adalah benar-benar Mahasiswa 7. Pada Perguruan Tinggi 8. Semester, Jurusan/Ps 9. Pada tahun ajaran : Universitas Negeri Yogyakarta : _________________,_____________ : 2011/2012
Dan wali anak tersebut adalah: 10. Nama 11. NIP 12. Pangkat, Gol. Ruan 13. Instansi : _________________ : _________________ : _________________ : _________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, semoga dapat digunakan sebagimana mestinya. ____________________ Wakil Dekan III