1.

DEFINISI EPIDEMIOLOGI LINGKUNGAN

Studi atau ilmu yang menganalisis hubungan agent di lingkungan dengan dampak
kesehatan padamasyarakat, yang mempelajari distribusi(penyebaran) dan
determinan (faktor resiko)penyakit dalam kelompok masyarakat

2. DEFINISI EPIDEMIOLOGY KESEHATAN LINGKUNGAN

Suatu metode pemikiran tentang penyakit yang berbasis lingkungan dan tentang
penyakit yang berkaitan dengan penilaian biologis dan berasal dari pengamatan
suatu tingkat kesehatan populasi penduduk atau disiplin riset yang membahas
tentang distribusi dan determinan penyakit dalam lingkungan populasi.

3. SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI LINGKUNGAN

A. Tokoh Sejarah Epidemiologi

Dikenal beberapa orang yang telah mematok sejarah penting dalam
perkembangan epidemiologi, diantaranya adalah :
1. Hippocrates (460 BC-377 BC )
Hipocrates merupakan ahli Epidemiologi pertama di dunia; karena dialah yang
pertama mengajukan konsep analisis kejadian penyakit secara rasional dan
juga yang memperkenalkan istilah epidemic dan endemi. Hipocrates
mengemukakan beberapa teori yaitu penyakit terjadi karena adanya kontak
dengan jasad hidup, penyakit berkaitan dengan lingkungan eksternal maupun
internal seseorang.

2. Galen (129-199)
Galen merupakan bapak psikologi ekperimental karena dia mengajukan
konsep bahwa status kesehatan berkaitan dengan temperament dan penyakit
berhubungan dengan personality type (tipe kepribadian) dan lifestyle factors
(factor gaya hidup).

3. Thomas Sydenham (1624-1689)

Dia disebut English Hipocrates karena pernyataannya yang menghidupkan
kembali konsep Hipocrates di Inggris dan merinci lebih jelas tentang factor
lingkungan dari Hipocrates. Dia dianggap sebagai “Bapak Epidemiologi”

4. Antonio Van Leuwenhoek (1632-1723)

Dia seorang ilmuwan yang menemukan Microscope, penemu bakteri dan
parasite (1674), penemu spermatozoa (1677). Penemuan Antonio ini kemudian
sangan berguna untuk analisis epidemiologi selanjutnya.
 5. Robert Koch
Dia adalah penemu basil Tuberkulosis (1882), dan memeperkenalkan
Tuberkulin (1890) sebagai suatu cara pengobatan tuberculosis.Dia uga
mengenalkan konsep tentang cara menentukan kapan mikroorganisme dapat
dianggap sebagai penyebab suatu penyakit.

6. Max Van Patternkofer

Dia ingin membuktikan bahwa vibrio bukanlah penyebab kolera.

7. Jhon Snow (1813-1858)

Dia adalah penemu penyakit cholera. Dia menggunakan pendekatan
epidemiologis dengan menganalisis factor tempat, orang, waktu untuk
menganalisis masalah kolera sehingga dianggap sebagai the father of field
epidemiology.

8. Percivat Pott
Dia adalah orang yang melakukan pendekatan epidemiologis dalam
menganalisis tingginya angka kejadian kanker skrotum di kalangan pekerjaan
pembersih cerobong asap. Dengan analisis epidemiologinya, dia berhasil
menemukan bahwa tar yang terdapat pada cerobong asap itulah yang menjadi
penyebabnya. Dia dianggap sebagai bapak epidemiologi modern.

9. James Lind
Dia mengamati bahwa ada kelompok tertentu dalam suatu pelayanan panjang
yang mengawali Scurvy (kurang vitamin C), ternyata hal ini dikarenakan
mereka semuanya memakan makanan kaleng, dia dikenal sebagai bapak Trial
Klinik.

