RM 01B

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................. Jam : ..............

PERNYATAAN .......................................................
PINDAH KELAS PERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………........................L/P*
Umur : …………………………Tahun
Alamat : …………………………………………………

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/wali penanggung jawab * dari
pasien :
Nama : …………………………………........................L/P*
No Rekam Medis : ……………………………….........
Umur : …………………………Tahun
Dirawat di Ruang / Kelas : ……………....…/………….............

Memohon untuk memindahkan pasien tersebut diatas :

Ke : Kelas / Ruang Perawatan: .............................../………………......
Tanggal dan jam pindah : ………………......./…………………..
Dengan alasan : ………………………………………………….................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun. Dengan demikian saya sanggup / bersedia membayar seluruh biaya perawatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Lhokseumawe, ……………….. Jam : .........

Petugas / Perawat Yang membuat pernyataan

(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
*coret yang tidak perlu