LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(NO.SE/177/80)

NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : 126/UNPAS-FKIP.D/O/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Cartono, M.Pd., M.T.

2. NIP : 15110301
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tingkat I/ III d
4. Jabatan : Wakil Dekan I
5. Pada Fakultas : KIP Universitas Pasundan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

6. Nama :
7. Nomor Pokok :
8. Kuliah pada :
9. Tingkat/Smt./Program Studi :
10. Pada tahun akademik :
11. Dengan Lama Masa Kuliah :
12. Alamat Rumah :

Dan orang tua/wali anak tersebut adalah :

13. Nama :
14. NIP :
15. Pangkat/Golongan Ruang :
16. Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut di atas.