Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:
:
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
19
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK
Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
121 ≥60
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Alamat
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI
No. Hp
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)
Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 0 0 0 0
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
# % # % # % # %
# % # % # % # %
# % # % # % # %
# % # % # % # % #
% # % # % # % # % #
Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)
Jmlh
IP
Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!