PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM

Jl. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP (0727) 322159, 322160 FAX (0727) 322801
KALIANDA - 35513

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ns. DEWI MARIA, S. Kep

Nip : 19780518 200701 2 013

Pangkat/golongan : Penata muda TK I/ IIIb

Jabatan : KA.TIM ruang penyakit dalam pria

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melakukan Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
No. 800/1230/VI.04/2018 Tanggal 08 Agustus 2018 dengan tujuan Bandar Lampung dalam
rangka mengikuti pelatihan BTCLS (Basic Trauma &Cardiac Life Support) Bath 2 Training dan
Bukti Perjalanan yang di lampirkan pada SPJ adalah asli serta dapat di pertanggung jawabkan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa SPJ/SPPD tersebut ditemukan tidak benar oleh pemeriksa, maka saya siap
bertanggung jawab melakukukan pengembalian.

Demilian surat ini untuk dapat dipertanggung jawabkan.

Kalianda, 20 Agustus 2018

Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran

ELI ROSMALIANA, SKM DESIYANI, SE

Nip. 19790708 200501 2 011 Nip : 19830514 200901 2 008

Yang Melakukan Perjalanan

Ns. DEWI MARIA, S. Kep

Nip. 19780518 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP (0727) 322159, 322160 FAX (0727) 322801
KALIANDA - 35513

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ns. ROSNIYAH MARDIYANI, S. Kep

Nip : 19820324 200801 2 010

Pangkat/golongan : Penata muda TK I/ IIIb

Jabatan : Ka. Ruang Bedah

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melakukan Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
No. 800/1230/VI.04/2018 Tanggal 08 Agustus 2018 dengan tujuan Bandar Lampung dalam
rangka mengikuti pelatihan BTCLS (Basic Trauma &Cardiac Life Support) Bath 2 Training dan
Bukti Perjalanan yang di lampirkan pada SPJ adalah asli serta dapat di pertanggung jawabkan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa SPJ/SPPD tersebut ditemukan tidak benar oleh pemeriksa, maka saya siap
bertanggung jawab melakukukan pengembalian.

Demilian surat ini untuk dapat dipertanggung jawabkan.

Kalianda, 20 Agustus 2018

Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran

ELI ROSMALIANA, SKM DESIYANI, SE

Nip. 19790708 200501 2 011 Nip : 19830514 200901 2 008

Yang Melakukan Perjalanan

Ns. ROSNIYAH MARDIYANI, S. Kep

Nip. 19820324 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM

Jl. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP (0727) 322159, 322160 FAX (0727) 322801
KALIANDA - 35513

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPRIYADI, Amd. Kep

Nip : 19830420 200801 1 008

Pangkat/golongan : Penata muda TK I/ IIIb

Jabatan : Pel. Perawatan Ruang IGD

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melakukan Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
No. 800/1230/VI.04/2018 Tanggal 08 Agustus 2018 dengan tujuan Bandar Lampung dalam
rangka mengikuti pelatihan BTCLS (Basic Trauma &Cardiac Life Support) Bath 2 Training dan
Bukti Perjalanan yang di lampirkan pada SPJ adalah asli serta dapat di pertanggung jawabkan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa SPJ/SPPD tersebut ditemukan tidak benar oleh pemeriksa, maka saya siap
bertanggung jawab melakukukan pengembalian.

Demilian surat ini untuk dapat dipertanggung jawabkan.

Kalianda, 20 Agustus 2018

Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran

ELI ROSMALIANA, SKM DESIYANI, SE

Nip. 19790708 200501 2 011 Nip : 19830514 200901 2 008

Yang Melakukan Perjalanan

SUPRIYADI, Amd. Kep

Nip. 19830420 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM

Jl. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP (0727) 322159, 322160 FAX (0727) 322801
KALIANDA - 35513

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : BADRUL IMAN, Amd.Kep

Nip : 19790211 200801 1 008

Pangkat/golongan : Pengtur muda TK I/ IIc

Jabatan : Pel. Perawatan Ruang IGD

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melakukan Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
No. 800/1230/VI.04/2018 Tanggal 08 Agustus 2018 dengan tujuan Bandar Lampung dalam
rangka mengikuti pelatihan BTCLS (Basic Trauma &Cardiac Life Support) Bath 2 Training dan
Bukti Perjalanan yang di lampirkan pada SPJ adalah asli serta dapat di pertanggung jawabkan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa SPJ/SPPD tersebut ditemukan tidak benar oleh pemeriksa, maka saya siap
bertanggung jawab melakukukan pengembalian.

Demilian surat ini untuk dapat dipertanggung jawabkan.

Kalianda, 20 Agustus 2018

Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran

ELI ROSMALIANA, SKM DESIYANI, SE

Nip. 19790708 200501 2 011 Nip : 19830514 200901 2 008

Yang Melakukan Perjalanan

BADRUL IMAN, Amd. Kep

Nip. 19790211 200801 1 008