LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

FIBROADENOMA MAMMAE (FAM)

Disusun Oleh :
ELI KUSNATUL AMALIA
P17221173037

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JL. A YANI NO 1 LAWANG TLP 0341 427391 FAX 0341 42695
 LAPORAN PENDAHULUAN

FIBROADENOMA MAMMAE (FAM)

A. Definisi Fibro Adenoma Mammae (FAM)

Tumor payudara adalah benjolan tidak normal akibat pertumbuhan sel yang
terjadi secara terus menerus (Kumar dkk, 2007). Fibroadenoma adalah
benjolan padat dan kecil dan jinak pada payudara yang terdiri dari jaringan
kelenjar dan fibrosa. Benjolan ini biasanya ditemukan pada wanita muda,
seringkali pada remaja putri (Prawirohardjo, 2008). Fibroadenoma muncul
sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan dan bergaris tengah
1 hingga 10 cm. Walaupun jarang, tumor mungkin multiple dan bergaris
tengah lebih dari 10 cm. Berapapun ukurannya, tumor ini biasanya mudah “
dikupas “( Sarjadi, 2007).

Berdasarkan laporan dari NSW Breast Cancer Institute (2010), FAM

umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21–25 tahun, kurang dari 5% terjadi
pada usia di atas 50 tahun. Sampai saat ini penyebab FAM masih belum
diketahui secara pasti, namun berdasarkan hasil penelitian ada beberapa faktor
risiko yang mempengaruhi timbulnya tumor ini antara lain riwayat perkawinan
yang dihubungkan dengan status perkawinan dan usia perkawinan, paritas dan
riwayat menyusui anak. Berdasarkan penelitian Bidgoli et al (2011)
menyatakan bahwa pasien yang tidak menikah meningkatkan risiko kejadian
FAM (OR=6.64, CI 95% 2.56–16.31) artinya penderita FAM kemungkinan
6,64 kali adalah wanita yang tidak menikah.

Fibroadenoma berasal dari proliferasi kedua unsur lobulus, yaitu asinus atau
duktus terminalis dan jaringan fibroblastik. Terdapat dua jenis FAM, yaitu
FAM intrakanalikuler atau stroma yang tumbuh mendesak kanalikulus pada
sistem duktulus intralobulus dan FAM perikanalikuler atau stroma yang
tumbuh proliferatif mengitari sistem kanalikulus sistem duktulus intralobulus
(Nasar et al., 2010).
 Sifat lesi jinak ini berupa benjolan yang mobile atau dapat digerakkan,
lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran satu sampai dengan
empat sentimeter, dan banyak ditemukan pada kuadran lateral kanan atas
payudara kiri pada penderita yang right handed. Benjolan ini dapat bertambah
besar satu sentimeter dibawah pengaruh estrogen haid normal, kehamilan,
laktasi, atau penggunaan kontrasepsi oral. Secara makroskopik, benjolan ini
berbeda morfologinya dari lesi ganas, yaitu tepi tajam dan permukaannya putih
keabuan sampai merah muda serta homogen.

B. Etiologi

Penyebab dari fibroadenoma mammae menurut Price (2005), adalah

pengaruh hormonal. Hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat
berubah pada siklus menstruasi atau pada kehamilan. Lesi membesar pada
akhir daur haid dan selam hamil. Fibroadenoma mammae ini terjadi akibat
adanya kelebihan hormon estrogen. Namun ada yang dapat mempengaruhi
timbulnya tumor, antara lain: konsituasi genetika dan juga adanya
kecenderungan pada keluarga yang menderita kanker ( Sarjadi, 2007).

C. Tanda dan Gejala

Menurut Nugroho (2011), fibroadenoma tanda dan gejalanya sebagai berikut :

1) Fibroadenoma dapat multiple

2) Benjolan berdiameter 2-3 cm

3) Benjolan tidak menimbulkan reksi radang, mobile dan tidak menyebabkan

pengerutan kulit payudara.

