KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jl. Prof. H. Soedarto, SH.

UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275

Telp. (024) 76486851, 76486853

FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS www.feb.undip.ac.id | email: feb@live.undip.ac.id

Lampiran 1 : Surat Edaran Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara SE.1.38/DJA/1.0/7/1980 No.SE/117/1980
Nomor : 19/SE/1980 Tanggal, 7 Juli 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KULIAH

Nomor : ……… / UN7.5.2.3 / …… / 20…..

Dengan ini Pimpinan Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Diponegoro Semarang :

Nama : Drs. Moh. Asrifan

NIP : 196309141993091001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/Gol.IV.B
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Instansi/Perusahaan : Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Diponegoro Semarang

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah benar-benar masih sekolah /
kuliah pada Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Diponegoro Semarang.

Nama :

NIM :

Departemen/Semester :

Pada Tahun Ajaran :

Nama Orang Tua / Wali :

NIP/NRP :

Instansi / Perusahaan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan
ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka kami bersedia menanggung
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Semarang.

Dekan,
Ub.Kabag.Tata Usaha,

Drs. Moh. Asrifan

NIP. 196309141993091001