10. Dool dan Hil (1950)

Dia adalah penemu kanker akibat merokok. Mereka adalah pelopor penelitian
dari masa kemasa diantaranya adalah :

B. Peristiwa Bersejarah Epidemiologi

1. Wabah diare di London

Kasus klasik penyakit cholera terjadi pada tahun 1854 di Broad Street, London.
Pada saat terjadi wabah di Broat street sangat banyak orang meninggal dunia
yang disebabkan oleh agent penyebab penyakit cholera ini, dari data yang tercatat
saat ini ada 500 orang meninggal dunia karena wabah penyakit cholera. Wabah
ini diteliti oleh seorang dokter kerajaan inggris yang bernama John Snow. Hasil
 penelitiannya menyatakan bahwa wabah tersebut disebabkan oleh sesuatu yang
ada dalam sumber air yang dipakai oleh masyarakat setempat. Pada suatu
kejadian wabah penyakit ini masyarakat yang bertempat tinggal disekitar Broat
street, menggunakan sumber air yang berasal dari sumut pompa yang ada
ditengah-tengah taman disekitar perumahan mereka. Atas dasar pendapatan
masyarakat tersebut selanjutnya Snow mencabut handle sumur pompa tersebut,
sehingga orang tidak dapat memanfaatkan air sumur untuk keperluan sehari-hari.
Dengan demikian wabah penyakit ini dapat dihentikan. Kasus penyakit cholera ini
menjadi sangat terkenal, karena ada beberapa hal sebagai berikut :
a. Wabah itu terjadi 30 tahun sebelum pasteur menemukan mikroba sebagai
penyebab penyakit, tetapi snow berani mengemukakan bahwa penyakit itu adalah
suatu yang kotor dan berada di dala air.
b. Kasus inipun adalah kasus yang mengasosiasikan wabah penyakit dengan air,
dan bahwa penyakit dapat menyebar lewat perantaraan air.
c. Kasus ini dapat dipakai sebagai contoh bahwa penyakit dapat dicegah sekalipun
penyebab yang sebetulnya belum diketahui.

2. Kisah Rubella
Wabah yang sangat luas terjadi di AS pada tahun 1935, 1943 dan 1964 dan di
Australia pada tahun 194. Sebelum vaksin rubella diijinkan beredar pada tahun
1969, puncak insidensi rubella teradi di AS setiap 6-9 tahun sekali. Selama tahun
1990-an insidensi rubella di AS menurun dengan drastic. Naun persentasi kasus
diantara orang asing yang lahir disana meningkat tajam pada saat yang sama.
Selama tahun 1990-an KLB rubella di AS terjadi di tempat kerja, pada institusi, di
masyarakat umum dan lingkungan lain di mana anak-anak muda dan mereka
yang berangkat dewasa berkumpul. Virus rubella bertahan pada orang yang tidak
diimunisasi.

3. Pandemic cacar dan eradikasinya

Penyakit yang paling mematikan pada koloni-koloni di Amerika Serikat pada awal
ke tujuhbelas adalah cacar. Penyakit tersebut diyakini telah membunuh lebih dari
setengah populasi Indian di Mexico setelah penyerbuan Spanyol. Di Eropa, cacar
adalah penyakit endemic pada anak-anak ; tetapi pada situasi yang lebih terisolasi
dalam koloni, epidemic yang berulang akan menghancurkan pemukiman.
Epidemic cacar pada tahun 1633 di koloni Massachusetts bay menyebar ke India
dan membunuh “ seluruh perkebunan” mereka. Epidemic pada tahun 1689-1690
di New England telah membunuh 1.000 orang dalam waktu satu tahun (sebagai
perbandingan , pada masa itu total populasi di Boston adalah sekitar 7.000 orang).
Selama abad ke delapanbelas, praktek-praktek suntik cacar (dipublikasikan
pertama kali oleh Greek Timotius, tahun 1714) cukup berhasil dalam menunda
 epidemic di koloni-koloni Amerika, walaupun praktek tersebut pada awalnya
ditolak. Tidak kurang, suntikan cacar kemudian terbukti berhasil. Pada awal dari
perang Revolusi, tahun 1776, cacar tiba di boston. Kampanye yang herois untuk
penyuntikan terhadap 9.152 orang yang tidak kebal terhadap cacar dalam tiga
hari, dilaksanakan. Walaupun suntikan menghasilkan 8.114 kasus dengan 165
kematian (1,8%), 232 infeksi alami pada mereka yang rentan dan belum pernah
mendapatkan suntikan memberi hasil hanya 33 kematian (14,2%). Dua decade
kemudian, Edward jenner, seorang praktisi dari desa di Inggris,
mendemonstrasikan kekebalan tubuh terhadap cacar pada sepuluh orang yang
sebelumnya telah terkena penyakit cacar. Walaupun suratnya kepada Royal
society di tolak, dia tetap mempublikasikan monograf klasiknya pada tahun 1798
dan dikenal sebagai bapak vaksinasi.

