manset
Jumlah - - - - -
3 Irigasi mata
26 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1 1
28 Menyisir rambut
29 Mencuci rambut
31 Menyikat gigi
35 Memotong kuku
60 Benedict Test
66 Penyuluhan kesehatan pada individu 1 1 1 1 1
75 Menyuapi pasien
Jumlah 2 2 2 2 2
Jumlah 1 - 1 - -
2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
5 Melakukan EKG
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
4 Irigasi telinga
9 Vena sectie
12 Irigasi mata
13 Jahit luka
Jumlah - - - - -
1 Memasang NGT
Jumlah - - - - -
Jumlah - - - - -
Pelatihan Kader

BUKU CATATAN HARIAN
Bulan :
Tahun :
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 - - 2 - 2 2
1 1 1 1
- - - - - 1 - - - 1 1 - - - - 1 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUA
30 31 N
HASIL
- di isi
-
-
-
-
- di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
di isi
-
- di isi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 - 23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- di isi
-
-
-
2 1 49
- #REF!
-
-
- di isi
6
- di isi
-
- - 6
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
- kelompok
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
Masa Penilaian Bulan : Juli

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
3) Kategori III Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
1) Kategori I Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 1 1 1 1 4
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 1 1 1 1 4
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 29 Juli 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Agustus

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 16
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 16
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 16
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 16
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 31 Agustus 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : September

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 12 13 14 15 16 17 4 19 20 21 22 23 24 4 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 18
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 18
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 18
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 12 13 14 15 16 17 4 19 20 21 22 23 24 4 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 18
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 12 13 14 15 16 17 4 19 20 21 22 23 24 4 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 30 September 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Oktober

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 31 Oktober 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : November

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 30 November 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu
Masa Penilaian Bulan : Desember

NIP : 199011272019031001
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
a. Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 1 1 1 1 4
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan -
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : -
1). Individu Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
pada :
Pelaksana -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Situbondo, 31 Desember 2022


NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
di isi
- - di isi
- -
di isi
di isi
di isi
posyandu posyandu

