1.

Lembar pengkajian luka

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA
Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Dokter yang merawat :
Nomor RM :
Tanggal :
Poliklinik/Ruang : IGD/ Tindakan
1. A. SKETSA LUKA B. LOKASI LUKA
(Panjang, Lebar, dalam)
…………………………………………………………………………………………………..
2. KELUHAN UTAMA : luka terbuka ada pendarahan
…………………………………………………………………………………………………..
3. JENIS LUKA
a. Ulkus diabetes g. Luka dekubitus / luka tekan
b. Ulkus tungkai vena h. Luka bakar
c. Ulkus tungkai arterial i. Luka kanker
d. Ulkus tungkai lainnya j. Luka trauma
e. Ulkus setelah operasi k. Sinus / fistula
f. Luka trauma l. Lain-lain………..

4. RIWAYAT PASIEN TERKAIT DENGAN LUKA

(Lingkari hal-hal yang sesuai dengan kondisi pasien yang dikaji
a. Faktor yang menghambat penyembuhan luka
- Diabetes - Anemia - Benda asing – Merokok
- Vaskularisasi menurun/rendah - Lain-lain….
b. Mobilisasi
- Baik – Terbatas – Immobilisasi - Bedrest/titah baring
c. Status nutrisi
- Baik – TPN - Rata-rata – NGT – Buruk – Suplemen – Intravena - Puasa
- Lain-lain….
d. Obat-obatan
- Antibiotik - Anti inflamasi – Antikoagulan - TT, tahun
- Lain-lain….
5. HASIL LABORATORIUM YANG MENDUKUNG

6. LAIN-LAIN

2. Lembar/formulir catatan perkembangan luka

CATATAN PERKEMBANGAN LUKA PASIEN
Tanggal :
Tepi luka :
- Epitelisasi
lengkap
- proses epitelisasi
- informasi
- calus
Nyeri : (0-10)/
-hilang timbul
-saat ganti balutan
-terus menerus
Ageng pembersih:
Jenis balutan /
dressing / topical
therapy
Foto (Tanggal)
-ada
-tidak ada
Frekuensi ganti
balutan
Analisa masalah
Tanggal tindakan
selanjutnya
Nama perawat
dan ttd
3. Lembar/formulir : implementasi
Contoh dokumentasi pengkajian luka (2)
Formulir : pengkajian luka
PENGKAJIAN LUKA
a. Diagnosa :
b. Kondisi luka :
c. Lokasi luka : (buat sketsa luka)
d. Lama luka :
e. Keluhan awal / utama :
f. Perawatan / terapi luka yang dilakukan selama ini :
1.
4. Formulir : pemeriksaan luka
PEMERIKSAAN LUKA
(Pilih atau isi hal-hal yang sesuai dengan kondisi luka pasien yang sedang dikaji)
1) Ukuran luka
a. Panjang
b. Lebar
c. Dalam
d. Luas luka (cm2) : (panjang x lebar x dalam)
2) Dasar luka/jaringan yang tampak :
a. Jaringan nekrotik
1. Hitam kering (scap/keropeng)
2. Hitam basah
3. Slough/slaf (kuning)
b. Gibrin
c. Granulasi
d. Jaringan epitel
e. Otot/urat/tendon
f. Lain-lain..
3) Bau luka :
1. Iya
2. Tidak
4) Cairan eksudat :
a. Jumlah : 1. Sedikit 2. Sedang 3. Banyak
b. Jenis : 1. Serious 2. Berdarah 3. Keruh
5) Tanda infeksi : a) ada b) tidak
6) Kedalaman luka : cm atau a. datar b. dangkal c. dalam
7) Tepi luka :
a. Utuh b. Lunak c. Memanjang/ setengah lingkaran d. Maserasi e. Nekrotik
b. Lain-lain…..
8) Daerah sekitar luka
a. Utuh b. Kemerahan c. Maserasi d. Adema e. Kering/berisik
9) Stadium luka/grade (1,2,3,4,5)
 5. Formulir
PERAWATAN LUKA
1) Pencucian luka
Agent pencuci luka…………………………………………………………………………….
2) Pembersihan luka (debridement)
a. Autolysis debri b. Mechanical c. Sharp d. Chemical e. Biologucal (manggot)
3) Jenis balutan luka (wound dressings) yang digunakan
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
4) Frekuensi ganti balutan luka
Tanggal……………………
Perawat

6. Formulir : Catatan perkembangan luka

Tanggal ……………….. …………………. …………………. ………………….
Gambar/sketsa luka
Ukuran luka
1. Panjang (cm)
2. Lebar
3. Dalam
Tanda infeksi :
1. Ada
2. Tidak ada
Dasar luka :
1. Nekrotik : hitam
/ slough
2. Fibrin
3. Granulasi
4. Epitalisasi
5. Lain-lainnya
Batas tepi luka :
1. Utuh
2. Memanjang
3. Maserasi
4. Nekrotik
5. Luknak
6. Lain
Daerah sekitar luka
1. Utuh
2. Kemerahan
3. Maserasi
4. Edema
5. Kering/bersisik
Jumlah eksudat :
1. Sedikit
2. Sedang
3. Banyak
Ganti Balutan
Perawatan luka :
1. Pencucian
2. Pembersihan
3. Jenis balutan
4. lain
Akhir perawatan luka :
a. Tanggal ……………………………………………………………………………………………..
Total waktu perawatan luka (hari) : dari mulai tanggal dimulai perawatan luka sampai tanggal
terakhir dilakukan perawatan luka :
b. Total banyaknya penggantian balutan :
c. Keterangan : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Menurut anik maryunani (2015) dalam buku perawatan luka (modern woundcare)