C. Teori Perkembangan Epidemiologi

Epideiologi merupakan suatu ilmu yang dinamis dan berkembang dari
waktu ke waktu, di mana perkembangan tersebut dilatarbelakangi oleh beberapa
hal :
1. Tantangan zaman dimana terjadi perubahan masalah dan perubahan pola
penyakit.
Pada mulanya, epidemiologi mengarahkan dirinya untuk masalah penyakit
infeksi dan wabah. Dewasa ini telah terjadi perubahan pola penyakit kearah
penyakit tidak menular dan epidemiologi tidak hanya dihadapkan dengan
masalah penyakit semata tapi juga hal-hal lain yang berkaitan langsung
ataupun tidak langsung dengan penyakit/kesehatan serta masalah non
kesehatan.

2. Perkembangan ilmi pengetahuan lainnya.

Pengetahuan klinik kedokteran berkembang begitu pesat disamping
perkembangan ilmu-ilmu lainnya seperti biostatistik, adminsitrasi, ilu perilaku.
Perkembangan ilmu ini juga membantu perkembangan epidemiologi.

D. Bidang Kajian Epidemiologi

Adapun bidang kajian epidemiologi, diantaranya adalah :
1. Epidemiologi penyakit menular
Epidemiologi penyakit menular adalah epidemiologi yag berusaha untuk
mempelajari distribusi dan factor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit
menular dalam masyarakat.
Peranan epidemiologi surveilan yang awalnya hanya ditujukan pada
pengamatan penyakit-penyakit menular yang telah memberikan hasil yang
 cukup berarti dalam menanggulangi berbagai masalah penyakit menular dan
penyakit tidak menular.

2. Epidemiologi penyakit tidak menular

Epidemiologi penyakit tidak menular adalah epidemiologi yang berusaha
untuk mempelajari distribusi dan factor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
penyakit tidak menular dalam masyarakat.
Pada saat ini sedang berkembang pesat suatu usaha mencari berbagai
factor yang memegang peranan dalam timbulnya berbagai masalah penyakit
tidak menular seperti kanker, penyakit sisteik serta berbagai penyakit menahun
lainnya. Bidang ini mulai banyak digunakan terutama dengan meningkatnya
masalah kesehatan yang berkaitan dengan berbagai gangguan kesehatan
akibat kemajuan dalam berbagai bidang, terutama dalam bidang industry yang
banyak mempengaruhi keadaan lingkungan termasuk lingkungan fisik, biologis
maupun lingkungan social budaya.

3. Epidemiologi klinis
Epidemiologi klinis merupakan salah satu bidang epidemiologi yang sedang
dikembangkan oleh para klinisi dan dokter tentang cara pendekatan masalah
melalui disiplin ilmu melalui epidemiologi
Dala penggunaan epidemiologi linis sehari-hari, para petugas medis
terutama para dokter sering enggunakan prinsip epidemiologi dalam
menangani kasus secara individual. Mereka lebih berorientasi pada penyebab
penyakit serta cara mengatasi kasus secara individu. Berbagai hasil yang
diperoleh dari para klinisi tersebut merupakan data informasi yang sangat
berguna dalam analisis epidemiologi, tetapi harus pula diingat bahwa
epidemiologi bukanlah terbatas pada data dan informasi saja tetapi merupakan
suatu disiplin ilmu memiliki materi pendekatan maupun bentuk penerapannya
secara khusus.

4. Epidemiologi kependudukan
Epidemiologi kependudukan merupakan salah satu bentuk cabang ilmu
epidemiologi yang menggunakan system pendekatan ilmu epidemiologi dalam
menganalisis berbagai permasalahan yang berkaitan dengan bidang
demografi/kependudukan serta factor-faktor yang mempengaruhi berbagai
perubahan demografis yang terjadi dalam masyarakat. System pendekatan
epidemiologi kependudukan tersebut tidak hanya memberikan analisis tentang
sifat karakteristik penduduk secara demografis dalam hubungannya dengan
masalah kesehatan dan penyakit dalam masyarakat, tetapi juga sangat
 berperan dalam berbagai aspek kependudukan serta keluarga berencana.
Dalam hal ini, perana epidemiologi kependudukan sangat penting untuk
digunakan sebagai dasar dalam mengambil kebijakan dan dalam usaha
menyusun perencanaan yang baik. Dewasa ini sedang dikembangkan dan
mulai dimanfaatkan suatu bentuk epidemiologi system fefroduksi yang erat
kaitannya dengan gerakan keluarga berencana dan kependudukan.

