RM 01D

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ...................................

Jam : .......... .......................................................

PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………....................................L/P*
Umur : ……………...........Tahun
Alamat : …………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / wali penanggung jawab * dari pasien:
Nama : …………………………………....................................L/P*
No Rekam Medis : …………………………..
Umur : …………………....Tahun
Alamat : …………………………………....................................

Saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Dokter mengenai sifat dan tujuan untuk menjalani
rawat bersama, serta telah mendapatkan informasi dari Petugas mengenai tata tertib dan biaya perawatan di
RSU Sakinah Lhokseumawe, Dengan demikian saya menyatakan :
1. Setuju untuk dilakukan rawat bersama di RSU Sakinah Lhokseumawe.
Nama Dokter I :……………………………… Nama Dokter II :………………………………
Sebagai Dokter : Umum Sebagai Dokter : Umum
Spesialis ............................ Spesialis .........................
Sub Spesialis ..................... Sub Spesialis ..................

2.Setuju dan memberi ijin kepada Dokter tersebut untuk merawat saya/pasien tersebut diatas
3. Telah menyetujui dan telah bersedia mentaati segala peraturan dan tata tertib di RSU Sakinah
Lhokseumawe.
4.Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan dokter yang saya kehendaki.
5.Memberi kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak
penanggung biaya perawatan saya/pasien tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

Lhokseumawe, ……………………… Jam : ....

Petugas / Perawat Yang membuat pernyataan

(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda (V) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
* coret yang tidak perlu