PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

UPT. PUSKESMAS TAMALABANG

KECAMATAN PANTAR TIMUR

Nomor : Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kabupaten Alor

Perihal : Permohonan Izin Di-

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita Dasmawati Mau, A.MK
Nip :-
Jabatan : Staf Puskesmas Tamalabang
Alamat : Desa Kaleb Kecamatan Pantar Timur
Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin dalam rangka selesai melahirkan terhitung mulai
tanggal 10 April 2023 s/d 16 Mei 2023 . Adapun alamat saya selama menjalankan izin adalah
desa kaleb kecamatan pantar timur.
Demikian permohonan ijin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kalabahi 9 April 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tamalabang Hormat Saya

Adam Aring, A.Md Kl Anita D. Mau, A.MK

NIP. 19861130 201101 1003