NIP : 199011272019031001
BULAN JUMLAH
ANGKA
Jul Ags Sep Okt Nov Des KRIDIT KRIDIT
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III - 60 -
2. Diploma II - 40 -
3. SLTA / Diploma I - 25 -
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15 -
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 13 16 18 14 15 12 88.0 0.002 0.176
b. Keluarga Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
c. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
- Pengkajian dasar Penyelia - - - - - - - 0.01 -
1) Kategori I P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
Penyelia - - - - - - - 0.003 -
2) Kategori II P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
Pelaksana 4 4 4 4 4 4 24.0 0.001 0.024
P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
Penyelia - - - - - - - 0.007 -
3) Kategori III Pelaksana - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.005 -
Penyelia - - - - - - - 0.01 -
4) Kategori IV Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.007 -
Penyelia - - - - - - - 0.013 -
1) Kategori I Pelaksana 4 4 4 4 4 4 24.0 0.001 0.024
P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
Penyelia - - - - - - - 0.005 -
2) Kategori II P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
Penyelia - - - - - - - 0.008 -
3) Kategori III Penyelia - - - - - - - 0.012 -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana - - - - - - - 0.01 -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 4 4 4 4 4 4 24.0 0.001 0.024
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia - - - - - - - 0.04 -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 4 4 4 4 4 4 24.0 0.01 0.240
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan kader Penyelia - - - - - - - 0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan keder Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
a. Normal tanpa episiotomi P.Pemula - - - - - - - 0.003 -
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
a. Operasi kecil Pelaksana - - - - - - - 0.002 -
b. Operasi sedang P.Lanjutan - - - - - - - 0.015 -
BULAN JUMLAH
ANGKA
Jul Ags Sep Okt Nov Des KRIDIT
KRIDIT
c. Operasi besar Penyelia - - - - - - - 0.06 -
a. Operasi kecil P.Pemula - - - - - - - 0.002 -
b. Operasi sedang Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
c. Operasi besar P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
1). Individu Pelaksana 13 16 18 14 15 12 88.0 0.001 0.088
2). Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
4). Masyarakat Penyelia - - - - - - - 0.02 -
pada :
1). Individu P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.75 -
semester
b. Pengawas Keliling P.Lanjutan - - - - - - - 0.4 -
keg.
c. Kepala Ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.75 -
semester
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana - - - - - - - 0.1 -
keg.
a. Penanggung jawab Puskesmas P.Lanjutan - - - - - - - 0.75 -
semester
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Pelaksana - - - - - - - 0.5 -
semester
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas P.Lanjutan - - - - - - - 0.25 -
semester
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.1 -
semester
Pelaksana - - - - - - - 0.012 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
Penyelia - - - - - - - 0.06 -
Pelaksana - - - - - - - 0.02 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.05 -
Penyelia - - - - - - - 0.01 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia - - - - - - - 0.04 -
Pelaksana - - - - - - - 0.012 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.03 -
Penyelia - - - - - - - 0.06 -
Pelaksana - - - - - - - 0.02 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.05 -
Penyelia - - - - - - - 0.1 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia - - - - - - - 0.04 -
1. Tugas di daerah terpencil Tahun - - - - - - - 2 -
tahun
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Tahun - - - - - - - 1 -
tahun
di daerah sulit transportasi - - - - - - - 0.25 -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien - - - - - - - 0.1 -
wabah dilapangan - 0.5 -
YPAC, Olah Raga, dll) - 0.25 -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 1 2.0 0.25 0.500
2. Supervisi bidang kesehatan - 0.025 -
a. Sebagai ketua - 0.5 -
b. Sebagai anggota - 0.25 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 12.5 -
masing
BULAN JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
a. Dalam bentuk buku - 7 -
b. Dalam bentuk majalah - 3.5 -
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan - 2.5 -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - 5 -
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI - 3.5 -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan - 3 -
b. Dalam bentuk makalah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5 -
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - 2 -
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - 2 -
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - 0.5 -
b. Anggota aktif setiap tahun - 2 -
a. Pengurus aktif setiap tahun - 0.5 -
a. Ketua setiap tahun - 1 -
b. Wakil Ketua setiap tahun - 0.5 -
c. Sekretaris setiap tahun - 0.75 -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran - 0.04 -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Pemasaran setiap tahun - 3 -
b. Moderator/narasumber/pembahas setiap tahun - 2 -
c. Peserta setiap tahun - 1 -
a. Tiga puluh (30) tahun - 3 -
b. Dua puluh (20) tahun - 2 -
c. Sepuluh (10) tahun - 1 -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / -
kesehatan sebagai :
a. Ketua - 3 -
b. Wakil Ketua - 2 -
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek
praktek
1. Menilai / menguji dikelas / lahan praktek kepada :
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV - 5 -
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4 -
c. Diploma II - 3 -

BULAN JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 94 / KEP / M.PAN / 11 / 2001
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2001

NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2 NIP : 199011272019031001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Situbondo, 27 November 1990
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
8 Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
9 Masa Kerja Golongan Lama : 5 Tahun 0 Bulan
Baru : 5 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 0.000 60.000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 1.500 1.500
JUMLAH 1.500 0.000 1.500
dasar pada :
a. Individu P.Pemula 0.442 0.18 0.618
c. Kelompok P.Lanjutan - -
- Pengkajian dasar Penyelia
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana 0.059 0.024 0.083
P.Lanjutan -
Penyelia -
P.Lanjutan -
Penyelia -
4) Kategori IV Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia
1) Kategori I Pelaksana 0.057 0.024 0.081
P.Lanjutan -
Penyelia -
Penyelia -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 0.328 0.024 0.352
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 0.560 0.240 0.800
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana
1). Individu Pelaksana 0.221 0.088 0.309
pada :
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
JUMLAH 2.109 0.752 2.861
wabah dilapangan - -
YPAC, Olah Raga, dll) - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.500 0.500 3.000
2. Supervisi bidang kesehatan - -
a. Sebagai ketua - -
b. Sebagai anggota - -
JUMLAH 2.500 0.500 3.000
masing
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk majalah - -
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - -
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI - -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - -
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - -
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
JUMLAH - - -
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - -
b. Anggota aktif setiap tahun 2.000 - 2.000
a. Ketua - -
b. Wakil Ketua - -
c. Sekretaris - -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jjp - -
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan - -
a. Pemasaran - -
b. Moderator/narasumber/pembahas - -
c. Peserta - -
a. Tiga puluh (30) tahun - -
b. Dua puluh (20) tahun - -
c. Sepuluh (10) tahun - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / - -
kesehatan sebagai :
a. Ketua - -
b. Wakil Ketua - -
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek - -
praktek
1. Menilai / menguji dikelas / lahan praktek kepada : - -
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - -
c. Diploma II - -
JUMLAH 2.000 - 2.000
JUMLAH TOTAL 68.109 1.252 69.361

