LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Januari

PUSKESMAS ...
KODE JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT ICD- 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
X B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# 1 1 2 1 1 1 2 1 5
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - -
6 Gangguan Depresi F32# - - - - -
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - -
8 Retardasi Mental F70 - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 2 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 2 1 5

pengadang, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Tengah

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Februari

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 - - 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - - - 2 - - 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - 1 - - - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 - - 11

Pengadang, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Tengah

(…………………………………….) (…………………………………….)
Catatan: NIP. …………………. NIP. ………………….
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Maret

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : April

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Mei

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Juni

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TotalKasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Juli

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Agustus

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : September

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Oktober

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : November

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - v - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Selong, …………………………………

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..
Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS ODGJ PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Desember

PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya F20# - - - - - - - - - 2 3 - - 2 - - - - - - 3 4 7
4 Gangguan Psikotik Akut F23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gangguan Bipolar/Psikosa Afektif F31 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
6 Gangguan Depresi F32# - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - 2 2
7 Gangguan Neurotik F40-48# - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - 1
8 Retardasi Mental F70 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Psikosa pd Anak F80-93# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Epilepsi G40# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Insomnia F51.0# - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Percobaan Tindakan Bunuh Diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - 3 1 - - - 2 - - 1 - - - - - - - - - - 4 7 11

Pengadang, …………………………………

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Tengah

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan
 Nomor
Row Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register

