RM 07

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................. Jam : ..............

.......................................................
PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………....................................L / P *
Umur : …………………………Tahun
Alamat : …………………………………....................................

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / wali penanggung jawab * dari pasien :
Nama : ………………………………….................................... L / P *
No Rekam Medis : ………………………………..
Umur : …………………………Tahun
Alamat : …………………………………....................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien tersebut diatas akan dibawa pulang / keluar dari RSU Sakinah atas
permintaan sendiri, dengan alasan :

a. Menolak rawat inap e. Merasa tidak ada harapan

b. Pindah RS/alih rawat f. Ekonomi
c. Merasa sembuh g. Tidak puas dengan pelayanan
d. Merasa tidak ada perubahan h. Lain-lain : …………………..

Meskipun menurut dokter, pasien tersebut belum diijinkan pulang karena masih memerlukan perawatan di
rumah sakit.
Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan bertanggung jawab atas resiko yang
mungkin terjadi terhadap pasien sehubungan dengan pernyataan ini.

Lhokseumawe….....…….................Jam : .....

Yang menyatakan, Petugas / Perawat, Dokter yang merawat,

(……………......…..........) (……....…………...............) (……..……......……..........)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

*Keterangan
coret yang tidak
: perlu
*coret yang tidak perlu