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..

NIP. 198607042010011013 NIP. 199011272019031001
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
_______________________________
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
_______________________________
Nip.
-
-
-
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2. NIP : 199011272019031001
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR / II c / 01 MARET 2019
4. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
5. Nomor Seri KARPEG :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7. Masa Kerja Gol. : 05 Thn 00 Bln ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : 01 Juli 2022 s/d 31 Desember 2022
2. Angka Kredit : 71.611
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Diklat dan mendapat STTPL 1.500 0.000 1.500
b. Pelayanan Kesehatan 2.109 0.752 2.861
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
d. Pengabdian Masyarakat 4.750 0.500 5.250
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 2.000 0.000 2.000
JUMLAH 70.359 1.252 71.611
100
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 100.00 %
Unsur Penunjang : 0.00 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : dr.ARIEF RISKI ANDHIKA Dokter Umum

NIP : 198410112015031004
2 Nama
NIP


NIP. 198607042010011013
Nama
Nomor Induk Pegawai
Jenis Kelamin
Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja
60.063898
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Menyatakan bahwa

NIP : 199011272019031001
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan dokter gigi sebagai berikut:
SATUAN JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL JUMLAH A.K
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah 01 Juli s/d
………………….. 31 Desember 2021 Ijazah 1 - Ijazah
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan 01 Juli s/d
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 31 Desember 2021
Sertifikat 1 Sertifikat
JUMLAH 2 -

Mengetahui,

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa :

NIP : 199011272019031001
Pangkat/golongan ruang : PERAWAT TERAMPIL
Telah melakukan kegiatan pelayanan dokter gigi sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JML A.K KETERANGAN/ BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / Masyarakat
01 Juli sd 31 Desember Lapo./Rumusan/Keg. 448.00 0.75 Register
2021
2 Mengelola pelayanan keperawatan Semester / Kegiatan 0.00 0.00 Register
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga Kali Kegiatan 0.00 0.00 Register
4 Melaksanakan tugas khusus Tahun Kegiatan 0.00 0.00 Register
JUMLAH 448.00 0.75

Mengetahui,

NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.B
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
Menyatakan bahwa :
Nama IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP 199011272019031001
Pangkat/golongan ruang PERAWAT TERAMPIL
Jabatan PERAWAT TERAMPIL
Unit kerja UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL JUMLAH A.K KETERANGAN/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Kali 0.000 0.000 Surat Tugas
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 01 Juli 2021 sd 31 Kali 6.000 6.000 Surat Tugas
Desember 2021
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali 0.000 0.000 Surat Tugas
JUMLAH 6.000 6.000

Situbondo,31 Desember 2022
Mengetahui,

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K KETERANGAN/BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa
Nama IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP 199011272019031001
Pangkat/golongan ruang PERAWAT TERAMPIL
Jabatan PERAWAT TERAMPIL
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN / BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan Buku / Naskah 0.00 0.00
2 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Kali 0.00 0.00
3 Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan - bahan lain di bidang Buku / Naskah / Majalah 0.00 0.00
keperawatan / kesehatan
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Pedoman 0.00 0.00
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Juknis 0.00 0.00
JUMLAH 0.00 0.00


Mengetahui,

NIP. 198607042010011013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT TERAMPIL

