SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

NOMOR : 399 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Fatmawati, AMK

NIP : 19800217 200502 2 009

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 400 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Rubiah, AMK

NIP : 19811204 200502 2 006

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 401 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Hazlini, AMK

NIP : 19820602 200604 2 022

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 402 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Sy. Padma Cunaka, AMK

NIP : 19790504 200502 2 004

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 403 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Marlina, AMK

NIP : 19790311 200604 2 020

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 404 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Fauzi, AMK

NIP : 19810612 200604 1 018

Pangkat / GoL.Ruang : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 405 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Susianti, Am.Keb

NIP : 19760114 200312 2 003

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Tk.I / IId

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 406 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Henny Puspo Nugraha, A.Md.Keb

NIP : 19800312 200502 2 010

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Tk.I / IId

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 407 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Sri Novia Aryani

NIP : 19821109 200604 2 016

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Tk.I / IId

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 408 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Arita Marta Dewi, A.Md.Keb

NIP : 19750621 200501 2 004

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur / IIc

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 409 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Zuhri Suwardi

NIP : 19801101 200502 1 006

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Tk.I / IId

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 410 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Darmawani, A.Md.Keb

NIP : 19760421 200502 2 005

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / IId

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 411 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Karya Budi

NIP : 19770504 200604 1 026

Pangkat / GoL.Ruang : Pengatur Muda / IIa

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 412 / PKM-TU /2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RONI

NIP : 19810604 201001 1 013

Pangkat / GoL.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Daik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Sopian

NIP : 19701110 200701 1 041

Pangkat / GoL.Ruang : Juru / Ic

Jabatan : Staf Puskesmas Daik

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Daik Lingga, 14 Maret 2017

An. Kepala Puskesmas Daik
Ka.TU

SRINAWATI BR SINUHAJI, A. Md.Keb

NIP. 19690527 199103 2 010
Pengatur Tk.I / IId