Pesanggrahan/Lu
7/12/2018 Thursday, 12 July 2018 0 001 Contoh nggu

7/13/2018 Friday, 13 July 2018 1 002 AHSANI TAQWIN MONTONG

7/14/2018 Saturday, 14 July 2018 2 003 TANGGAK
MONTONG
SUAEBATUL ISLAMIATI
TANGGAK
LENDANG
7/15/2018 Sunday, 15 July 2018 3 004 JOSUA
KUNYIT
PENGADANG
7/16/2018 Monday, 16 July 2018 4 005 SAMSUDIN
UTARA
PENGADANG
7/17/2018 Tuesday, 17 July 2018 5 006 UTARA
GEJUN/ZARAH
PRENTEK
7/18/2018 Wednesday, 18 July 2018 6 007
ZAENUDIN
7/19/2018 Thursday, 19 July 2018 7 008 MAKYAH PRENTEK
7/20/2018 Friday, 20 July 2018 8 009 SAPIAH PARUNG
7/21/2018 Saturday, 21 July 2018 9 010 SALEH KERECOH
7/22/2018 Sunday, 22 July 2018 10 011 SITI WARINI RANGAH
7/23/2018 Monday, 23 July 2018 11 012 INAQ REPAN/SAIRI GOAK
7/24/2018 Tuesday, 24 July 2018 12 013 NURME SORONG
SORONG
7/25/2018 Wednesday, 25 July 2018 13 014
SITI KHADIJAH
7/26/2018 Thursday, 26 July 2018 14 015 PAJRI SORONG
7/27/2018 Friday, 27 July 2018 15 016 MARYAM EMBUR TERES
7/28/2018 Saturday, 28 July 2018 16 017 NURAINI EMBUR TERES
7/29/2018 Sunday, 29 July 2018 17 018 FATIMAH EMBUR TERES
7/30/2018 Monday, 30 July 2018 18 019 NURHAYATI EMBUR TERES
7/31/2018 Tuesday, 31 July 2018 19 020 ZURRIYATUN TOYIBBAH EMBUNG BUAK
Wednesday, 01 August TANGGOR
8/1/2018 20 021
2018 BQ.MEGA SUCIANA
JORONG
8/2/2018 Thursday, 02 August 2018 21 022
L.ABDUL MAJID
8/3/2018 Friday, 03 August 2018 22 023 AHMAD TAUFIQ JORONG
8/4/2018 Saturday, 04 August 2018 23 024 HAIRIL FARIDI ANWAR EMBUNG BUAK
8/5/2018 Sunday, 05 August 2018 24 025 FAKHRI HAKIM EMBUNG BUAK
8/6/2018 Monday, 06 August 2018 25 026 FATITURROFIQ TANGGOR
8/7/2018 Tuesday, 07 August 2018 26 027 LATIFATUL USRI TANGGOR
Wednesday, 08 August EMBUNG BUAK
8/8/2018 27 028
2018 HJ.NURAINI
 BERAIM
8/9/2018 Thursday, 09 August 2018 28 029
L.MURSIDI
8/10/2018 Friday, 10 August 2018 29 030 L.SAHWAN BERAIM
8/11/2018 Saturday, 11 August 2018 30 031 AINUN BERAIM
8/12/2018 Sunday, 12 August 2018 31 032 SUSMITA SENDONG
8/13/2018 Monday, 13 August 2018 32 033 SIPUN NUNGGAL
8/14/2018 Tuesday, 14 August 2018 33 034 USMAN NUNGGAL
Wednesday, 15 August JURANG JALER
8/15/2018 34 035
2018 AGUS SUMARJAN
BONOT/PRAI
8/16/2018 Thursday, 16 August 2018 35 036 MEKE
WASILAH
BONOT/PRAI
8/17/2018 Friday, 17 August 2018 36 037 MEKE
H.WILDAN
8/18/2018 Saturday, 18 August 2018 37 038 SAPRI PENIMPOH
BATU
8/19/2018 Sunday, 19 August 2018 38 039 NYALE/PRAI
MEKE
HARPAN
8/20/2018 Monday, 20 August 2018 39 040 SALMAH JURING
LINGKOK
8/21/2018 Tuesday, 21 August 2018 40 041 KUDUNG
KHAERUN ANWAR
Wednesday, 22 August LINGKOK
8/22/2018 41 042 KUDUNG
2018 MUSLIHANA
LINGKOK
8/23/2018 Thursday, 23 August 2018 42 043 KUDUNG
M.KHIRUL
8/24/2018 Friday, 24 August 2018 43 044 HAMIDI TIWU BUAK
8/25/2018 Saturday, 25 August 2018 44 045 M.ALI TIWU BUAK
TIWU BUAK
8/26/2018 Sunday, 26 August 2018 45 046
M.TAJUDIN
8/27/2018 Monday, 27 August 2018 46 047 ABDUL HANAN TIWU BUAK
8/28/2018 Tuesday, 28 August 2018 47 048 SUMARNI TIWU BUAK
Wednesday, 29 August TIWU BUAK
8/29/2018 48 049
2018 MUDHAR
TIWU BUAK
8/30/2018 Thursday, 30 August 2018 49 050
H.JALALUDIN
8/31/2018 Friday, 31 August 2018 50 051 AHMAD ZUBAIDI LOANG SAWAK
Saturday, 01 September LOANG SAWAK
9/1/2018 51 052
2018 HURNI
JUNAIDI PRAI BAT
9/2/2018 Sunday, 02 September 2018 52 053

Monday, 03 September SUYATNA JONTLAK

9/3/2018 53 054
2018
MASNI BAGEK TELU
Tuesday, 04 September
9/4/2018 2018 54 055
 Wednesday, 05 September KASMIRAN PRAI GUNUNG
9/5/2018 55 056
2018
Thursday, 06 September MAHARANI ASIH PENGADANG
9/6/2018 56 057 UTARA
2018
SAIRI GUNTUR
9/7/2018 Friday, 07 September 2018 57 058

Saturday, 08 September SARJAN GUNTUR

9/8/2018 58 059
2018
ROMAN HARIS PRENTEK
9/9/2018 Sunday, 09 September 2018 59 060

Monday, 10 September AMAQ IMBAR PRENTEK

9/10/2018 60 061
2018
Tuesday, 11 September SAMSUL HADI PRENTEK
9/11/2018 2018 61 062

Tuesday, 11 September MASDI REZA JONTLAK

9/12/2018 2019 62 063

Tuesday, 11 September SUHARNI JONTLAK

9/13/2018 63 064
2020
Tuesday, 11 September SUYATNA JONTLAK
9/14/2018 64 065
2021
Tuesday, 11 September RAHMAYANTI PARUNG
9/15/2018 2022 65 066