NIP : 198607042010011013
Menyatakan bahwa

NIP : 199011272019031001
Pangkat/golongan ruang : PERAWAT TERAMPIL
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas , sebagai berikut:
KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME KEGIATAN JUMLAH A.K
BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Tahun 0.00 0.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tahun 0.00 0.00
3 Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan Tahun 0.00 0.00
4 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jpl 0.00 0.00
5 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 01 Juli 2021 s/d 31 Kali 0.00 0.00 FC Sertifikat
Desember 2021
6 Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya Piagam 0.00 0.00
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan Kali 0.00 0.00
8 Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas / lahan praktek Perjam 0.00 0.00
9 Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan dikelas/lahan praktek Perjam 0.00 0.00
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Ijasah 0.00 0.00
JUMLAH 0.00 0.00

Mengetahui,

KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME KEGIATAN JUMLAH A.K
BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 198607042010011013
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

Jangka waktu penilaian : 02 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
1 YANG DINILAI
a. Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
b. NIP : 199011272019031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR / II c
d. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG
b. NIP : 198607042010011013
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.B
d. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. SAIFUL BADRI, SH., M.Si.
b. NIP : 19620825 198903 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV a
d. Jabatan : KEPALA BID. PEMBINAAN SUMBER DAYA KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. SITUBONDO
kapus
kabid psdk
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
Nama Pegawai : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP : 199011272019031001
Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR / II c

UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
TAHUN 2016
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG 1 Nama IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2 NIP 198607042010011013 2 NIP 199011272019031001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I / III.B 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat lamanya antara 30 - 80
1 1 0 Sertifikat 100 12 bl -
jam
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Individu P.Pemula 0.001 0.136 136 Laporan 100 12 bl -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan analisa sederhanan pada Individu Pelaksana 0.001 0.136 136 Rumusan 100 12 bl -
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu Pelaksana 0.001 0.136 136 Rencana 100 12 bl -
5 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I Pelaksana 0.001 0 0 Tindakan 100 12 bl -
P.Lanjutan 0.002 0 Tindakan 100 12 bl -
6 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II Pelaksana 0.001 0.037 37 Tindakan 100 12 bl -
P.Lanjutan 0.003 0 Tindakan 100 12 bl -
7 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Pelaksana 0.001 0.036 36 Tindakan 100 12 bl -
8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 0.01 0.12 12 Program 100 12 bl -
9 Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 0.001 0.024 24 Kegiatan 100 12 bl -
10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan 0.01 0 0 Kegiatan 100 12 bl -
11 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 0.01 0.35 35 Rancangan 100 12 bl -
12 Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana 0.006 0 0 Kali 100 12 bl -

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Pelaksana 0.001 0.136 136 Kali 100 12 bl -
14 Melaksanakan dalamkegiatan kesehatan Olah Raga dan UKS 0.25 0 0 Kali 100 12 bl
Jumlah 1.861
#REF! Situbondo, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP 19700624 200212 1 003 NIP 19830104 201407 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

198607042010011013 199011272019031001
Catatan :
SKP = target 1th / pencapaian th kmrn
dikumpulkan awal th
akhir th mengumpulkan = dupak+pengukuran+penilaianskp
krn 2014 blm mengumpulkan skp jd = skp+dupak+pengukuran+penilaian
2015 awal th SKP aja
biaya diisi sesuai dg anggran yg ada, kl tdk diisi dg tanda (-)
953
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
108
296
#DIV/0!
95
#DIV/0!
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual / TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan 0 1 - - Sertifikat 100 12 bl - - 3 Sertifikat 80 3 bl -
mendapat Surat Tanda Tamat lamanya antara 30 - 80 jam
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Individu P.Pemula 0.001 0.136 136 Laporan 100 12 bl - 0.136 136 Laporan 80 12 bl - 256.00 85.33 85.33
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan analisa