4) Benjolan berlobus – lobus

5) Pada pemeriksaan mammografi , gambaran jelas jinak berupa rata dan

memiliki batas jelas.
D. Patofisiologi

Fibroadenoma biasa ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus

yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya. Pada gambaran
histologist menunjukkan stroma dengan poliferasi fibroblast yang mengelilingi
kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan struktur yang
berbeda (Elizabeth, 2005). Fibroadenoma sensitif terhadap perubahan hormon.
Fibroadenoma bervariasi selama siklus menstruasi, kadang dapat terlihat
menonjol, dan dapat membesar selama masa kehamilan dan menyusui. Akan
tetapi tidak menggangu kemampuan seorang wanita untuk menyusui.

Secara histologi menurut Sarjadi (2007) fibroadenoma mammae dapat

dibagi menjadi:

1) Intracanalicular fibroadenoma

Fibroadenoma pada payudara yang secara tidak teratur dibentuk dari

pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan epitel.
Rongga mirip duktus atau kelenjar dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang
regular dengan membran basal jelas dan utuh, dimana sebagian lesi rongga
duktus terbuka, bundar sampai oval dan cukup teratur.

2) Pericanalicular fibroadenoma

Fibroadenoma pada payudara yang menyerupai kelenjar atau kista yang

dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan. Sebagian lainnya
tertekan oleh poliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang
rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur irregular mirip bintang.
PATHWAY menurut (Eslando, 2015)
Genetik, gang hormonal: estrogen,
makanan berkarsinogen, dll

Reseptor meningkat

Pertumbuhan sel-sel epitel

payudara yg abnormal

Tumor mamae
Hospitalisasi
pembedahan
Adanya luka terbuka Krisis situasi
Terputusnya jaringan
Defisit Stress psikologi
perawatan diri Stimulasi saraf nyeri
Perasaan
Sensasi nyeri ke SSP takut, kawatir
Terpajan bakteri

Hipotalamus Adaptasi dengan

Tanda tanda lingkungan baru
infeksi
Saraf motorik
MK: Ansietas
MK: Resiko infeksi
Nyeri dipersepsikan

MK: Nyeri

E. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Pamungkas ( 2011) Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan beberapa

cara, yaitu:

1. Mammografi
 Adalah proses penyinaran dengan sinar x terhadap payudara. Pemeriksaan
ini digunakan untuk mendeteksi adanya penyakit pada payudara yang tidak
diketahui gejalanya (asimptomatik)
2. Biopsi

Merupakan tindakan untuk mengambil contoh jaringan payudara dan

dilihat di bawah lensa mikroskop, guna mengetahui adakah sel kanker.

3. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Pemeriksaan yang direkomendasikan pada wanita yang memiliki resiko.

4. USG payudara

Dikenal dengan beast ultrasound, digunakan untuk mengevaluasi adanya

ketidaknormalan pada payudara yang telah ditemukan pada hasil
pemeriksaan mammografi.

F. Komplikasi penyakit fibroadenoma mammae

Jenis tertentu dari fibroadenoma bisa meningkatkan risiko kanker payudara.

Meski demikian, kebanyakan kasus fibroadenoma tidak menyebabkan kanker
payudara. Kalaupun ditemukan penderita kanker payudara yang memiliki
fibroadenoma, biasanya ada komplikasi lainnya. Atau bisa jadi orang tersebut
memiliki risiko kanker payudara yang tinggi baik dari keluarga ataupun
lingkungannya,

G. Penatalaksanaan

Terapi untuk fibroadenoma tergantung dari beberapa hal sebagai berikut:

1) Ukuran

2) Terdapat rasa nyeri atau tidak

3) Usia pasien

4) Hasil biopsi
 Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi
pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada
operasi. Operasi tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan
meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan
normal secara perlahan (Nugroho, 2011).

Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Fibroadenoma Mammae

(FAM)

1. Pengkajian

Keluhan ini dapat berupa massa di payudara yang berbatas tegas atau
tidak, benjolan dapat digerakkan dari dasar atau melekat pada jaringan di
bawahnya, adanya nyeri, cairan dari puting, adanya retraksi puting payudara,
kemerahan, ulserasi sampai dengan pembengkakan kelenjar limfe (Britto,
2005; Sabiston, 2011).

2. Riwayat keperawatan

Tumor mulai dirasakan sejak kapan, cepat membesar atau tidak terasa
sakit atau tidak. Anamnesis penderita kelainan payudara harus disertai pula
dengan riwayat keluarga, riwayat kehamilan maupun riwayat ginekologi
(Underwood & Cross, 2010).

3. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Pasien diminta duduk tegak atau berbaring atau kedua duanya, kemudian
perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi
adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan (Britto, 2005).

b. Palpasi

Palpasi lebih baik dilakukan berbaring dengan bantal tipis dipunggung

sehingga payudara terbentang rata. Pemeriksaan ini dapat dilakukan sendiri
oleh pasien atau oleh klinisi menggunakan telapak jari tangan yang
digerakan perlahan–lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.
 Benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah
ditemukan pada posisi duduk. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan
dalam posisi duduk. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui
adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari
kedua puting susu harus dibandingkan (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005;
Hanriko & Mustofa, 2011).

Terdapat tanda atau gejala dari hasil pemeriksaan fisik yang dapat
menunjukkan bentuk lesi mamma, seperti pada tabel 3.

Tabel 3. Tanda hasil pemeriksaan fisik (Sumber: Underwood & Cross, 2010).

Tanda atau Gejala Dasar Patologis

Benjolan

·      Difus ·         Fibrosis, hiperplasia eptel dan kista pada

perubahan fibrokistik

·      Soliter ·         Neoplasma atau kista soliter

·      Mobile ·         Neoplasma jinak (biasanya FAM)

·      Melekat ·         Neoplasma Invasif (karsinoma)

·         Gangguan aliran limfe akibat karsinoma

Gambaran Kulit Edema

(peau d’orange)

·        Berkerut atau
·         Invasi kulit akibat karsinoma
berlekatan
·         Aliran darah meningkat akibat radang
·         Eritema
atau tumor.

Papila Mamma
 ·         Discharge ·         ASI atau darah

·         Retraksi ·         Terkait karsinoma invasive

·         Eritema dan bersisik ·         Penyakit paget papila mamma atau

eczema

Nyeri Mamma
·         Penyakit jinak mammae
·         Siklik
·         Lesi radang
·         Pada palpasi
Metastasis karsinoma mammae
Pembesaran Kelenjar Aksila
Metastasis Karsinoma mamma atau
Nyeri Tulang atau Fraktur
berhubungan dengan hiperkalsemia

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–

25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh
cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang
solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari
payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu
dilakukan pengecatan sampel (Mulandari, 2003; Fadjari, 2012).

b. Mammografi dan Ultrasonografi

Mammografi dan ultrasonografi berperan dalam membantu diagnosis lesi

payudara yang padat palpable maupun impalpable serta bermanfaat untuk
membedakan tumor solid, kistik dan ganas.

c. USG payudara
 Dikenal dengan beast ultrasound, digunakan untuk mengevaluasi adanya
ketidaknormalan pada payudara yang telah ditemukan pada hasil
pemeriksaan mammografi.
5. Diagnosa keperawatan yang muncul pada fibroadenoma mammae

Diagnosa 1 : Resiko kerusakan integritas kulit (00047)

 Definisi

Rentan mengalami kerusakan epidermis dan atau dermis yang dapat

mengganggu kesehatan.

 Faktor resiko

Internal

o Agens farmaseutikal
o Faktor psikogenetik
o Gangguan metabolism
o Gangguan pigmentasi
o Gangguan sirkulasi
o Gangguan turgor kulit
o Imunodefesiensi
o Nutrisi tidak adekuat
o Perubahan hormonal
o Tekanan pada tonjolan tulang
o Gangguan sensasi (akibat cedera medulla spinalis, diabetes mellitus,dll)

Eksternal

o Cedera kimiawi kulit (mis, luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen
mustard)
o Ekskresi
o Faktor mekanik (mis. Daya gesek, tekanan, immobilitas fisik)
o Hipertermia
 o Hipotermia
o Kelembapan
o Lembab
o Sekresi
o Terapi radiasi
o Usia ekstream

Diagnosa 2 : Gangguan citra tubuh

 Definisi

Konfusi gambaran mental tentang diri fisik individu

 Batasan karakteristik
o Perilaku mengenali tubuh individu
o Perilaku menghindari tubuh individu
o Perilaku memantau tubuh individu
o Respon non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh
(mis.penampilan, struktur,fungsi)
o Respon non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis.
Penampilan, struktur, dan fungsi).
o Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu (mis. Penampilan, struktur, dan fungsi).
o Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan individu dalam
penampilan.
 Faktor yang berhubungan
o Biofisik, kognitif
o Budaya, tahap perkembangan
o Penyakit, cidera
o Perceptual, psikososial, spiritual
o Pembedahan, trauma
o Terapi penyakit
Diagnosa 3 : Gangguan rasa nyaman
 Definisi
Merasa kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual
lingkungan dan sosial.