Tuesday, 11 September KEMBAR BIKAN PAIT

9/16/2018 66 067
2023
Tuesday, 11 September KALSUM PENGADANG
9/17/2018 67 068 UTARA
2024
Tuesday, 11 September ZAENUDIN BUNDATU
9/18/2018 68 069
2025
Tuesday, 11 September MAHARANI ASIH PENGADANG
9/19/2018 69 070 UTARA
2026
Tuesday, 11 September HASAN BASRI PETANGGAK
9/20/2018 70 071
2027
Tuesday, 11 September LALU MAKMUR JORONG
9/21/2018 2028 71 072

Tuesday, 11 September M.TAHIRUDIN PRAI MEKE

9/22/2018 72 073
2029
Tuesday, 11 September ATI PETAK
9/23/2018 73 074
2030
Tuesday, 11 September BAIQ MARIANAH BERAIM
9/24/2018 2031 74 075

Tuesday, 11 September IDATUL AINI BERAIM

9/25/2018 2032 75 076
 FORMAT KOHORT KASUS ODGJ
PUSKESMAS: PENGADANG

Jenis IMT
Status Pasien
Kelamin
Asuransi BPJS/KIS/NIK Diagnosa Terapi Obat
Berat Tinggi
L P B L
CPZ 2X1, Haloperidol
43 v 836393413 f 20 # 2x1 45 Kg 152

30 V 1426794625 f 20 # RISPERIDONE 2X1,

36 V f 20 # CPZ 2X1,THP
15 V F70 #
54 V F00 #
46 V F20 #

50 V F20 #

40 V (0002444123957 F20 #
56 V F20#
56 V F20#
19 V G40#
60 V F20#
55 V F32#
39 V F20#

23 V F70 #
25 V F20#
42 V F20#
25 V F70 #
25 V F20#
23 V G40#
16 V F70 #

46 V F20#

45 V F20#
30 V F20#
19 V F20#
7 V G40#
17 V F70#
64 V F40-48#
45 V F20# thp,risperidone

45 V F20#
19 V F70#
24 V F32#
35 V F20#
52 V F20# risperidone,thp
32 V F70#

38 V F20#

65 V F20#

26 V F20#
46 V F20# CPZ,HALO,THP

(0000834309516
52 V F20# CPZ,HALO,THP
28 V F20#

36 V F20#

26 V F20#

29 V F20#
45 V F20#
28 V F20# CPZ,HALO,THP

38 V F20#
46 V F20#
47 V F20#

52 V G40#

35 V 0002904746049) F20# halo,cpz,thp

47 V F20#

31 V F20# RISPERIDONE
834584073
35 V F20#

45 V F20# CPZ 2X1, Haloperidol

2x1,thp
(000262363225
27 V F20#
834253389
32 V F20# HALO,THP,CPZ

29 V F70#

45 V F20#

10 V G40#

65 V F40-48#

35 V F00#

45 V F20

54 V F20

40 V F20

29 V F31

57 V F20

60 V F20

38 V F20

33 V F20

64 V F40-48#

50 V F20

27 V F20

39 V F20

49 V F32

27 V F32
 Januari Februari

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

 Maret April

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

 Bulan
Mei Juni

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

Bulan
Juli Agustus

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

Hipertensi Captopril 1x1

 September Oktober

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

 November Desember
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat
 Gangguan Cara Pemasungan
Pasien
Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang)
Balok
Rujuk Rawat Pulang Ya/Tidak Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu

Gangguan Cara Pemasungan

Pasien
Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang)
Balok
Rujuk Rawat Pulang Ya/Tidak Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu
v
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya v

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya v
Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Keterangan Kasus
ODGJ/Keterangan Pasung

Keterangan Kasus
ODGJ/Keterangan Pasung

Mengalami gg setelah
bercerai/px sering mengamuk

sering keluar tanpa

busana,setelah lulus dari MTS
sering jalan dan tidak tau jalan
pulang,setelah bercerai
 Jenis
Nomor Kelamin
Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register
L

