RM 08

PERMINTAAN RAWAT INAP

No. RekamMedis :

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :

Nama : ……………………………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………………………….
Tgl Lahir : ……………………………………/…………………Thn/ Bln/ Hari
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dari Poli/ IGD : ……………………………………………………………………….
Menuju Ruang Rawat : ………………………………………….Kelas : …………………….
Diagnosa : ……………………………………………………………………….
Terapi : ……………………………………………………………………….
Dokter yang merawat :………………………………………………………………………...
Dokter Pengirim : ……………………………………………………………………….
Discharge Planning :…………………..Hari

Lhokseumawe, ………………….Jam : .........

Dokter Pemeriksa

(...........................................)
Tanda Tangan& Nama Terang