 Batasan karakteristik
o Ansietas
o Menangis
o Gangguan pola tidur
o Takut
o Ketidakmampuan untuk rileks
o Iritabilitas
o Merintih
o Melaporkan merasa dingin
o Melaporkan merasa panas
o Melaporkan perasaan tidak nyaman
o Melaporkan gejala distress
o Melaporkan rasa lapar
o Melaporkan rasa gatal
o Melaporkan kurang puas dengan keadaan
o Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
o Gelisah
o Berkeluh kesah
o Faktor yang berhubungan
o Gejala terkait penyakit
o Sumber yang tidak adekuat
o Kurang pengendalian lingkungan
o Kurang privasi
o Kurang control situasional
o Stimulasi lingkungan yang mengganggu
o Efek samping terkait terapi (mis, medikasi, radiasi)
6. Perencanaan
Diagnosa 1 : Resiko kerusakan integritas kulit (00047)
 Tujuan dan Kriteria hasil
1. Integritas jaringan kulit dan membran mukosa : Keutuhan struktur dan
fungsi fisiologis normal kulit dan membran mukosa.
2. Penyembuhan luka primer: Tingkat generalisasi sel dan jaringan setelah
penutupan luka
3. Dampak imobilitas: Psikologis: Keparahan gangguan fungsi fisiologis
akibat hambatan mobilitas fisik.
 Intervensi dan rasional
1. Identifikasi sumber penekanan dan friksi (misalnya, gips, linen tempat
tidur, dan pakaian).
2. Kaji surveilans kulit terhadap: luka lecet, ruam, suhu dan warna,
kelembaban dan kekeringan yang berlebihan, area kemerahan dan rusak.
3. Lakukan perawatan luka area insisi membersihkan, memantau, dan
meningkatkan penyembuhan luka didekat jahitan, staples, atau klip.

Diagnosa 2 : Gangguan citra tubuh

 Tujuan dan kriteria hasil

1. Body image positif
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan persona
3. Mendeskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh
4. Mempertahankan interaksi sosial
 Intervensi dan rasional
1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya.
2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya.
3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit.
4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian  alat bantu.
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.

Diagnosa 3 : Gangguan rasanya nyaman

 Tujuan dan kriteria hasil
1. Mampu mengontrol kecemasan
2. Status lingkungan yang nyaman
3. Mengontrol nyeri
4. Kualitas tidur dan istirahat adekuat
5. Agresi pengendalian diri
6. Respon terhadap pengobatan
7. Control gejala
8. Status kenyamanan meningkat
9. Dapat mengontrol ketakutan
10. Suport sosial Support sosial
11. Keinginan untuk hidup.
 Intervensi dan rasional
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
5. Dorong keluarga untuk menemani pasien
6. Identifikasi tingkat kecemasan
7. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nyeri berhubungan dengan diharapkan nyeri dapat berkurang dengan
kriteria hasil:
adanya penekanan massa
1. Mampu mengontrol nyeri (penyebab
tumor nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri)
2. Melaporkan nyeri berkurang, mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri),
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
3. Tanda vital dalam rentang normal
TD:100/60-120/80 mmHg
RR: 16-20 x/menit
N: 60-100 x/menit
T: 36-37,5° C
Indikator :
1. Tidak menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
Intervensi (NIC)
1. Kaji karakteristik nyeri,
skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan penyebaran.
Rasional : Mengetahui
sejauh mana
perkembangan rasa
nyeri yang dirasakan
oleh klien sehingga
dapat dijadikan sebagai
acuan untuk intervensi
selanjutnya.
2. Beri posisi yang
menyenangkan.
Rasional :
Mempengaruhi
kemampuan klien
untuk rileks/istirahat
secara efektif dan dapat
mengurangi nyeri.
3. Anjurkan teknik
relaksasi napas dalam.
Rasional : Dapat
mengurangi rasa nyeri
dan memperlancar
sirkulasi O2 ke seluruh
jaringan.
 4. Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan
tanda-tanda vital dapat
menjadi acuan adanya
peningkatan nyeri.
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik
Rasional : Dapat
memblok rangsangan
nyeri sehingga dapat
nyeri tidak
dipersepsikan.
2 Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Dorong klien untuk
dengan perubahan diharapkan kecemasan dapat diatasi mengekspresikan
gambaran tubuh. dengan kriteria hasil: perasaannya.
1. Klien mampu mengidentifikasi dan Rasional : Proses
mengungkapkan gejala cemas dan kehilangan bagian
mampu mengontrol cemas tubuh membutuhkan
2. Vital sign dalam batas normal : penerimaan, sehingga
TD:100/60-120/80 mmHg pasien dapat membuat
RR: 16-20 x/menit rencana untuk masa
N: 60-100 x/menit depannya.
T: 36-37,5° C 2. Diskusikan tanda dan
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa gejala depresi.
tubuh dan tingkat aktivitas Rasional : Reaksi
menunjukkan berkurangnya umum terhadap tipe
kecemasan prosedur dan kebutuhan
Indikator : dapat dikenali dan
1. Tidak menunjukkan diukur.
2. Jarang menunjukkan 3. Diskusikan tanda dan
3. Kadang menunjukkan gejala depresi
4. Sering menunjukkan Rasional : Kehilangan
5. Selalu menunjukkan payudara dapat