- - - -
FOR
MAT -
KOH
- - - - -
ORT
PUSK
- KASU - - - - -
ESMA
Hari, Tanggal SNo. Nomor Nama Alamat
S:
ODGJ Register Jenis
- PENG - - - - -
ADAN Kela
- G - - - - min
L
Thursday, 12 July 2018 0 001 Contoh -
Pesanggrahan/Lungg
Friday, 13 July 2018 1 002 AHSANI TAQWIN MONTONG 30
u
TANGGAK
Saturday, 14 July 2018 2 003 SUAEBATUL MONTONG -
ISLAMIATI TANGGAK
Sunday, 15 July 2018 3 004 JOSUA LENDANG KUNYIT 15
Monday, 16 July 2018 4 005 SAMSUDIN PENGADANG 54
Tuesday, 17 July 2018 5 006 GEJUN/ZARAH UTARA
PENGADANG -
Wednesday, 18 July 2018 6 007 ZAENUDIN UTARA
PRENTEK 50
Thursday, 19 July 2018 7 008 MAKYAH PRENTEK -
Friday, 20 July 2018 8 009 SAPIAH PARUNG -
Saturday, 21 July 2018 9 010 SALEH KERECOH 56
Sunday, 22 July 2018 10 011 SITI WARINI RANGAH -
Monday, 23 July 2018 11 012 INAQ GOAK -
Tuesday, 24 July 2018 12 013 REPAN/SAIRI
NURME SORONG -
Wednesday, 25 July 2018 13 014 SITI KHADIJAH SORONG -
Thursday, 26 July 2018 14 015 PAJRI SORONG 23
Friday, 27 July 2018 15 016 MARYAM EMBUR TERES -
Saturday, 28 July 2018 16 017 NURAINI EMBUR TERES -
Sunday, 29 July 2018 17 018 FATIMAH EMBUR TERES -
Monday, 30 July 2018 18 019 NURHAYATI EMBUR TERES -
Tuesday, 31 July 2018 19 020 ZURRIYATUN EMBUNG BUAK -
Wednesday, 01 August 2018 20 021 TOYIBBAH
BQ.MEGA TANGGOR -
Thursday, 02 August 2018 21 022 SUCIANA
L.ABDUL MAJID JORONG 46
Friday, 03 August 2018 22 023 AHMAD TAUFIQ JORONG 45
Saturday, 04 August 2018 23 024 HAIRIL FARIDI EMBUNG BUAK 30
Sunday, 05 August 2018 24 025 ANWAR
FAKHRI HAKIM EMBUNG BUAK 19
Monday, 06 August 2018 25 026 FATITURROFIQ TANGGOR 7
Tuesday, 07 August 2018 26 027 LATIFATUL USRI TANGGOR 17
Wednesday, 08 August 2018 27 028 HJ.NURAINI EMBUNG BUAK -
Thursday, 09 August 2018 28 029 L.MURSIDI BERAIM 45
Friday, 10 August 2018 29 030 L.SAHWAN BERAIM 45
Saturday, 11 August 2018 30 031 AINUN BERAIM -
Sunday, 12 August 2018 31 032 SUSMITA SENDONG -
Monday, 13 August 2018 32 033 SIPUN NUNGGAL -
Tuesday, 14 August 2018 33 034 USMAN NUNGGAL -
Wednesday, 15 August 2018 34 035 AGUS SUMARJAN JURANG JALER 32
Thursday, 16 August 2018 35 036 WASILAH BONOT/PRAI MEKE -
Friday, 17 August 2018 36 037 H.WILDAN BONOT/PRAI MEKE 65
Saturday, 18 August 2018 37 038 SAPRI PENIMPOH 26
Sunday, 19 August 2018 38 039 HARPAN BATU NYALE/PRAI 46
Monday, 20 August 2018 39 040 SALMAH MEKE
JURING -
Tuesday, 21 August 2018 40 041 KHAERUN LINGKOK KUDUNG 28
ANWAR