5. Epidemiologi pengelolaan pelayanan kesehatan

Epidemiologi pengelolaan pelayanan kesehatan merupakan suatu system
pendekatan manajemen dalam menganalisis masalah, mencari factor
penyebab timbulnya suatu masalah serta penyusunan rencana pemecahan
suatu masalah secara menyeluruh dan terpadu. Pendekatan epidemiologi
bidng manajemen dewasa ini semakin berkembang sesuai dengan pesatnya
perkembangan dalam system manajemen kesehatan dan ekonomi kesehatan
termasuk system asuransi kesehatan.
Para ahli epidemiologi bersama-sam dengan ahli perencanaan yang pada
umumnya berorientasi pada hasil suatu proses, dapat merupakan suatu team
yang serasi dalam menyusun suatu rencana pelayanan kesehatan yang efektif
dan efisien. System pendekatan epidemiologi dalam perencanaan kesehatan
sudah cukup banyak digunakan oleh para perencana pelayanan kesehatan,
baik dalam bentuk analisis situasi dan penentuan prioritas, maupun dalam
bentuk penilaian hasil sesuatu kegiatan kesehatan yang bersifat umum maupun
sasaran yang khusus.

6. Epidemiologi lingkungan dan kesehatan kerja

Epidemiologi lingkungan dan kesehatan kerja merupakan salah satu bagian
epidemiologi yang mempelajari serta menganalis keadaan kesehatan tenaga
kerja akibat pengaruh keterpaparan pada lingkungan kerja, baik yang bersifat
fisik, kimiawi,biologis, maupun social budaya serta kebiasaan hidup para
pekerja. Bentuk ini sagat berguna dalam analisis tingkat kesehatan pekerja
serta untuk menilai keadaan dan lingkungan kerja serta penyakit akibat kerja.

7. Epidemiologi kesehatan jiwa

Epidemiologi kesehatan jiwa merupakan salah satu dasar pendekatan dan
analisis masalah gangguan jiwa dalam masyarakat, baik mengenai keadaan
kelainan jiwa kelompok penduduk tertentu maupun analisis berbagai factor
yang mempengaruhi timbulnya gangguan jiwa dalam masyarakat. Dengan
meningkatnya berbagai keluhan anggota masyarakat yang lebih banyak
mengarah masalah kejiwaan disertai dengan perubahan social masyarakat,
menuntut suatu cara pendekatan melalui epidemiologi sisal yang berkaitan
dengan epidemiologi kesehatan jiwa, mengingat pada dewasa ini gangguan
 kesehatan jiwa tidak lagi merupakan masalah kesehatan individu saja, tetapi
merupakan masalah social masyarakat

8. Epidemiologi gizi
Epidemiologi gizi merupakan epidemiologi yang bertujuan untuk menganalisis
berbagai factor yang berhubungan erat dengan timbulnya masalah gizi
masyarakat, baik yang bersifat biologis, dan terutama yang berkaitan dengan
kehidupan social masyarakat. Penanggulangan masalah gizi masyarakat yang
disertai dengan surveilan gizi lebih mengarah kepada penanggulangan
berbagai factor yang berkaitan erat dengan timbulnya masalah tersebut dalam
masyarakat dan tidak hanya terbatas pada sasaran individu atau lingkungan
keluarga saja.

9. Epidemiologi perilaku
Epidemiologi perilaku merupakan epidemiologi yang menganalisis tindakan
masyarakat yang berbeda di tiap orang berkaitan dengan masalah kesehatan.

10. Epidemiologi genetika

Epidemiologi genetika merupakan epidemiologi yang mempelajari variasi
genetic dan interaksinya dengan factor lingkungan sehingga memanifestasikan
suatu penyakit.

Sumber : Maryani L, Muliani R, (2010) ; Epidemiologi Kesehatan Pendekatan

Penelitian, edisi I cetakan 1, Graha Ilmu, Yogyakarta.

SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI

Hipocrates ( abad 5 S.M.) menulis epidemics. Adanya factor lingkungan yang

berperan dalam penyebaran penyakit
 Galen, adanya penyakit dipengaruhi 3 faktor: faktor atmosfir,faktor internal dan
faktor predisposisi
 Abad 14–16 M. Veronese Fracastorius dan Sydenham mengemukakan teori
kontak yg. Merupakan awal usaha isolasi dan karantina.
 John Graunt mengembangkan statistik vital
 William Farr mengembangkan analisis sifat epidemi sebagai fenomena yang
berurutan (orderly phenomenon) yg berbentuk sbg curva normal.
PERKEMBANGAN EPIDEMIOLGI
 Edwin Chadwick (1842) membuat laporan dng table mengenai peranan
lingkungan thd penyakit, kemiskinan dan ignorancy punya peran penting
terjadinya kematian. Teori yang dikembangkan MIASMA. Juga
mengembangkan pengamatan longitudinal before and after experiment.
 John Snow , William Farr dan John Simon mengembangkan konsep lingkungan
dan system pendekatan numerik dan dipakai sbg dasar pemikiran
epidemiologis sampai saat ini.

RUANG LINGKUP EPIDEMIOLOGI

1. Epidemiologi penyakit menular
2. Epidemiologi penyakit tidak menular
3. Epidemiologi klinis
4. Epidemiologi kependudukan
5. Epidemiologi pengelolaan pelayanan kesehatan
6. Epidemiologi lingkungan
7. Epidemiologi K3
8. Epidemiologi kesehatan jiwa
9. Epidemiologi gizi
10. Epidemiologi perilaku
11. Epidemiologi genetika Perbedaan antara

EPIDEMIOLOGY CLINICAL MEDICINE POPULATIONS INDIVIDUALS

 Studies/Assessments
 Prevention
 Evaluation
 Planning
 Diagnosis
 Treatment
 Curing
 Caring
Sumber : http://fkm.unair.ac.id/s2k3/files/mk/epidemiologi%20k3/EPIDEMIOLOGI-1%20K3.pdf
 4. TEORI SIMPUL KEJADIAN PENYAKIT

Simpul 1 : Sumber Penyakit

Sumber penyakit adalah titik mengeluarkan atau meng-emisikan agent penyakit .
Agent penyakit adalah komponen lingkungan yang dapat menimbulkan gangguan
penyakit melalui kontak secara langsung atau melalui media perantara(yang juga
komponen lingkungan). Umumnya melalui produk bahan beracun yang dihasilkanya
ketika berada dalam tubuh, atau secara langsung dapat mencederai sebagian atau
seluruh bagian tubuh manusia, sehingga menimbulkan gangguan fungsi maupun
morfologi (bentuk organ tubuh).
Agent penyakit juga dapat bertambah setiap hari, baik berupa sintesis atau
senyawa baru bahan kimia toksin maupun mikroba baru berupa virus yang bermutasi
terus-menerus yang menimbulkan new emerging infectious diseases atau penyakit
infeksi baru.
Berbagai agent penyakit yg baru maupun lama dapat di kelompokkan ke dala 3
kelompok besar ;
a. Mikroorganisme , seperti virus, amoeba, jamur bakteri, parasite dll
b. Kelompok fisik, misalnya kekuatan radiasi, energy kebisingan, kekuatan cahaya
c. Kelompok bahan kimia toksin, misalnya pestisida, merkuri, cadmium, CO, H2S.
Sumber penyakit adalah titik yang secara konstan maupun kadang-2
mengeluarankan satu atau lebih berbagai komponen lingkungan hidup.
Penyakit menular adalah penyakit yang umum disebabkan oleh mikroba yang dapat
di pindahkan secara langsung maupun melalui perantara binatang.
Sedangkan penyakit tidak menular disebabkan oleh berbagai bahan atau komponen
lingkungan yang berupa bahan kimia maupun zat dengan kekuatan fisik.
Ada dua sumber penyakit :
1. Sumber penyakit alamiah misalnya gunung berapi yn mengeluarkan gas dan
debu beracun, proses pembusukan yang terjadi karena proses alamiah
2. Hasil kegiatan manusia, seperti industri, rumah tangga , knalpot kendaraan
bermotor atau penderita penyakit menular.
Sumber penyakit menular adalah penderita penyakit menular itu sendiri, atau biasa
juga suatu proses kegiatan. Misalnya sumber penyakit disentri adalah penderita penyakit
disentri.
Sumber penyakit menular bias juga berupa binatang yang merupakan reservoir,
yaitu binatang hidup tempat berkembang biaknya bibit penyakit, tetapi binatang yang
bersangkutan tidak menderita sakit. Contoh penyakit Japanese Encephalitis dengan
reservoir babi. Binatang babi sebagai reservoir virus penyebab Japanese encephalitis
dapat saja di kelompokkan sebagai co-media transmisi (masuk simpul2)