3 Resiko infeksi berhubungan
dengan luka operasi
menyebabkan
perubahan gambaran
diri, takut jaringan
parut, dan takut reaksi
pasangan terhadap
perubahan tubuh.
4. Diskusikan
kemungkinan untuk
bedah rekonstruksi atau
pemakaian prostetik.
Rasional : Rekonstruksi
memberikan sedikit
penampilan yang
lengkap, mendekati
normal.
6
Setelah dilakukan tindakn keperawatan 1. Kaji adanya tanda –
diharapkan tidak ada resiko infeksi tanda infeksi
dengan kriteria hasil : Rasional : Mengetahui
1. Klien bebas dari tanda dan gejala secara dini adanya
infeksi tanda – tanda infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan sehingga dapat segera
penyakit, factor yang diberikan tindakan
mempengaruhi penularan serta yang tepat.
penatalaksanaannya 2. Lakukan pencucian
3. Menunjukkan kemampuan untuk tangan sebelum dan
mencegah timbulnya infeksi dan sesudah prosedur
jumlah leukosit dalam batas tindakan.
normal Rasional : Menghindari
Indikator : resiko penyebaran
1. Tidak menunjukkan kuman penyebab
2. Jarang menunjukkan infeksi.
 3. Kadang menunjukkan 3. Lakukan prosedur
4. Sering menunjukkan invasif secara aseptik
Selalu menunjukkan dan antiseptik.
            Rasional : Menghindari
kontaminasi dengan
kuman penyebab
infeksi.
4. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik.
Rasional : Menghambat
perkembangan kuman
sehingga tidak terjadi
proses infeksi.
 Daftar pustaka

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. 7 nd ed , Vol. 1. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 189-1.

Nurarif A, dan Kusuma H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & Nanda NIC NOC, Edisi Revisi jilid 1 & 2.

Pamungkas, Z. 2011, Deteksi Dini KANKER PAYUDARA, Ed. 1, Buku Biru,

Yogyakarta.

Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.Profi Kesehatan 2008

Sarjadi. 2007. Buku ajar Patologi Robbins. Jakarta : EGC

Wilkinson. J. M dan  Ahern.N.R .(2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan,

Edisi 9. Penerbit buku kedokteran :EGC.
 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 16 Maret 2021 jam: 08.00

Tanggal masuk : 15 Maret 2021 Reg: 12345

Ruangan : HCU

Diagnosa masuk : FAM

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. B
2. Umur : 37 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat/No. Telp : Plososari
10. Penanggung Jawab : Suami
II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
1. Penyakit berat yang pernah diderita :

