adalah benar-benar Mahasiswa 7. Pada Perguruan Tinggi 8. Semester, Jurusan/Ps 9. Pada tahun ajaran : Universitas Negeri Yogyakarta : 3 (tiga), Pendidikan Geografi : 2010/2011
dan wali anak tersebut adalah : 10. Nama 11. NIP 12. Pangkat, Gol. Ruang 13. Instansi : Semirahayu : 131320604 : Pembina / IVa : Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. ______________________ Kepala Bagian. Tata Usaha