Wednesday, 22 August 2018 41 042 MUSLIHANA LINGKOK KUDUNG -

Thursday, 23 August 2018 42 043 M.KHIRUL LINGKOK KUDUNG 26

Friday, 24 August 2018 43 044 HAMIDI TIWU BUAK 29

Saturday, 25 August 2018 44 045 M.ALI TIWU BUAK 45

Sunday, 26 August 2018 45 046 M.TAJUDIN TIWU BUAK 28

Monday, 27 August 2018 46 047 ABDUL HANAN TIWU BUAK 38

Tuesday, 28 August 2018 47 048 SUMARNI TIWU BUAK -

Wednesday, 29 August 2018 48 049 MUDHAR TIWU BUAK 47

Thursday, 30 August 2018 49 050 H.JALALUDIN TIWU BUAK 52

Friday, 31 August 2018 50 051 AHMAD ZUBAIDI LOANG SAWAK 35

Saturday, 01 September 2018 51 052 HURNI LOANG SAWAK -

Sunday, 02 September 2018 52 053 JUNAIDI PRAI BAT 31

Monday, 03 September 2018 53 054 SUYATNA JONTLAK 35

Tuesday, 04 September 2018 54 055 MASNI BAGEK TELU -

Wednesday, 05 September 55 056 KASMIRAN PRAI GUNUNG 27

2018

Thursday, 06 September 2018 56 057 MAHARANI ASIH PENGADANG -

UTARA

Friday, 07 September 2018 57 058 SAIRI GUNTUR 29

Saturday, 08 September 2018 58 059 SARJAN GUNTUR 45

Sunday, 09 September 2018 59 060 ROMAN HARIS PRENTEK 10

Monday, 10 September 2018 60 061 AMAQ IMBAR PRENTEK 65

Tuesday, 11 September 2018 61 062 SAMSUL HADI PRENTEK 35

Tuesday, 11 September 2019 62 063 MASDI REZA JONTLAK 45

Tuesday, 11 September 2020 63 064 SUHARNI JONTLAK -

Tuesday, 11 September 2021 64 065 SUYATNA JONTLAK 40

Tuesday, 11 September 2022 65 066 RAHMAYANTI PARUNG -

Tuesday, 11 September 2023 66 067 KEMBAR BIKAN PAIT -

Tuesday, 11 September 2024 67 068 KALSUM PENGADANG -

UTARA
Tuesday, 11 September 2025 68 069 ZAENUDIN BUNDATU 38

Tuesday, 11 September 2026 69 070 MAHARANI ASIH PENGADANG -

UTARA

Tuesday, 11 September 2027 70 071 HASAN BASRI PETANGGAK 64

Tuesday, 11 September 2028 71 072 LALU MAKMUR JORONG 50

Tuesday, 11 September 2029 72 073 M.TAHIRUDIN PRAI MEKE 27

Tuesday, 11 September 2030 73 074 ATI PETAK -

Tuesday, 11 September 2031 74 075 BAIQ MARIANAH BERAIM -

Tuesday, 11 September 2032 75 076 IDATUL AINI BERAIM -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 FORMAT REGISTER PASIEN ODGJ
PUSKESMAS: PENGADANG

Jenis Status IMT

Kelamin Pasien Asuransi
Diagnosa Terapi Obat
BPJS/KIS/NIK Berat Tinggi
P B L

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - Asuransi Diagnosa Terapi Obat IMT -
Statu BPJS/KIS/NIK
- - - - - - Berat Tinggi
s
P B
Pasie L - - - - -
43 vn - 836,393,413 f 20 # CPZ 2X1, 45 Kg 152
Haloperidol 2x1
- V - 1,426,794,625 f 20 # RISPERIDONE - -
2X1, CPZ 2X1,THP
36 V - - f 20 # - - -
- V - - F70 # - - -
- V - - F00 # - - -
46 V - - F20 # - - -
- V - - F20 # - - -
40 V - (0002444123957 F20 # - - -
56 V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
19 V - - G40# - - -
60 V - - F20# - - -
55 V - - F32# - - -
39 V - - F20# - - -
- V - - F70 # - - -
25 V - - F20# - - -
42 V - - F20# - - -
25 V - - F70 # - - -
25 V - - F20# - - -
23 V - - G40# - - -
16 V - - F70 # - - -
- V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
- V - - G40# - - -
- V - - F70# - - -
64 V - - F40-48# - - -
- V - - F20# thp,risperidone - -
 - V - - F20# - - -
19 V - - F70# - - -
24 V - - F32# - - -
35 V - - F20# - - -
52 V - - F20# risperidone,thp - -
- V - - F70# - - -
38 V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
- V - - F20# - - -
- V - (0000834309516 F20# CPZ,HALO,THP - -
52 V - - F20# CPZ,HALO,THP - -
- V - - F20# - - -