Simpul 2 : Media Transmisi penyakit

 Media transmisi penyakit yaitu :
1. Udara
2. Air
3. Tanah/pangan
4. Binatang/serangga
5. Manusia/langsung
Media transmisi tidak akan memiliki potensi penyakit kalau di dalamnya tidak
mengandung bibit pemyakit atau agent penyakit.
Penyakit tidak menular pada hakikatnya juga dipindahkan melalui perantara media
tertentu, seperti udara, air, atau pangan kecuali serangga.agent juga dapat berpindah-
pindah dari suatu media ke media lainnya , sebagai contoh, lava beracun yang
berterbangan ke udara, dapat terbawah air dan mengendap di tanah-tanah sepanjang
aliran lahar dingin.
Berbagai bahan beracun dapat terserap akar tanaman pangan, dan masuk kedl
tubuh manusia melalui hasil produk pertanian atau pangan.

Simpul 3 : perilaku pemajanan (behavioural exposure )

Perilaku pemajanan atau behavioural exposure (Achmadi, 1985) adalah jumlah

kontak antara manusia dengan komponen lingkungan yang mengandung potensi bahaya
penyakit (agent penyakit) misalnya jumlah pestisida yg mengenai kulit seorang petani
ketika sedang menyemprot tanaman padi di sawah. Jumlah kontak pada setiap orang
berbeda satu sama lain, karena ditentukan oleh perilakunya.
Perilaku orang perorang antara lain dipengaruhi oleh pendidikan, pengetahuan, tinggi
badan, gender, pengalaman,dan lain sebagainya.
Masing-masing agent penyakit yang masuk ke dalam tubuh dengan cara-cara
yang khas. Ada tiga jalan raya atau route of entry, yakni :
1. System pernafasan
2. System pencernaan
3. Masuk melalui permukaan kulit
Pengukuran simpul 3 juga dapat diukur dengan cara mengukur kandungan agent
penyakit yang bersangkutan atau metabolitnya. Atau bisa juga mengukur secara tidak
langsung “derajat perlawanan” (antibody).

Simpul 4 : Kejadian Penyakit

Kejadian penyakit merupakan outcome hubungan interaktif antara penduduk

dengan lingkungan yang memiliki potensi bahaya gangguan kesehatan. Seseorang
dikatakan sakit kalau salah satu maupun bersama mengalami kelainan disbandingkan
rata-rata penduduk lainnya.bisa kelainan bentuk atau fungsi , sebagai hasil interaktif
dengan lingkungan , baik fisik maupun social.
Seseorang yang memiliki tekanan darah di atas rata-rata dikatakan hipertensi atau
sebaliknya. Berbagai kelainan dapat diperiksa dengan berbagai alat teknologi , seperti
laboratorium , radiologi, Electro Encephalography (EEG) dan sebagainya.
Untuk menetapkan seseorang mengidap penyakit tertentu, terkadang sulit. Untuk
kepentingan manajemen penyakit berbasis wilayah dapat mengacu kepada nilai-nilai
biologi yang dianggap normal, seperti kandungan timah hitam dalam darah , kandungan
cadmium,titer antihepatitis B, ditemukannya BTA dalam sputum, kelainan fungsi otak,
(EEG), kelainan fungsi jantung (EKG), atau bias digunakan kesepakatan menggunakan
sekumpulan gejala atau tanda-tanda.

Sumber : Prof. dr. Umar Fahmi Achmadi, M.P.H, Ph.D (2012) ; Manajemen Penyakit
Berbasis Wilayah, edisi Revisi cetakan 1, Raja Grafindo Persada, Jakarta.