2. Obat – obatan yang biasa dikonsumsi :

Px membeli obat obatan di apotek, Obat-obatan dari dokter praktek
3. Kebiasaan berobat :
Berobat di dokter praktek
4. Alergi obat / makanan :
Px tidak memiliki alergi obat/makanan
5. Alat bantu yang digunakan :
Px tidak menggunakan alat bantu
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama : Px mengeluh ada benjolan kecil di
payudara sebelah kiri
2. Tanggal mulai sakit : 15 Maret 2021
3. Proses terjadinya sakit : tiba – tiba Berangsur –
√√
angsur
Faktor pencetus : Px mengeluh saat tidur miring ke kiri terasa
cenut-cenut, selama 1 tahun lebih lalu diperiksakan ke dokter praktek
lalu diberi salep dan obat. Px mengatakan saat ruku’ terasa tercepit dan
pasien terasa kalau benjolannya makin besar lalu di periksakan ke
dokter juendi sama dokter juendi di sarankan untuk operasi.
4. Upaya yang telah dilakukan : periksa ke dokter praktek
5. Tanda – tanda vital : S: 35C, N: 84 x / menit RR: 22x/menit,
T: 106/81 mmHg
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Tidak ada
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem pernafasan ( B1 = Breathing )
Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, pola nafas teratur/vesikuler,
pergerakan dinding dada normal, tidak terdapat tarikan otot bantu
nafas.
2) Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi: sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
4) Auskultasi: suara normal (vasikuler)

2. Sistem kardiovaskular ( B2 = Blood )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
 1) Inspeksi: konjungtiva merah muda, sclera putih
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik, akral hangat
3) Perkusi: Redup
4) Auskultasi: suara jantung regular
TD: 106/81 mmHg N: 84x/menit

3. Sistem neurologi ( B3 = Brain )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: komposmentis GCS 15 (E4V5M6)
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi: sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
4) Auskultasi: pengkajian fungsi serebral (N1-N12 tidak ada
gangguan)

4. Sistem perkemihan ( B4 = Bladder )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan

5. Sistem pencernaan ( B5 = Bowel )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: mukosa bibir lembab, tidak muntah, bentuk abdomen
simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada gangguan menelan
2) Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar
3) Perkusi: timpani
4) Auskultasi: bising usus 5x/menit
 6. Sistem muskuloskeletal ( Bone )
Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: warna kulit normal, akral hangat, pergerakan ektremitas
tangan dan kaki kiri terganggu, tonus otot 5 5
5 5
2) Palpasi: ada refleks pada kaki dan tangan kiri

7. Mammae
o Inspeksi
Pre OP : Kedua mammae simetris dan puting menonjol, tidak ada
cairan yang keluar
dari mammae dextra dan sinistra.
Post OP : Pada mammae sinistra ada luka bekas operasi yang ditutup
oleh kasa
o Palpasi
Teraba ada benjolan di mammae sinistra

8. Sistem lain yang terkait ( Sistem endokrin, Reproduksi, Imunologi, dsb )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ): (-)

9. Pola istirahat
Data subjektif: px mengatakan susah tidur karena cemas akan dioperasi
SMRS: px tidur malam 22.00 pukul bangun pukul 04.00

10. Pola personal higiene

Data subjektif: px diseka oleh keluarga

SMRS: px mandi 2x sehari
VI. PSIKOSOSIAL
1. Sosial / interaksi :
SMRS: px ibu rumah tangga
MRS: px mampu berinteraksi dengan orang lain
2. Konsep diri :
SMRS: px merasakan ada benjolan pada payudara sejak satu tahun
yang lalu
MRS: px datang ke rumah sakit karena dokter menyarankan untuk
operasi
Spiritual :
SMRS: px menjalankan sholat 5 waktu/hari
MRS: px belum bisa beribadah

VII. TINDAKAN MEDIS DAN OBAT – OBATAN YANG DIBERIKAN

1. IVFD RL 20x/mnt
2. Inj. Ondansetron 2mg/ml
3. Inj. Ketorolac 30mg/ml
4. Tranexamic Acid 100mg/ml
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 12,9 g/dL 12,0-16,0/dL
Eritrosit (RBC) 5, 6 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 10,17 4,0-10,0
Hematokrit 41,7 % 35,0-45,0 %
Index Eritrosit
MCV 74,9 fL 80-97 fL
MCH 23,20 pg 26,5-33,5 pg
MCHC 30,9g/dL 31,5-35,0 g/dL
RDW 12,32 % 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 1-3
Basofil 1 0-1
Neutrofil 71% 50-70
Limfosit 22% 20-40
Monosit 5% 2-8
Trombosit 398 150-450
MPV 5,52fL 7,2-11,1
Lanju Endap Darah 13 mm/jam 0-20