3 Pelaksana 0.001 0.136 136 Rumusan 100 12 bl - 0.136 136 Rumusan 81 12 bl - 257.00 85.67
sederhanan pada Individu
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu Pelaksana 0.001 0.136 136 Rencana 100 12 bl - 0.136 136 Rencana 82 12 bl - 258.00 86.00
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I Pelaksana 0.001 - - Tindakan 100 12 bl - - - Tindakan 80 12 bl - #DIV/0! #DIV/0!
6 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II Pelaksana 0.001 0.037 37 Tindakan 100 12 bl - 0.037 37 Tindakan 82 12 bl - 258.00 86.00
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III Pelaksana 0.002 - - Tindakan 100 12 bl - - - Tindakan 81 12 bl - #DIV/0! #DIV/0!
8 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Pelaksana 0.001 0.036 36 Tindakan 100 12 bl - 0.036 36 Tindakan 82 12 bl - 258.00 86.00
9 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 0.010 0.120 12 Program 100 12 bl - 0.120 12 Program 80 12 bl - 256.00 85.33
10 Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 0.001 0.024 24 Kegiatan 100 12 bl - 0.024 24 Kegiatan 81 12 bl - 257.00 85.67
11 Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan 0.010 - - Kegiatan 100 12 bl - - - Kegiatan 81 12 bl - #DIV/0! #DIV/0!
12 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Pelaksana 0.010 0.350 35 Rancangan 100 12 bl - 0.350 35.00 Rancangan 80 12 bl - 256.00 85.33
13 Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana 0.006 - - Kali 100 12 bl - - - Kali 82 12 bl - #DIV/0! #DIV/0!
14 Membantu dalam melaksanakan kegiatan Kesehatan Olah raga Pelaksana 0.250 - - Kali 100 12 bl 0.750 3.000 kali 82 12 bl - 256.00 85.33
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Pelaksana 0.001 0.136 136 Kali 100 12 bl - 0.136 136.00 Kali 80 12 bl - 256.00 85.33
Jumlah #NAME? #NAME?
Nilai Capaian SKP #NAME?

#NAME?

Pejabat Penilai,

NIP 19700624 200212 1 003
Divo = krn tdk ada isinya / 0
dikumpulkan awal th
persen waktu
persen biaya
kuantitas
kualitas
RW<24
RW>24
RB<24
RB>24
waktu
biaya
288 1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!
953 1 85.67 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
108 1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.67 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
296 1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
95 1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
###
0.0000 #VALUE! 256 256
256 256
0.0000 #VALUE! 257 257
257 257
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
#DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
257 0.0000 #VALUE! 257 257 257
256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256

256 256
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

NIP : 199011272019031001
No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4
1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

02 Januari 2015 s/d
#NAME? sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
31 Desember 2015
sebagai berikut :
Kepala UPTD Puskesmas
Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)
Sumbermalang
Integritas = 78.00 (Baik)
Komitmen = 78.00 (Baik)
Disiplin = 77.00 (Baik)
Kerjasama = 77.00 (Baik) WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG
Kepemimpinan = - NIP 19700624 200212 1 003
Jumlah = 387.00
Nilai Rata-rata = 77.40 (Baik)
,A.Md.KG
UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #NAME? x 60% #NAME? ATAS KEBER
1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. 4. Disiplin 77.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 387.00
8. Nilai rata – rata 77.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96 PENILAI ATA
#NAME?
NILAI PRESTASI KERJA #NAME?
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
cc
8. REKOMENDASI
UPTD PUSKES
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

1.
PEJABAT PENILAI,
dr. AANB.SURYADINATA, M.Kes.

NIP 19700624 200212 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

2.
IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
Nip. 19830103 201407 2 001
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI,
3.
H. SAIFUL BADRI, SH., M.Si.

NIP. 19620825 198903 1 009
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS ARJASA BULAN : 02 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
a. N a m a IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
b. N I P 199011272019031001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II c
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. AANB.SURYADINATA, M.Kes.
b. N I P 198607042010011013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I / III.B
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. SAIFUL BADRI, SH., M.Si.
b. N I P 19620825 198903 1 009
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BID. PEMBINAAN SUMBER DAYA KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. SITUBONDO

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka waktu penilaian : 02 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
1 YANG DINILAI
a. Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
b. NIP : 199011272019031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR / II c
d. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG
b. NIP : 198607042010011013
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.B
d. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. SAIFUL BADRI, SH., M.Si.
b. NIP : 19620825 198903 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV a
d. Jabatan : KEPALA BID.PEMBINAAN SUMBER DAYA KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
Nama Pegawai : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

NIP : 199011272019031001
Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR / II c

