Contoh Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Data

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

(untuk pengajuan perpanjangan tanpa perubahan data produk)

Dengan ini kami menyatakan bahwa produk-produk alat kesehatan di bawah ini tidak mengalami
perubahan data apapun:

Nama Produk* Nomor Izin Edar Nama Pabrik

(untuk pengajuan perubahan atau perpanjangan dengan perubahan data produk)

Dengan ini kami menyatakan bahwa produk-produk alat kesehatan di bawah ini terdapat perubahan
data, yaitu:

Nama Produk* Nomor Izin Edar (Misal kemasan/tipe) lama (Misal kemasan/tipe) baru

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila tidak sesuai dengan fakta, kami bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan & stempel perusahaan

Nama Penanggung Jawab Teknis

*) Maksimal 5 produk