PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JELBUK
DESA SUGER KIDUL
Jl. PB Sudirman No 73 Telp (0331) 541 125 Jember

Perihal : Surat Keterangan Izin Keramaian

Kepada

Yth. Bpk. KAPOLSEK Jelbuk

di
JELBUK

Assalamualaikum Wr.Wb

Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Kemerdekaan RI 74, kami selaku
Mahasiswa KKN 307 Desa Suger Kidul akan mengadakan acara pada :

Pada Hari : Jum’at

Tanggal : 16 Agustus 2019

Kegiatan : Perlombaan dan Bazar Gratis

Tempat : Balai Desa Suger Kidul

Untuk itu kami memberitahukan kepada Bapak KAPOLSEK, sehingga acara yang
akan kami selenggarakan dapat berjalan lancar dan aman.

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Suger Kidul, 14 Agustus 2019

Kepala Desa Suger Kidul

---------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JELBUK
DESA SUGER KIDUL
Jl. PB Sudirman No 73 Telp (0331) 541 125 Jember

Tembusan :

1. Kepada Yth. Camat Jelbuk

2. Kepada Yth. DANRAMIL Jelbuk

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JELBUK
DESA SUGER KIDUL
Jl. PB Sudirman No 73 Telp (0331) 541 125 Jember

Perihal : Permohonan Ijin

Kepada

Yth. KAPOLSEK Jelbuk

di

JELBUK

Bersama ini kami mohon Kepada Bapak Kapolsek Jelbuk di Jelbuk, agar dapatnya
diberikan ijin keramaian kepada yang tersebut di bawah ini ;

Nama : Anggara Dwi Yulianto

Tempat/Tgl.Lahir : Jember/30 Juli 1995

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Mahasiswa

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Manggar IX No 85

Untuk Keparluan : Memperingati Hari Ulang Tahun Kemerdekaan RI 74

Macam Hiburan : Perlombaan dan Bazar Gratis

Waktu Pelaksanan : 16 Agustus 2019 Pukul 13.00

Tempat : Balai Desa Suger Kidul

Undangan :-

Demikian surat permohonan ini dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Suger Kidul, 14 Agustus 2019

Pemohon Kepala Desa Suger Kidul