.......................................................
PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / wali penanggung jawab * dari pasien :
Nama : ………………………………….................................... L / P *
No Rekam Medis : ………………………………..
Umur : …………………………Tahun
Alamat : …………………………………....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien tersebut diatas akan dibawa pulang / keluar dari RSU Sakinah atas
permintaan sendiri, dengan alasan :
Meskipun menurut dokter, pasien tersebut belum diijinkan pulang karena masih memerlukan perawatan di
rumah sakit.
Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan bertanggung jawab atas resiko yang
mungkin terjadi terhadap pasien sehubungan dengan pernyataan ini.
Lhokseumawe….....…….................Jam : .....
*Keterangan
coret yang tidak
: perlu
*coret yang tidak perlu