FAAL HEMOSTATIS
PPT 13,6 detik 11,3-14,7
KPTT 31,8 detik 27,4-39,3

KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 99 mg/dL <150

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif

2. Radiologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
(-) (-)

3. Informasi lain – lain:

(-)

Mengetahui, Lawang, 18 Maret 2021

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.........................................) (Eli Kusnatul Amalia)

NIM. P17221173037
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. B

NO.REKAM MEDIK: : 12345
RUANG RAWAT : HCU
UMUR : 37 tahun
Pre Op

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Klien mengatakan cemas Hospitalisasi Ansietas

ketika akan dioperasi
Krisis situasi
Do :
Stress psikologi
- Klien tampak gelisah

Perasaan takut,
khawatir

Adaptasi dengan
lingkungan baru

Ansietas

Post op

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Klien mengatakan nyeri pada Pembedahan Nyeri akut
payudara yang dioperasi
Terputusnya jaringan
Do :
Stimulasi saraf nyeri
- Klien tampak meringis
- Klien memegangi bagian Sensasi nyeri ke SSP
tubuh yang sakit
Hipotalamus
- Nadi 84x/menit
- TD 106/ 81mmHg Syaraf motorik
- Rr 22x/menit
Nyeri dipersepsikan
- spO2 97%
- P: Nyeri post op Nyeri akut
Q: rasanya seperti diremas
R: nyeri mammae sinistra
S: 6
T: nyeri akut timbul
setelah prosedur
pembedahan

2. Ds : (-) Pembedahan Resiko infeksi

Do : Adanya luka terbuka

- Post op tumor mamae
sebelah kiri Defisit perawatan diri

Terpajan bakteri

Tanda-tanda infeksi

Resiko Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. B

NO.REKAM MEDIK: : 12345
RUANG RAWAT : HCU
UMUR : 37 tahun

NO TGL.
TGL.
DX MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DITEMUKAN TTD
.

1. Nyeri akut berhubungan dengan 16 Maret 2021

agen cedera fisik (prosedur bedah)
di tandai dengan pasien tampak
meringis

2. Ansietas berhubungan dengan 16 Maret 2021

hospitalisasi di tandai dengan pasien
tampak gelisah

3. Resiko infeksi berhubungan dengan 16 Maret 2021

luka operasi.

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. B

NO.REKAM MEDIK: : 12345
RUANG RAWAT : HCU
UMUR : 37 tahun

NO
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
TGL . INTERVENS
KEPERAWATAN STANDART
DX
 16 1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik n
Mar berhubungan keperawatan 1x4 jam diharapkan nyeri, sifat nyeri,
2021 dengan agen cedera nyeri dapat berkurang dengan
penyebaran.
fisik (prosedur kriteria hasil:
bedah) ditandai 4. Mampu mengontrol nyeri 2. Beri posisi yang men
dengan pasien (penyebab nyeri, mampu 3. Anjurkan teknik rela
tampak meringis menggunakan tehnik
dalam.
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri) 4. Monitor tanda-tanda
5. Melaporkan nyeri berkurang, 5. Penatalaksanaan pem
mampu mengenali nyeri (skala,
analgetik
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri), Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
6. Tanda vital dalam rentang
normal
TD:100/60-120/80 mmHg
RR: 16-20 x/menit
N: 60-100 x/menit
T: 36-37,5° C

