RM 31

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P* Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

PELIMPAHAN TANGGUNG JAWAB DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Dokter : ...............................……………
Sebagai dokter :  Umum
 Spesialis ................................
 Subspesialis .........................

Dalam hal ini bertindak sebagai dokter penanggung jawab pelayanan dari pasien :
Nama : …………………………………........................L/P*
No Rekam Medis : ………………………………..
Umur : …………………………Tahun
Dirawat di Ruang / Kelas : ………………/…....….............
Diagnosa : .............................................................................

Dengan ini saya melimpahkan tanggung jawab perawatan dan pengobatan atas pasien tersebut
diatas kepada :
Nama Dokter : ...............................……………
Sebagai dokter :  Umum
 Spesialis ................................
 Subspesialis .........................
Dengan alasan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Atas segala perhatian, perawatan dan pengobatan yang telah diberikan kami sampaikan banyak
terimakasih.

Tulungagung, ........................... Jam : ......

Dokter yang menerima pelimpahan Dokter yang melimpahkan

(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : Rev1-Sept 2014

Berilah tanda (√) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
* coret yang tidak perlu