36 V - - F20# - - -

- V - - F20# - - -

- V - - F20# - - -

- V - - F20# - - -

- V - - F20# CPZ,HALO,THP - -

- V - - F20# - - -

46 V - - F20# - - -

- V - - F20# - - -

- V - - G40# - - -

- V - 0002904746049) F20# halo,cpz,thp - -

47 V - - F20# - - -

- V - 834,584,073 F20# RISPERIDONE - -

 - V - - F20# - - -

45 V - (000262363225 F20# CPZ 2X1, - -

Haloperidol 2x1,thp

- V - 834,253,389 F20# - - -

32 V - - F20# HALO,THP,CPZ - -

- V - - F70# - - -

- V - - F20# - - -

- V - - G40# - - -

- V - - F40-48# - - -

- V - - F00# - - -

- V - - F20 - - -

54 V - - F20 - - -

- V - - F20 - - -

29 V - - F31 - - -

57 V - - F20 - - -

60 V - - F20 - - -
 - V - - F20 - - -

33 V - - F20 - - -

- V - - F40-48# - - -

- V - - F20 - - -

- V - - F20 - - -

39 V - - F20 - - -

49 V - - F32 - - -

27 V - - F32 - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
 Pasien Gangguan Cara Pemasungan
Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang)
Rujuk Rawat Pulang Balok
Ya/Tidak Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Pasien - -GangguanCara
JiwaPemasungan - - - -
- - -(boleh lebih dari
- satu, beri tanda -silang) - - -
Rujuk Rawat Pulang Ya/Tidak Balok Kayu Rantai Tali Kurung Lainnya
- - - Ya v - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - v -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - v -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -
- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - Ya - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 Keterangan Kasus ODGJ/ Kasus
Pasung

-
-
Keterangan Kasus ODGJ/Keterangan Pasung
-
-
Mengalami gg setelah bercerai/px sering mengamuk
-
-
-
-
-
-
sering keluar tanpa busana,setelah lulus dari MTS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ering jalan dan tidak tau jalan pulang,setelah bercerai

-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PUSKESMAS:PENGADANG

Gangguan Cara Pemasungan

Jenis Kelamin
Registrasi Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang) Keterangan Kasus
No Hari/Tanggal Nama Alamat
Kasus Balok ODGJ/Keterangan Pasung
L P Ya/Tidak Rantai Tali Kurung lainnya
Kayu

JUMLAH
Selong, …………………………………

(…………………………………….)
 KUNJUNGAN BULANAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KUNJUNGAN BULANAN PASIEN ODGJ PUSKESMAS

SASARAN ODGJ PUSKESMAS
NO. Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
(DUSUN/DESA)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
1 PENGADANG 4 5 9 4 4 8 - - - - - - - - - - 8 9 17
2 JURANG JALER - 2 2 - - - - - - - - - - 2 - 2
3 JONTLAK - 4 4 8 - - - - - - - - - - 4 4 8
4 GERANTUNG - 2 - - - - - - - - - - - 2 2
5 PRAI MEKE - 2 - - - - - - - - - - 2 - 2
6 DAKUNG - 1 1 - - - - - - - - - - 1 - 1
7 BERAIM - 4 4 8 - - - - - - - - - - 4 4 8
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 1 4 5 9 17 14 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21 19 40
1 RSUD R. Soedjono Selong - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah Sakit Islam Namira - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rumah Sakit Risa - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA
CAKUPAN KUNJUNGAN (%)

Ket : Data RS disesuaikan dengan RS yang ada didaerah masing-masing