UPTD PUSKESMAS ARJASA
TAHUN 2016
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG 1 Nama IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.
2 NIP 198607042010011013 2 NIP 199011272019031001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I / III.B 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA
I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian dasar pada Individu P.Pemula 0.001 0.35 350 Laporan 100 12 bl -
2 Melakukan pengkajian dasar pada Keluarga Pelaksana 0.003 0.03 10 Laporan 100 12 bl -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada Individu Pelaksana 0.001 0.35 350 Rumusan 100 12 bl -
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada Keluarga P.Lanjutan 0.005 0.05 10 Rumusan 100 12 bl -
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu Pelaksana 0.001 1 1000 Rencana 100 12 bl -
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga P.Lanjutan 0.002 0.04 20 Rencana 100 12 bl -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Pelaksana 0.001 0.05 50 Tindakan 100 12 bl -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Pelaksana 0.001 0.75 750 Tindakan 100 12 bl -
9 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Pelaksana 0.002 0.35 175 Tindakan 100 12 bl -
10 Melaksanakan tindakan keperawatan Kompleks Kategori I Pelaksana 0.001 0.075 75 Tindakan 100 12 bl -
11 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Pelaksana 0.01 0.6 60 Program 100 12 bl -
12 Melakukan penyuluhan kepada individu P.Pemula 0.001 0.06 60 Kegiatan 100 12 bl -
13 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana 0.003 0.03 10 Kegiatan 100 12 bl -
14 Melakukan penyuluhan kepada kelompok P.Lanjutan 0.01 0.17 17 Kegiatan 100 12 bl -
15 Melaksanakan pelatihan keder Pelaksana 0.006 0 0 Kali 100 12 bl -
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu Pelaksana 0.001 0.24 240 Kali 100 12 bl -
17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Keluarga P.Lanjutan 0.003 0.03 10 Kali 100 12 bl -
Jumlah 4.1
Situbondo, 02 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

NIP 19700624 200212 1 003 NIP 199011272019031001
Catatan :
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

198607042010011013 199011272019031001
Catatan :
dikumpulkan awal th
krn 2014 blm mengumpulkan skp jd = skp+dupak+pengukuran+penilaian

2015 awal th SKP aja
biaya diisi sesuai dg anggran yg ada, kl tdk diisi dg tanda (-)

diisi bila punya ijasah saja
4,320 target dlm 1 th/ pecapaian th 2014
370
3
3,240
2,592
22
432
#DIV/0!
54

Dupak Imam 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Imam 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

C.

TATA CARA PENILAIAN SKP

76-90 = Hasil kerja mempunyai I (satu) atau 2 (dua) kesalahan kecil,

6r -75 = Hasil kerja mempunyai 3 (tiga) atau 4 (empat) kesalahan

51 - 60 = Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan kecil dan ada

Tindakan keperawatan dasar kategori 3 Tindakan Keperawatan Komplek 3

Tindakan Keperawatan Komplek Kategori 2

1. Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan

1. Memberikan obat tetes mata

Tindakan keperawatan dasar kategori 3

Tindakan keperawatan dasar kategori 4

1. Pengambilan urine steril

Tindakan Keperawatan Komplek Kategori 2

1. Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT

Tindakan Keperawatan Komplek 3 dan 4

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

Paraf Atasan Langsung

NAMA :IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Masa Penilaian Bulan : Januari

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 31 Januari 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Masa Penilaian Bulan : Pebruari

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 26 Februari 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Masa Penilaian Bulan : Maret

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 31 Maret 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Masa Penilaian Bulan : April

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 30 April 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Masa Penilaian Bulan : Mei

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 31 Mei 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Masa Penilaian Bulan : Juni

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

Situbondo, 30 Juni 2022

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Nama : IMAM MAKSUM,A.Md.Kep.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

MASA PENILAIAN : 3 JANUARI 2022 s/d 30 JUNI 2022

JUMLAH TOTAL 66.364 5.111 68.109

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG IMAM MAKSUM,A.Md.kep

Catatan Tim Panilai

…………………., Tanggal …………..

Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

IV. Prosentase Unsur

V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : dr.ARIEF RISKI ANDHIKA Dokter Umum

Situbondo, 30 Juni 2022