16 2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

Mar
berhubungan keperawatan 1x4 jam diharapkan 2. Gunakan komunikas
2021
dengan hopitalisasi kecemasan dapat diatasi dengan pasien untuk adapt
ditandai dengan kriteria hasil: lingkungan baru
pasien tampak 4. Klien mampu mengidentifikasi
gelisah dan mengungkapkan gejala
 cemas dan mampu mengontrol
cemas
5. Vital sign dalam batas normal :
TD:100/60-120/80 mmHg
RR: 16-20 x/menit
N: 60-100 x/menit
T: 36-37,5° C
6. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh, bahasa verbal dan
tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
16 3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakn 1. Kaji adanya tanda
Mar
berhubungan keperawatan 1x4 jam diharapkan infeksi
2021
dengan luka operasi. tidak ada resiko infeksi dengan 2. Lakukan pencucia
kriteria hasil : sebelum dan sesuda
1. Klien bebas dari tanda dan tindakan.
gejala infeksi 3. Lakukan prosedur in
2. Mendeskripsikan proses aseptik dan antiseptik
penularan penyakit, factor 4. Penatalaksanaan
yang mempengaruhi antibiotik.
penularan serta 5. KIE, PHBS, pola ma
penatalaksanaannya bergizi
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi dan
jumlah leukosit dalam batas
normal
4. Perilaku hidup bersih dan
sehat
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Ny. B

NO.REKAM MEDIK: : 12345
RUANG RAWAT : HCU
UMUR : 37 tahun

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF
TGL KEPERAWATAN DAN HASIL

16 Mar Nyeri akut Pukul 09.00

2021 berhubungan 1. Mengkaji karakteristik nyeri,
dengan agen skala nyeri, sifat nyeri, lokasi
cedera fisik dan penyebaran.
(prosedur bedah) Hasil:
ditandai dengan P: Nyeri post op
pasien tampak Q: rasanya seperti diremas
meringis R: nyeri mammae sinsitra
S: 6
T: nyeri akut timbul setelah
prosedur pembedahan
Pukul 09.15
2. Memberi posisi yang
menenangkan.
Hasil: di ruangan px tidak
boleh dijenguk oleh keluarga
Pukul 09.20
3. Menganjurkan teknik
relaksasi napas dalam.
Hasil: px tampak lebih tenang
Pukul 09.35
4. Monitor tanda-tanda vital
Hasil:
TD = 106/81 mmHg
N = 84 x / menit
RR = 22 x / menit
S = 35 0C
 Pukul 09.40
5. Memberikan obat sesuai
dengan advis dokter
Hasil: Ketorolac 30mg/ml

Pukul 09.45
1. Memonitor TTV
Ansietas Hasil: TD = 106/81 mmHg
berhubungan N = 84 x / menit
dengan RR = 22 x / menit
16 Mar hospitalisasi
S = 350C
2021 ditandai dengan Pukul 09.45
pasien tampak 2. Menggunakan komunikasi
gelisah terapeutik pasien untuk
adaptasi dengan lingkungan
baru

16 Mar Resiko infeksi Pukul 09.50

2021 berhubungan 1. Mengkaji adanya tanda –
dengan luka tanda infeksi
operasi Hasil:
Dolor: Nyeri
Kalor: Tidak panas
Tumor: Tidak bengkak
Rubor: Tidak kemerahan
Fungsio lensa: (-)
Pukul 09.50
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
Pukul 10.50
3. Melakukan prosedur invasif
 secara aseptik dan antiseptik.
Pukul 09.50
4. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
Hasil: Ondansetron 2 mg/ml
Tranexamic 100mg/ml
5. Melakukan KIE dan PHBS
pada keluarga dan klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. B

NO.REKAM MEDIK: : 12345
RUANG RAWAT : HCU
UMUR : 37 tahun

DIAGNOSA
TGL EVALUASI / SOAP PARAF
KEP.

16 Nyeri akut S = px mengatakan nyeri mulai berkurang

Maret berhubungan O = P: Nyeri post op
2021 dengan agen
Q: rasanya seperti diremas
cedera fisik
Pukul (prosedur bedah) R: nyeri mammae sinsitra
09.00 ditandai dengan S: 4
pasien tampak
T: nyeri akut timbul setelah prosedur
meringis
pembedahan
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
16 Ansietas S = px mengatakan cemas sebelum operasi
Maret berhubungan O = TD = 106/81 mmHg
2021
dengan N = 84 x / menit
Pukul hospitalisasi RR = 22 x / menit
07.40 ditandai dengan S = 35 0C
pasien tampak A = Masalah belum teratasi
gelisah P = Lanjutkan intervensi 1, 2

16 Resiko infeksi S = (-)

Maret berhubungan O = Dolor: Nyeri
2021
dengan luka Kalor: Tidak panas
Pukul operasi. Tumor: Tidak bengkak
09.00 Rubor: Tidak kemerahan
Fungsio lensa: (-)
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4