LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTRI KEUANGAN

DAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: SE6.38/DJA/I.O/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR: 19/SE/1980
NOMOR: 07 JULI 1980
SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
Nomor: /PI.D2/KM/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini.

N a m a : Dr. Iyam Maryati, M.Pd.
N I D N : 0429108104
Jabatan : Wakil Dekan Fak. Ilmu Terapan dan Sains
Instansi : Institut Pendidikan Indonesia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

N a m a : <nama>
Tempat Tanggal Lahir : <Tempat Tanggal Lahir>
NIM : < NIM>
Program Studi : <Program Studi>

adalah benar sebagai mahasiswa pada Perguruan Tinggi Institut Pendidikan Indonesia
(IPI) Garut , Tingkat <Tingkat> , Semester <Semester>, Tahun Akademik <Tahun
Akademik>

dan wali anak tersebut adalah

N a m a : <Nama>
N I P / N R P / NIK / Reg. : <NIP/ NRP/ NIK/Reg>
Pangkat/ Golongan ruang : < Pangkat/ Golongan Ruang>
Instansi Unit Kerja : <Instansi Unit Kerja>

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Garut, <Tanggal >

Wakil Dekan Fak. Ilmu Terapan dan Sains,

Dr. Iyam Maryati, M.Pd.

NIDN 0429108104