CONTOH PENGISIAN FORMAT CUTI KARENA ALASAN PENTING.

Bunut Hulu, 08 April 2019

Kepada :
Yth. Bupati Kapuas Hulu
Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kapuas Hulu
di -
Putussibau.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LIONEL MESSI, S.Pd NIP 19740518 201212 1 002
Jabatan GURU MUDA Masa Kerja 10 TAHUN 07 BLN
Unit Kerja SDN NO. 01 BADAU KECAMATAN BADAU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan − 2. Cuti Besar −
3. Cuti Sakit − 4. Cuti Melahirkan −
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara −

III. ALASAN CUTI

MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN PERTAMA

IV. LAMANYA CUTI

30 (TIGA PULUH) (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 01 April 2019 s/d 30 April 2019

V. LAMANYA CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR −
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT −
N-2 − − 4. CUTI MELAHIRKAN −
N-1 − − 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 30 (TIGA PULUH ) HARI
N − − 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA −

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0853-9368-9307
Hormat saya,
TTD
JALAN IMAM BONJOL NO. 10 PONTIANAK.
LIONEL MESSI, S.Pd
NIP. 19740518 201212 1 002
CONTOH PENGISIAN FORMAT CUTI KARENA ALASAN PENTING.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√ − − −
KEPALA SEKOLAH,

TTD
JIKA YANG DICENTANG ADALAH KOLOM
“PERUBAHAN,DITANGGUHKAN,TIDAK DISETUJUI”, MAKA
ALASANNYA DITULIS DIKOLOM INI. RONALDO, S.Pd
NIP. 19700302 200608 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√ − − −
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
KAPUAS HULU,
JIKA YANG DICENTANG ADALAH KOLOM TTD
“PERUBAHAN,DITANGGUHKAN,TIDAK DISETUJUI”, MAKA
ALASANNYA DITULIS DIKOLOM INI. PETRUS KUSNADI, S.Sos., M.Si.
NIP. 19690815 199703 1 009

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** Diisi oleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya