LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

MENINGITIS PADA ANAK

PRAKTIK KLINIK 1

DISUSUN OLEH :
NAMA : RIZKY ADITHIA RHAMA
NIM : 201701096

PROGRAM STUDY SARJANA ILMU KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MENINGITIS PADA ANAK

PRAKTEK KEPERAWATAN KLINIK 1 DARING

NAMA : Rizky Adithia Rhama

NIM : 201701096

TANGGAL : 16 juni 2020

MAHASISWA

(RIZKY ADITHIA RHAMA)

PRECEPTOR ACADEMIK

(DIDIT DAMAYANTI., S.Kep,.NS,.M.Kep)

a. LAPORAN PENDAHULUAN MENINGITIS PADA ANAK

A. DEFINISI

Meningitis adalah infeksi serius pada meninges, selaput yang menutupi otak dan

sumsum tulang belakang. Ini adalah penyakit yang menghancurkan dan tetap menjadi

tantangan kesehatan masyarakat yang utama. Penyakit ini dapat disebabkan oleh banyak

patogen yang berbeda termasuk bakteri, jamur atau virus, tetapi beban global tertinggi

terlihat dengan meningitis bakteri.(WHO,2014)

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal

column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat .Infeksi meningeal

biasanya muncul melalui aliran darah akibat infeksi lain (selulitis) atau melalui perluasan

langsung (setelah cedera traumatik pada tulang wajah). Meningitis bakterial atau

meningokokal juga muncul sebagai infeksi oportunis pada pasien AIDS dan sebagai

komplikasi dari penyakit limfe (Brunner & Suddart, 2013)

meningitis di klasifikasikan sesuai dengan faktor penyebabnya antara lain terdiri dari

meningitis asepsis, sepsis dan tuberkulosa.:

a. Asepsis

Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis virus.Meningitis ini

biasanya di sebabkan berbagai jenis penyakit yang di sebabkan virus seperti

gondongan, herpes simpleks dan herpes zooster. Eksudat yang biasanya terjadi pada

meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak di temukan

organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh korteks serebri

dan lapisan otak. Mekanisme atau respons dari jaringan otak terhadap virus

bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

 b. Sepsis/ Meningitis Purulenta

Meningitis sepsis merupakan meningitis yang di sebabkan oleh organisme

bakteri. Penyebab meningitis bakteri akut yaitu Neisseria meningitidis (meningitis

meningokokus), streptococus pneumoniae (pada dewasa), dan haemophilus

influenzae(pada anak-anak dan dewasa muda).

c. Tuberkulosa

Meningitis tuberculosa di sebabkan oleh basilus tuberkel.Menurut Rich &

McCoredck, Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran

tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena terinfeksinya

selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui

pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra

yang kemudian pecah kedalam rongga arachnoid. Kadang dapat juga terjadi

perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. Pada pemeriksaan histologis,

meningitis tuberkulosa ternyata merupakan meningoensefalitis.

B. ETIOLOGI

Meningitis merupakan akibat dari komplikasi penyakit lain atau kuman secara

hematogen sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit faringotonsilitis, pneumonia,

bronkopneumonia, endokarditis dan dapat pula sebagai perluasan kontinuitatum dari

peradangan organ/jaringan di dekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media,

mastoiditis, trombosis sinus kavernosus dan lain-lain

Penyebab meningitis adalah sebagai berikut :

a. Bakteri

Sebagian besar kasus meningitis pada neonatus disebabkan oleh flora dalam saluran

genitalia ibu. Streptokokkus grup B dan Escherichia collimerupakan patogen yang

 sangat penting bagi kelompok usia ini. Pada anak berusia 6 bulan atau lebih

haemophilus influenzae dan streptococcus pneumoniae merupakan penyebab

tersering. Selain itu meningitis juga di sebabkan mycobacterium tuberculosa yang

berawal dari penyakit TBC.

b. Virus: echovirus, coxsackie virus, virus gondongan dan virus imunodefisiensi

manusia (HIV).

c. Faktor maternal: ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir

kehamilan.

d. Faktor imunologi: defesiensi mekanisme imun, defesiensi imunoglobin dan anak

yang mendapat obat-obatan imunosupresi.

e. Anak dengan kelainan sistem saraf pusat , pembedahan atau injury yang

berhubungan dengan sistem persarafan

C. MANIFESTASI KLINIS

manifestasi klinis meningitis antara lain:

a. Meningitis bakteri

1) Neonatus: tanda-tanda Spesifik

a. Sangat sulit menegakkan diagnosis

b. Manifestasi penyakit samar dan tidak spesifik

c. Pada saat lahir terlihat sehat tetapi dalam beberapa hari mulai terlihat dan

menunjukkan perilaku yang buruk

d. Menolak pemberian susu/makan

e. Kemampuan menghisap buruk

f. Diare

g. Tonus otot buruk

 h. Penurunan gerakan

i. Fontanela yang penuh, tegang dan menonjol dapat terlihat pada akhir perjalanan

penyakit

j. Leher biasanya lemas (supel)

2) Neonatus: tanda-tanda non spesifik

a. Hipotermia atau demam (tergantung maturitas bayi)

b. Ikterus

c. Iritabilitas

d. Mengantuk

e. Kejang

f. Pernapasan ireguler atau apnea

g. Sianosis

h. Penurunan berat badan

3) Bayi dan anak yang masih kecil

a. Demam

b. Pemberian makan buruk

c. Vomitus

d. Iritabilitas yang nyata

e. Serangan kejang ( sering di sertai dengan tangisan bernada tinggi)

f. Fontanela menonjol

g. Kaku kuduk dapat terjadi atau tidak terjadi

h. Tanda brudzinski dan kernig tidak membantu dalam penegakan diagnosis

4) Anak-anak dan remaja

a. Demam

b. Menggigil
 c. Sakit kepala

d. Vomitus

e. Perubahan sensorik

f. Kejang

g. Iritabilitas

h. Agitasi

i. Dapat terjadi fotofobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif, mengantuk, stupor,

koma dan kaku kuduk

j. Dapat berlanjut menjadi opistotonus

k. Tanda kernig dan brudzinski positif

l. Ruam ptikie atau purpurik (infeksi meningokokus), khusus nya jika disertai

dengan keadaan mirip syok

m. Telinga mengeluarkan sekret yang kronis (meningitispneumokokus).

b. Meningitis non bakteri (Aseptik)

Awitan meningitis aseptik bisa bersifat mendadak atau bertahap. Manifestasi awal

adalah sakit kepala, demam, malaise, gejala gastrointestinal, dan tanda-tanda iritasi

meningen yang timbul satu atau dua hari setelah awitan penyakit. Nyeri abdomen, mual

dan muntah merupakan gejala yang sering ditemukan; nyeri punggung dan tungkai,

tukak tenggorokan serta nyeri dada kadang-kadang di jumpai dan dapat terjadi ruam

mukulopapular. Biasanya semua gejala ini menghilang secara spontan dan cepat. Anak

akan sembuh dalam waktu 3 sampai 10 hari tanpa dampak yang tersisa.
D. PATOFISIOLOGI / WOC

Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan cerebro spinalis yang dapat

menyebabkan obstruksi, selanjutnya terjadi hidrosefalus dan peningkatan tekanan intra

kranial. Efek patologi dari peradangan tersebut adalah hiperemi pada meningen, edema

dan eksudasi yang menyebabkan peningkatan intrakranial. Organisme masuk melalui

sel darah merah pada blood brain barrier. Masuknya organisme dapat melalui trauma,

penetrasi prosedur pembedahan, pecahnya abses serebral atau kelainan sistem saraf

pusat. Otorrhea atau rhinorhea akibat fraktur dasar tengkorak dapat menimbulkan

meningitis, dimana terjadi hubungan antara Cerebral spinal fluid (CSF) dan dunia

luar.Masuknya mikroorganisme kesusunan saraf pusat melalui ruang sub arachnoid dan

menimbulkan respon peradangan pada via, arachnoid, CSF dan ventrikel, dari reaksi

radang muncul eksudat dan perkembangan infeksi pada ventrikel, edema dan skar

jaringan sekeliling ventrikel menyebabkan obstruksi pada CSF dan menimbulkan

Hidrosefalus.(Romanda, 2016)
 WOC

Bakteri : Haemophilus influenza

dan streptococcus Pnemonia, Faktor maternal : ruptur membran Faktor imunologi : Defesiensi
mycobacterium tubercolosa dan Virus : echovirus, coxsackie feta l& infeksi maternal pada imunoglobin&Anak yang
escerichiacolli virus, virus gondongan minggu terakhir mendapa

Organisme masuk ke aliran darah

Pelepasan zat virogen

Aktivitas makrofag dan Reaksi radang pada meningen Menekan saraf
endogen Sakit kepala MK : nyeri
virus
Merangsang kerja hipotalamus Peningkatan
meningitis Obstuksi pada Hidrosefalus
saluran ventrikel CSS
Instabil thermoregulasi
Thrombus aliran
TIK ↑
darah serebral CO2 ↑
Suhu tubuh ↑
Eksudet purulen menyebar Permeabilitas vaskuler
MK : hipertermi ke dasar otak dan medula pada serebri

Kerusakan Transudat cairan

Ketidakseimbangan
asam basa
Ggn hemostatis neuron
Kelainan depolarisasi neuron
Hiperaktivitas neuron
neurologis
Edema serebral
Ketidakseimbangan ion Volume cairan interstitial ↑ Kebocoran cairan
dari intrvaskuler Volume tekanan otak
Vasospasme pembuluh
darah serebri
Keb. Energi ↑ TIK↑
Vasospasme pembuluh
darah serebri
kejang
MK : ketidakefektifan Sirkulasi di serebral ↓
perfusi jaringan serebral
MK : resiko cedera
 Penurunan TIK ↑ Menekan saraf di
kesadaran servikal desensepalon Edema mesenpalon
TD ↑

Merangsang saraf Ransangan otot di Kerusakan pada

simpatis sekitar servikal Penekanan pd Penekanan pada fungsional farmasi
hipotalamus pusat pernapasan kerja RAS
Penekanan pada Otot berkontraksi
pusat pernapasan
Mual dan muntah Ransangan pd Kesadaran ↓
Sesak nafas
hipofise anterior ↑
Upaya bernapas ↑ Otot pada tengkuk
MK : Resiko
aspiras meregang MK : pola nafas Penurunan refleks
Demam tidak efektif batuk
Mk: ketidakefektifan Kaku kuduk
pola nafas evavorasi Penumpukan sekret di
jalan nafas
Keringat
berlebihan
MK: Ketidakefektifan
Diaphoresi bersihan jalan nafas
s

MK : kekurangan
Volume cairan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG /DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
a. Darah : pemeriksaan darah lengkap, peningkatan sel darah putih
(10.000 – 40.000/mm3), pemeriksaan koagulasi, kultur adanya
mikroorganisme patogen.
b. Urine : albumin, sel darah merah, sel darah putih ada dalam
urine.
2. Radiografis
Untuk menentukan adanya sumber infeksi misalnya rongen dada
untuk menentukan adanya penyakit paru seperti TBC paru,
pneumonia, abses paru. CT scan untuk memeriksa ada kelainan otak
atau tidak.
3. Pemeriksaan lumbal pungsi
Untuk membandingkan keadaan CSF normal dengan meningitis.
Karakteristik cairan Serebrospinal pada meningitis sebagai berikut :

Karakteristik Normal Meningitis

Bakteri Virus
CSF
Tekanan 80 – 100 200 – 500 Normal /
mmH2O mmH2O meningkat
Warna cairan Bening Keruh / purulen Bening
Leukosit 0 – 8 / mm3 500 – 10.000 10 – 500 / mm3
mm3
Tipe Sel Neutropil Limposit
Protein 15 – 45 Meningkat Meningkat
Glukosa 45 – 75/100 Menurun Normal
ml
Kultur Negatif Positif bakteri Negarif bakteri

F. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis

a. Meningitis purulenta

a) Pemberian cairan secara intravena untuk menghindari kekurangan

cairan/elektrolit akibat muntah-muntah atau diare.

b) Bila pasien masuk dalam keadaan status konvulsivus, diberikan

diazepam 0,5 mg/kg BB/ kali intravena, dan dapat di ulang dengan

dosis yang sama 15 menit kemudian. Bila kejang belum berhenti,

ulangan pemberian diazepam berikutnya (yang ketiga kali) dengan

dosis yang sama diberikan secara intramuskular.

c) Setelah kejang dapat di atasi, diberikan fenobarbital dosis awal untuk

neonatus 30 mg, anak kurang dari 1 tahun 50 mg dan di atas 1 tahun

75 mg. Selanjutnya untuk pengobatan rumat diberikan fenobarbital

dengan dosis 8-9 mg/kg BB/hari di bagi dalam 2 dosis, diberikan

selama 2 hari.

d) Berikan ampisisilin intravena sebanyak 400 mg/kg BB/ hari di bagi

dalam 6 dosis di tambah kloramfenikol 100 mg/ Kg BB/hari

intravena dibagi dalam 4 dosis . Pada hari ke-10 pengobatan di

lakukan pungsi lumbal ulangan dan bila ternyata menunjukkan hasil

yang normal pengobatan tersebut di lanjutkan 2 hari lagi. Tetapi jika

masih belum normal pengobatan di lanjutkan dengan obat yang sama

seperti di atas atau di ganti dengan obat yang sesuai dengan hasil

biakan dan uji resisten kuman.

b. Dasar pengobatan meningitis tuberkulosa ialah pemberian kombinasi

obat antituberkulosis dan di tambahkan dengan kortikosteroid,

 pengobatan sitomatik bila terdapat kejang, koreksi dehidrasi akibat

masukan makanan yang kurang atau muntah dan fisioterapi.

Umumnya di pakai kombinasi streptomisin, PAS dan INH. Bila ada

resisten terhadap salah satu obat tersebut maka dapat digantikan

dengan reserve drugs. Streptomisin di berikan dengan dosis 30-50

mg/kg BB/hari selama 3 bulan atau jika perlu di teruskan 2 kali

seminggu selama 2-3 bulan lagi sampai likuor serebrospinalis menjadi

normal. PAS dan INH di teruskan paling sedikit sampai 2 tahun.

Kortikostreoid biasanya di berikan berupa prednison dengan dosis 2-3

mg/kg BB/hari (dosis minimum 20 mg/ hari) dibagi 3 dosis selama 2-

4 minggu, kemudian di turunkan 1 mg/kg BB/hari setiap 1-2 minggu.

Pemberian kortikosteroid seluruhnya selama 3 bulan dan dihentikan

bertahap untuk menghindarkan terjadinya rebound phenomenon.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Masalah yang perlu diperhatikan pada pasien dengan meningitis adalah

gangguan kesadaran, resiko terjadi komplikasi, gangguan rasa aman dan

nyaman serta kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.

1) Gangguan kesadaran

Pasien meningitis yang mengalami koma memerlukan pengawasan

tanda-tanda vital secara cermat karena pernapasannya sering cheyne-

Stokes sehingg terdapat gangguan O2. Untuk membantu pemasukan

O2perlu diberikan oksigen yaitu 1-2 liter/ menit. Selain itu pasien

koma juga mengalami inkontinensia urine maka perlu di pasang

penampung urine. Kebersihan kulit perlu di perhatiakn terutama

 sekitar genitalia dan bagian tubuh yang tertekan. Oleh karena itu jika

akan memasang kateter urine harus konsultasi dahulu dengan dokter.

Buat catatan khusus jika belum ada catatan perawatan untuk mencatat

hasil observasi pasien.

2) Resiko terjadi komplikasi

Dehidrasi asidosis dapat terjadi pada pasien, oleh sebab itu untuk

memenuhi kebutuhan pasien perlu dilakukan pemasangan sonde tetapi

untuk kebutuhan elektroloit tidak akan cukup. Bila terjadi dehidrasi

cairan yang di berikan biasanya glukosa 10 % dan NACl 0,9% dalam

perbandingan 3:1. Pengawasan tetesan perlu dilakukan secara cermat

dan setiap mengganti cairan harus dicatat pada pukul berapa agar

mudah diketahui untuk memperhitungkan kecukupan cairan atau tidak

Pengaturan posisi pada pasien juga perlu di perhatikan, teutama pada

pasien dengan penurunan kesadaran. Ubahlah sikap berbaringnya

setiap tiga jam, sekali-sekali lakukan gerakan pada sendi-sendi dengan

menekuk/meluruskan kaki –tangan tetapi usahakan agar kepala tidak

ikut terangkat (bergerak).

3) Gangguan rasa aman dan nyaman

Gangguan aman dan nyaman perlu diperhatikan dengan selalu

bersikap lembut (jangan berpikir bahwa pasien koma tidak akan tahu).

Salah satu kesalahan yang sering terjadi ialah membaringkan pasien

tersebut menghadap cahaya matahari, sedangkan pasien koma

matanya selalu terbuka. Untuk menghindarkan silau yang terus

menerus jangan baringkan pasien kearah jendela. Untuk pasien yang

 akan melakukan tindakan, ajak lah pasien berbicara sewaktu

melakukan tindakan tersebut walaupun pasien tidak sadar (Ngastiyah,

2012).

4) Penatalaksanaan kejang

a) Airway

1. Baringkan pasien ditempat yang rata, kepala dimiringkan

dan pasangkan sudip lidah yang telah dibungkus kasa atau

bila ada guedel lebih baik.

2. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien,

lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan

3. berikan O2 boleh sampai 4 L/ mnt.

b) Breathing

1) Isap lendir sampai bersih

c) Circulation

1) Bila suhu tinggi lakukan kompres hangat secara intensif.

2) Setelah pasien bangun dan sadar berikan minum hangat

( berbeda dengan pasien tetanus yang jika kejang tetap

sadar).

G. KOMPLIKASI

1. Peningkatan tekanan intrakranial, adalah suatu kondisi dimana terjadi

peningkatan nilai tekanan didalam rongga kepala.

2. Hydrosephalus, adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan di

dalam otak yang mengakibatkan meningkatkan tekanan pada otak.

3. Infark serebral, adalah kondisi kerusakan jaringan di otak akibat tidak

mendapat cukup suplai oksigen karena terhambatnya aliran darah ke

daerah tersebut.

4. Defisit saraf kranial, terjadinya kelainan fungsional area tubuh akibat dari

penurunan fungsi otak.

5. Ensepalitis, adalah terjadinya peradangan pada otak yang disebabkan

karena infeksi.

6. Abses otak, adalah infeksi bakteri yang mengakibatkan penimbunan nanah

di dalam otak, serta pembengkakan pada organ tersebut.

7. Kerusakan visual, terjadi akibat adanya gangguan pada sistem saraf pusat

yang disebabkan oleh infeksi yang terkait dengan konidisi meningitis.

8. Defisit intelektual, kondisi dimana pasien mengalami punurunan

kemampuan adaptif akibat dari kondisi penyakit meningitis yang

menyerang otak dan sistem saraf.

9. Endokarditis, adalah infeksi pada endokardium yaitu lapisan bagian dalam

jantung. Kondisi ini dapat terjadi akibat dari penyebaran infeksi yang

dapat diedarkan melalui peredaran darah.

10. Penemonia, adalah kondisi dimana terjadi infeksi pada kantung paru –

paru, yang mengakibatkan terisinya rongga paru – paru oleh cairan.

11. Syok sepsis, adalah kondisi yang mengancam jiwa dimana terjadi infeksi

luas yang menyebabkan kegagalan organ dan tekanan darah yang sangat

rendah.
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

A. Identitas

Identitas pasien yang perlu dikaji meliputi; nama, tempat tanggal

lahir/umur,jenis kelamin, beratbadan lahir, serta apakah bayi lahir

cukup bulan atau tidak, anak ke, jumlah saudara dan identitas orang

tua.Keluhan Pasien.

B. Riwayat Keshatan

1. Keluhan utama

Alasan anak di bawa ke rumah sakit karena mengalami demam

tinggi, sakit kepala berat, kejang dan penurunan kesadaran.

2. Riwayat penyakit saat ini

Biasanya pasien meningitis keluhan gejala awal berupa sakit kepala

dan demam.Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk

dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya

kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan

apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang

tersebut. Terkadang pada sebagian anak mengalami penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran, Keluhan perubahan perilaku juga

umum terjadi, sesuai dengan perkembangan penyakit dapat terjadi

letargi, tidak responsif dan koma.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien meningitis biasanya pernah memiliki riwayat penyakit yang

meliputi; infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis,

 anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf,

riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh imunologis pada masa

sebelumya. Meningitis tuberkulosis perlu dikaji tentang riwayat sakit

TB. Riwayat imunisasi juga perlu di ketahui seperti pemberian

imunisasi BCG dan DPT Hib pada anak. Selain itu pengkajian

tentang riwayat kehamilan pada ibu diperlukan untuk melihat apakah

ibu pernah mengalami penyakit infeksi pada saat hamil.

4. Pengkajian pertumbuhan dan perkembangan anak

Pada pasien dengan meningitis organ yang mengalami gangguan

adalah organ yang berdekatan dengan fungsi memori, fungsi

pengaturan motorik dan sensorik, maka kemungkinan besar anak

mengalami masalah ancaman pertumbuhan dan perkembangan

seperti retardasi mental, gangguan kelemahan atau ketidakmampuan

menggerakkan tangan maupun kaki (paralisis). Akibat gangguan

tersebut anak dapat mengalami keterlambatan dalam mencapai

kemampuan sesuai dengan tahapan usia

c. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Keadaran

kesadaran anak menurun apatis sampai dengan koma. Nilai GCS

yang berkisar antara 3 sampai dengan 9 (GCS normal 15)

2. Tanda-tanda vital

Pada pasien dengan meningitis biasanya di dapatkan peningkatan

suhu tubuh lebih dari normal. penurunan denyut nadi terjadi

berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK, pernapasan

 meningkat > 30 x/menit dan tekanan darah iasanya normal atau

meningkat karena tanda-tanda peningktan TIK.(suhu normal 36,5-

37,40 C, pernapasan normal : untuk anak 2 bulan -< 12 bulan < 50

x/menit, 12 bulan-<5 tahun < 40x/menit).

3. kepala

Pada neonatus di temukan ubun-ubun menonjol, sedangkan pada

anak yang lebih besar jarang di temukan kelainan. Pada pemeriksaan

meningeal pada anak dengan meningitis akan ditemukan kuduk

kaku. Terkadang perlu dilakukan pemeriksaan lingkar kepala untuk

mengetahui apakah ada pembesaran kepala pada anak.

4. Mata

Pada pasien dengan kesadaran yang masih baik fungsi dan reaksi

pupil biasanya tidak ada kelainan, sedangkan pada pasien dengan

penurunan kesadaran tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi

pupil mungkin akan di temukan,dengan alasan yang tidak di ketahui

pasien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang

berlebihan terhadap cahaya.

5. Hidung

Biasanya tidak ditemukan kelainan

6. Mulut

Mukosa bibir kering akibat kehilangan cairan melalui proses

evaporasi
7. Telinga

Terkadang di temukan keluarnya cairan dari telinga pada anak

dengan meningitis pneumokokus dan sinus dermal kongenital

terutama di sebabkan oleh infeksi E.colli

8. Dada

a) Thoraks

1. Inspeksi, akan nampak penggunaan otot bantu penapasan.

2. Palpasi, pada pasien dengan meningitis jarang dilakukan dan

biasanya tidak ditemukan kelainan.

3. Auskultasi, ditemukannya bunyi nafas tambahan seperti

ronkhi pada pasien dengan meningitis tuberkulosa dengan

penyebaran primer dari paru

b) Jantung

penurunan kesadaran pada anak akan di ikuti dengan denyut

jantung yang terkesan lemah < 100x/menit. (normal 100140x/i).

9. Kulit

Pada kulit saat inspeksi akan ditemukan ruam petekia dengan lesi

purpura sampai ekimosis pada daerah luas. Selain itu turgor kulit

mengalami penurunan akibat peningkatan kehilangan cairan.

10. Ekstremitas

Kekuatan otot menurun dan mengalami opistotonus. Pada tahap

lanjut anak mengalami gangguan koordinasi dan keseimbangan pada

alat gerak.

11. Genitalia, jarang di temukan kelainan

12. Pemeriksaan saraf kranial

a) Saraf I, biasanya pada pasien dengan meningitis fungsi

penciuman tidak ada kelainan.

b) Saraf II, tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.

Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada

meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang

menyebabkan terjadinya peningkatan TIK berlangsung lama.

c) Saraf III, IV dan VI, pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada

pasien dengan meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran

biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut meningitis yang telah

mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan

reaksi pupil akan di dapatkan. Dengan alasan yang tidak di

ketahui pasien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau

sensitif yang berlebihan terhadap cahaya.

d) Saraf V, pada pasien dengan meningitis biasanya tidak di

dapatkan paralis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya

tidak ada kelainan.

e) Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah

sismetris.

f) Saraf VIII, tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi

g) Saraf IX dan X, kemampuan menelan baik.

 h) Saraf XI, tidak ada atrofi otot strenokleidomastoideus dan

trapezius. Adanya usaha dari pasien untuk melakukan fleksi leher

dan kaku kuduk.

i) Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak

ada fasikulasi serta indra pengecap normal.

13. Sistem motorik

Kekuatan otot menurun, mengalami gangguan koordinasi pada alat

gerak, anak bisa mengalami hemiplegi dan/atau hemiparise.

14. Pemeriksaan ransangan meningeal

a) Kaku kuduk

Kaku kuduk adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi kepala

mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.

Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat.

b) Tanda kernig positif

Ketika pasien di baringkan dengan paha dalam keadaan fleksi

kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.

c) Tanda brudzinski

Tanda ini di dapatkan apabila leher pasien di fleksikan, maka

dihasilnya fleksi lutut dan pinggul, bila di lakukan fleksi pasif

pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang

sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Pungsi lumbal dan kultur CSS dengan hasil sebagai berikut :

 a) aHitung sel darah putih, biasanya meningkat sampai lebih dari

100/mm3(normal : < 6/µL).

b) Pewarnaan gram CSS

c) Kadar glukosa cairan otak menurun pada meningitis bakterial dan

pada meningitis dengan penyebab virus kadar glukosa biasanya

normal. (normal kadar glukosa cairan otak 2/3 dari nilai serum

glukosa).

d) Protein, tinggi (bakterial, tuberkular, infeksi kongenital) dan pada

meningtis virus protein sedikit meningkat.

Karakteristik cairan serebrospinal (LCS) pada bayi dan anak

  Normal Meningitis Viral Meningitis bakterial
Penampakan jernih Jernih atau agak keruh Berkabut atau purululen
Sel (mm3) 0-4 20-100 500-5000
Limfosi
Tipe Limfosit Neutrofil
t
Protein g/L 0,2-0,4 ↑ ↑↑
Glukosa mmol/L 3-6 3-6 ↓

2) Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit dan

trombosit, protombin dan tromboplastin parsial. Pemeriksaan

leukosit diperlukan untuk menentukan kemungkinan adanya infeksi

bakteri berat dan leukopenia mungkin merupakan tanda prognosis

yang buruk terutama pada penyakit akibat meningokokus dan

pneumokokus. Sama halnya dengan memanjangnya waktu

protombin dan tromboplastin parsial yang di sertai trombositopenia

menunjukkan koagulasi intravaskuler deseminata. (leukosit

 normal : 5000-10000/mm3, trombosit normal : 150.000-

400.000/mm3, Hb normal pada perempuan: 12-14gr/dl, pada laki-

laki : 14-18gr/dl).

b) Pemeriksaan glukosa darah. (Glukosa darah normal < 200 gr/dl).

3) Pemeriksaan cairan dan elektrolit

a) Kadar elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi, natrium

serum (Na+) naik, kalium serum (K+)turun. (Na+ normal :

136145mmol/L, K+ normal : 3,5-5,1 mmol/L).

b) Osmolaritas urine meningkat dengan peningkatan sekresi ADH.

4) Pemeriksaan kultur

a) Kultur darah berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab.

b) Kultur urien/urinalisis, untuk mengidentifikasi organisme

penyebab.

c) Kultur nasofaring, untuk mengidentifikasi organisme penyebab.

5) Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan rontgenografi jarang diperlukan dalam mendiagnosis

meningitis namun pemeriksaan tersebut bisa berguna dalam

mengenali faktor resiko. CT scan dilakukan untuk menentukan adanya

edema serebri atau penyakit saraf lainya.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
 2. Hipertermia
3. Penurunan kapasitas adaptif intracranial
4. Resiko cidera
5. Gangguan rasa nyaman
3. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
rencana keperawatan yang dapat dilakukan untuk diagnosa keperawatan
berdasarkan SDKI diatas adalah:
Nyeri akut
SLKI
Setelah dilakukan intervensi
keperawtan selama 24 jam
keluhan nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
1. Sulit tidur menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Mual mntah menurun
5. Tekanan darah membaik
6. Pola napas membaik
Hipertermia
SLKI
Setelah dilakukan intervensi
keperawtan selama 24 jam
demam menurun dengan kriteria
hasil :
1. Kejang membaik
2. Tachicardi membaik
SIKI
Manajemen nyeri:
1. Identifikas skala nyeri
2. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredaka nyeri.
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
6. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
7. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
SIKI
Manajemen hipertermi :
1. monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan
nadi
2. monitor suhu tubuh
3. identifikasi penyebab hipertermi
4. sediakan lingkungan yang dingin
 3. Suhu tubuh membaik
4. Menggigil menurun
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
SLKI
Setelah dilakukan intervensi
keperawtan selama 24 jam kaku
pada leher menurundengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Muntah menurun
5. Tekanan darah membaik
6. Tekanan nadi membaik
7. Pola napas membaik
Resiko cidera
SLKI
Setelah dilakukan intervensi
keperawtan selama 24 jam resiko
cedera menurun dengan kriteria
hasil :
1. Tingkat cedera menurun
2. Tekanan darah membaik
3. Frekuensi nadi membaik
5. longgarkan atau lepaskan pakaian
6. ajarkan tirah baring
7. kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
jika perlu
SIKI
Pemantauan tekanan intrakranial:
1. Monitor peningkatan tekanan darah
2. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
3. Ambil sempel drainase cairan serebrospinal
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. Informasikan pemantauan jika perlu
SIKI
Pencegahan cidera :
1. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
cidera.
2. Klarifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cidera.
3. gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cidera
serius
 4. Frekuensi napas 4. sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat
membaik tidur jika perlu
5. diskusikan bersama keluarga yang dapat
mendampingi pasien
6. tingkatkan frekuensi obserfasi dan pengawasan
pasien sesuai edukasi
7. jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga

Gangguan rasa nyaman

SLKI SIKI
Setelah dilakukan intervensi Terapi relaksasi :
keperawtan selama 24 jam 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
gangguan rasa nyaman menurun berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu
dengan kriteria hasil : kemampuan kongnitif.
1. Status kenyamanan 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
meningkat digunakan.
2. Keluhan tidak nayaman 3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
menurun dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
3. Gelisahmenurun memungkinkan
4. Keluhan sulit tidur 4. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
menurun analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai.
5. Pola tidur membaik
II. ASUHAN KEPERAWATAN

kasus.

Anak A (6 tahun) datang ke RS. Respati diantar keluarga, ibu pasien

mengatakan anaknya selalu menangis dan memegangi kepala, ibu berfikir

kalau anaknya sakit kepala (pada bagian frontal) dan sudah terjadi selama

2minggu, kaku leher dan demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu. Ibu klien

mengatakan bahwa klien sering mengalami kejang-kejang kurang lebih 30

detik. Ibu klien juga mengatakan anaknya sering sulit tidur ketika hendak

tidur. Hal ini membuat klien terlihat lemah dan juga lemas .

Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat tanda krenik (+), tanda brudnizki (+),

kaku kuduk (+). Ekstrimitas teraba panas dan terdapat benjolan pada leher

bagian dextra TD: 100/90 mmhg S: 400C suhu selalu tinggi, N : 98x/mnt RR:

28x/mnt. Pada hasil CT scan menunjukan terdapat edema kepala pada bagian

parietal. Setelah dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan juga lumbal

pungsi, dokter menyatakan bahwa pasien mengalami Meningitis.

 YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS
Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

K A

A
R Y
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A H U SA

D
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

I. DATA UMUM

Nama : An.A

Ruang :

No. Register :

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama :islam

Suku Bangsa :jawa

Bahasa :indonesia - jawa

Alamat : Klodokan, Yogyakarta

Pekerjaan :-

Penanggung jawab : Ny. W

Pendidikan Terakhir : S1

Golongan Darah : o

Tanggal MRS : 20 Mei 2020

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2020

Diagnosa Medis : Meningitis

I. DATA DASAR

Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anaknya merasa nyeri dibagian kepala,

Alasan Masuk Rumah Sakit :

anaknya selalu menangis dan memegangi kepalakaku leher dan demam tinggi sejak 1 minggu
yang lalu. Ibu klien mengatakan bahwa klien sering mengalami kejang-kejang kurang lebih
30 detik.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu klien mengatakan bahwa sudah 2 minggu mengalami nyeri dibagian kepala, selain itu
juga terasa kaku dibagian leher klien. Klien juga sudah demam selama satu minggu.
Sebelumnya klien sudah minum obat untuk menurunkan demamnya tapi demamnya tidak
mau turun. Suhu klien saat diperiksa 40 0C. Ibu klien juga mengatakan bahwa klien sering
mengeluh sulit tidur karena nyeri yang sering ia rasakan. Ibu klien mengatakan bahwa di
bagian leher kiri klien terdapat benjolan yang sudah lama (± 1 bulan) awalnya klien merasa
biasa saja dengan benjolannya, namun lama kelamaan klien merasa risih dengan
benjolannya. Dari ahri ke hari menjolan tersebut semankin membesar. Ukuran benjolan ± 4
cm . akhirnya klien dibawa ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan. Klien masuk di
bangsal Melati dan mendapat terapi RL 500 ml (20 tpm)

Upaya yang telah dilakukan:

pemberian obat penurun panas,

Terapi yang telah diberikan:

kompres
 Riwayat Kesehatan Dahulu :

Ibu klien mengatakan bahwa sewaktu berumur 2 tahun, klien pernah mengalami Herpes
Zoster selama satu minggu , dan sempat dirawat di rumah sakit. Namun penyakitnya sudah
sembuh. (imuninisasi )

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang mengalami hal seperti An.
A

Genogram:

III. RIWAYAT ANTENATAL & POST NATAL

1. Riwayat selama kehamilan
a. Antenatal : frekuensi ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas atau
petugas kesehatan, imunisasi TT pada kehamilan 8 bulan,
b. Intranatal : Lahir dalam usia kehamilan 9 bulan 10 hari, penolong persalinan di bidan
setempat,
c. Postnatal : tali pusat lepas pada hari ke 5
.

2. Obat-obatan yang digunakan

-

3. Tindakan operasi
-

4. Riwayat alergi
-

5. Kecelakaan
-
 6. Imunisasi
- imunisasi lengkap

IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KPSP)

1. Moto rik Kasar
ibu berkata anak sudah bisa berjalan tanpa berpegangan, sudah bisa duduk sendiri,
bahkan sudah bisa berlari dan menendang bola saat bermain, dan bisa makan sendiri

2. Motorik Halus
anak sudah bisa menggambar, menulis, menyusun mainan, memakai baju sendiri dan
memasang kancing

3. Personal Sosial
anak bermain dengan teman sebayanya di lingkungan sekitar, hubungan sosialnya dengan
anggota keluarga dirumah sangat baik, mampu berinteraksi dengan orang lain.

4. Bahasa
anak sudah bisa berbicara dengan lancar dan spontan, mengikuti perintah yg diberikan
orang tua, memahami bahasa yang dipakai orang disekitarnya

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
diasuh oleh orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara

hubungan dengan anggota keluarga dirumah sangat baik, mampu berinteraksi dengan
orang lain.

3. Pembawaan secara umum

ceria dan aktif

4. Lingkungan rumah
lingkungan perumahan yang bersih
 POLA FUNGSI KESEHATAN

5. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

sebelomya di periksakan ke Puskesmas

6. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian 

Eleminasi 

Mobilisasi di tempat tidur 

Pindah 

Ambulasi 

Naik tangga 

Makan dan minum 

Gosok gigi 

Keterangan :

pasien di bantu dalam beberapa aktifitas

7. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 3-4 jam 1 jam

Jumlah Jam Tidur Malam 7-8 jam 5-6 jam

Pengantar Tidur - Ditemani ibu

 Gangguan Tidur - Susah jika ingin tidur,
merasa kepalanya sakit

Perasaan Waktu Bangun Ceria, segar lemas

8. Pola Nutrisi – Metabolik

1) Berat badan sebelum sakit dan saat sakit
Tanggal Pemeriksaan BB sebelum sakit BB saat sakit
20 mei 2020 21 kg 2o kg

2) Tinggi badan atau panjang badan

116 cm

3) Kebiasaan pemberian makanan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x1 3x1

Jenis Nasi ,Sayur mayur dan Nasi Sayur mayur &

lauk lauk

Porsi Setandar sedikit

Total Konsumsi Selalu habis Habis dengan posrsi

sedikit.

Keluhan - Merasa mudah

kenyang
 4) Dieit khusus
-

5) Tanda kecukupan nutrisi (NCHS atau menyesuaikan RS setempat)

umur 6 tahun dengan tinggi badan 116 cm dan BB 20 kg merupakan ideal pada usia 6
tahun.
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi Normal Normal

Pancaran Kuat kuat

Jumlah 700-1000 ml/hari 700-1000 ml/hari

Bau Berbau tajam Berbau tajam

Warna Bening orange Bening orange puncat

puncat tanpa tanpa endapan
endapan

Perasaan setelah BAK Normal normal

Total Produksi Urin Normal normal

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi Normal Normal

Konsistensi Lunak dan berbentuk Lunak berbentuk

 Bau Khas feses dan Khas feses dan dipengaruhi
dipengaruhi oleh oleh makanan
makanan

Warna Coklat coklat

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

-

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran diri

8. Pola Mekanisme Koping

a. Pengambilan keputusan : keputusan diambil orangtua (ayah dan ibu)
b. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : masalah diskusikan bersama
keluarga,keluarga cemas dengan kondisi kesehatan pasien
c. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : diskusi dengan
anggota keluarga yang lain
d. Harapan setelah anak menjalani perawatan : kondisi kesehatan mengalami
perbaikan dan penyakit yang ada dapat terkontrol dengan baik.
e. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : anak menjadi tidak bisa bermain
sepuasnya seperti anak seusianya

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

-

10. Pola Hubungan – Peran

a. Peran dalam keluarga : sebagai anak kedua dari dua bersaudara dalam keluarga
b. Sistem pendukung keluarga : dukungan berasal dari orang tua
c. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada kesulitan dalam keluarga
d. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak
dirumah sakit : ibu selalu menemani anaknya dirumah sakit, sedangkan ayahnya
 bolak balik rumas RS untuk bekerja dan kakek nenek mengurus rumah dan
kakaknya yang masih smp
e. Upaya yang dilakukan : orang tua dan kakek nenek membagi tugas antara
mengurus anak di RS dan mengurus rumah

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Nilai Khusus

Praktik Ibadah Sholat 5 waktu Sholat 5 waktu

Pengetahuan tentang Praktik Mengetahui Mengetahui

Ibadah selama sakit

12. Pola aktivitas bermain

anak hanya bermain di tempat tidur
VI. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:

Kesadaran : Composmetis GCS: E 3, V 5, M 6 (14)

BB sebelum sakit :21 Kg TB: 116 cm

BB saat ini :20 Kg

BB ideal : 21

Perkembangan BB : menurun 1 kg

Status Gizi : terpenui

Status Hidrasi : terpenuhi

Tanda – tanda vital :

TD : 100/90 mmhg

N : 98x/menit

Suhu : 40℃

RR : 28 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
a. Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan ataupun bekas luka, ekspansi paru
maksimal dan simetris, RR : 28 x/menit
b. Palpasi : taktil fremitus seirama
c. Perkusi : bunyi sonor
d. Auskultasi : trakeal

2) B2 (Bleeding)
a. Inspeksi :-
b. Palpasi : ictus cordis : ICS V midclavicle sinistra,
c. TD : 100/90 x/menit,
d. N : 98x/menit
e. Perkusi : suara pekak
f. Auskultasi : S1, S2 tunggal

3) B3 (Brain)
a. Kesadaran : Composmetis
b. Pasien rewel dan lemah
c. Suhu : 40℃
d. Kejang (+), kaku kuduk (+), karnig (+), Brudzinski (+)
e. Hasil CT Scan terdapat edema pada kepala bagian parietal
f. GCS : Eye = 3, Verbal = 5, Motorik = 6 (Total 14 )

4) B4 (Bladder)
a. BAK
Frekuensi normal (8 - 10x)
Input : 800 ml/hari
Output : 800 ml/hari
Tidak terpasang kateter.
b. BAB
Frekuensi BAB normal (1x/hari)
 5) B5 (Bowel)
a. Inspeksi : tidak terdapat lesi, namun terdapat splenomegali pada abdomen
kuadran III
b. Palpasi : Tidak terdapat asites
c. Perkusi : Bunyi timpani dan redup pada kuadran III
d. Auskultasi : Peristaltic usus 12x/mnt

6) B6 (Bone)
Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
Pasien tampak lemah
Terdapat benjolan di leher
4 4
4 4
0 : Tidak ada gerakan
1 : Gerakan pasien terbatas dan hanya bisa melakukan gerakan
kontraksi seperti menggerakkan jari.
2 : Gerakan pasien hanya dapat menggeser tangan ke kanan dan
ke kiri, namun tidak dapat melakukan gerakan grafitasi.
3 : Pasien hanya dapat melakukan grafitasi.
4 : Pasien dapat melakukan gerakan grafitasi namun bila
diberikan tekanan kekuatan pasien terasa lemah.
5 : Kekuatan pasien sama dengan kekuatan pemeriksa.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium

Hb 10,7 gr/dl (Normal 12-16), leukosit 8.620/mm 3 (Normal 6000-18.000), trombosit

229.000/mm3
2) Radiologi

4. Terapi
1. Oral
diazepam 3x1 mg

2. Parenteral

3. Lain - lain
 B. ANALISIS DATA
N
DATA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN PARAF
O
1. DS : ibu klien mengatakan adanya benjolan dan
Nyeri akut yang berhubungan
anaknya merasa nyeri di bagian kepalanya yang
sudah ia rasakan selama dua minggu dengan Abses meningen
DO : Klien tampak rewel , hasil CT-scan terdapat
odema/abses pada selaput meningen, tanda krenik
(+)

2. DS : ibu pasien mengatakan suhu badan terasa Peningkatan suhu tubuh

panas demam 1 minggu yang lalu.
DO : Suhu 400C, kulit terlihat kemerahan dan
terasa panas saat dipalpasi
3. DS : ibu Pasien mengatakan demam yang terlalu Kejang
tinggi
DO : Suhu 400C hingga terjadinya kejang.

4. DS : ibu Pasien mengatakan kaku pada bagian leher, Odema pada serebral
sakit kepala
DO : pemeriksaan CT scen terdapat edema di
serebral (pariental), Tanda Brudzinski (+)

C. Rumusan Diagnosa

1. Hipertermia b.d peningkatan suhu pada tubuh d.d suhu 40℃, kemerahan dan

terasa panas saat dipalpasi.

2. Resiko cidera d.d terjadinya kejang

3. Nyeri akut b.d abses meningen d.d hasil CT.Scan terdapat edema pada selaput

meningen, tanda krenik +, dan pasien menahan nyeri

4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d odema pada cerebral d.d CT.Scan aa

edema pada cerebral dan Brudzinski +

 D. Intervensi keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A No Rekam Medis : …… ……….. Hari Rawat ke : 1

N DIAGNOSA
SLKI SIKI PARAF
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d abses Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri:
keperawtan selama 1x 24 jam 1. Identifikas skala nyeri
meningen d.d hasil
keluhan nyeri menurun dengan 2. Identifikasi faktor yang
CT.Scan terdapat
kriteria hasil : memperberat dan
edema pada selaput 1. Meringis menurun memperingan nyeri
2. Tekanan darah membaik 3. Fasilitas istirahat dan tidur
meningen, tanda krenik
3. Pasien tidak rewel 4. Mempertimbangkan jenis
+, dan pasien menahan
dan sumber nyeri dalam
nyeri pemilihan strategi
meredaka nyeri.
5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
6. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermi :
keperawtan selama 24 jam demam 1. monitor tekanan darah,
peningkatan suhu pada
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi pernafasan dan
tubuh d.d suhu 40℃,
1. Kejang membaik nadi
kemerahan dan terasa 2. Bradikardi membaik 2. monitor suhu tubuh
3. Suhu tubuh membaik 3. identifikasi penyebab
panas saat dipalpasi
4. Menggigil menurun hipertermi
4. sediakan lingkungan yang
dingin
 5. longgarkan atau lepaskan
pakaian
6. ajarkan tirah baring
7. kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
3. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan tekanan
keperawtan selama 24 jam kaku intrakranial:
adaptif intrakranial b.d
pada leher menurundengan kriteria 1. Monitor peningkatan tekanan
odema pada cerebral
hasil : darah
d.d CT.Scan aa edema 1. Tingkat kesadaran 2. Identifikasi penyebab
meningkat peningkatan TIK
pada cerebral dan
2. Sakit kepala menurun 3. Ambil sempel drainase
Brudzinski +
Gelisah menurun cairan serebrospinal
4. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
6. Informasikan pemantauan
jika perlu

4. Resiko cidera d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan cidera :

keperawtan selama 24 jam resiko
terjadinya kejang
cedera menurun dengan kriteria
hasil :
1. Suhu tubuh menurun
2. Kejang membaik
1. Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cidera.
2. Klarifikasi area lingkungan
yang berpotensi
menyebabkan cidera.
3. gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cidera
serius
4. sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi ditempat
 tidur jika perlu
5. diskusikan bersama
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
6. tingkatkan frekuensi
obserfasi dan pengawasan
pasien sesuai edukasi
7. jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga

E. IMPEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama Klien : An. A………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 1
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)
1. Mengidentifikas skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
Nyeri akut b.d 2. Mengidentifikasi faktor yang O : Skala nyeri berkurang
abses meningen dari 8 menjadi 6 Pasien
d.d hasil memperberat dan tampak riles ditandai dengan
CT.Scan memperingan nyeri hemodinamik stabil Pasien
terdapat edema 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
dapatmelakukan teknik
pada selaput relaksasi nafas dalam
meningen, tanda 4. Mempertimbangkan jenis dan A : Masalah teratasi sebagian
krenik +, dan sumber nyeri dalam pemilihan P : intervensi dilanjutkan
pasien menahan
strategi meredaka nyeri.
nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
6. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
Hipertermia b.d 1. Memonitor tekanan darah, S : Klien mengatakan masih
peningkatan frekuensi pernafasan dan nadi merasa panas
suhu pada tubuh
d.d suhu 40℃, 2. Memonitor suhu tubuh O : TD : 100/90 mmhg
kemerahan dan 3. Mengidentifikasi penyebab N : 98x/menit
terasa panas saat hipertermi Suhu: 39,0℃
dipalpasi. RR : 28 x/menit
4. Menyediakan lingkungan yang
dingin
A: Masalah keperawatan klien
5. Melonggarkan atau lepaskan
berhubungan dengan belum
pakaian
teratasi
6. Mengajarkan tirah baring
P: intervensi dilanjutkan :
7. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu

Penurunan 1. Memonitor peningkatan S: Pasien mengatakan masih

kapasitas adaptif tekanan darah sakit kepala dan kaku pada
intrakranial b.d 2. Mengidentifikasi penyebab leher
odema pada
peningkatan TIK O : Masih ada odema pada
cerebral d.d
CT.Scan aa 3. Mengambil sempel drainase serebral
edema pada cairan serebrospinal A : Masalah belum teratasi
cerebral dan 4. Mempeertahankan posisi P. Intervensi dilanjutkan
Brudzinski + kepala dan leher netral
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Menginformasikan
pemantauan jika perlu
Resiko cidera 1. Identifikasi obat yang S: Pasien mengatakan masih
d.d terjadinya berpotensi menyebabkan agak demam dan terkadang
kejang cidera. kejang
2. Klarifikasi area lingkungan O : TD : 100/90 mmhg
yang berpotensi menyebabkan N : 98x/menit
cidera. Suhu : 39℃
RR : 28 x/menit
3. gunakan alas lantai jika
Demam belum turun dan kejang
beresiko mengalami cidera
A : Masalah belum teratasi
serius
P: Intervensi dilanjutkan
4. sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi ditempat tidur
jika perlu
5. diskusikan bersama keluarga
yang dapat mendampingi
pasien
6. tingkatkan frekuensi obserfasi
dan pengawasan pasien sesuai
edukasi
7. jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 2
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)
1. Mengidentifikas skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
Nyeri akut b.d 2. Mengidentifikasi faktor yang O : Skala nyeri berkurang
abses meningen memperberat dan dari 6 menjadi 3 Pasien
d.d hasil memperingan nyeri tampak riles ditandai dengan
CT.Scan hemodinamik stabil Pasien
terdapat edema 3. Fasilitasi istirahat dan tidur dapatmelakukan teknik
pada selaput 4. Mempertimbangkan jenis dan relaksasi nafas dalam
meningen, tanda sumber nyeri dalam pemilihan
A : Masalah teratasi sebagian
krenik +, dan P : intervensi dilanjutkan
pasien menahan strategi meredaka nyeri.
nyeri 5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
6. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
Hipertermia b.d 1. Memonitor tekanan darah, S : Klien mengatakan masih
peningkatan frekuensi pernafasan dan nadi merasa panas
suhu pada tubuh
d.d suhu 40℃, 2. Memonitor suhu tubuh O : TD : 100/90 mmhg
kemerahan dan 3. Mengidentifikasi penyebab N : 98x/menit
terasa panas saat hipertermi Suhu: 38,5℃
dipalpasi. RR : 28 x/menit
4. Menyediakan lingkungan yang
dingin
A: Masalah keperawatan klien
5. Melonggarkan atau lepaskan
berhubungan dengan belum
pakaian
teratasi
6. Mengajarkan tirah baring
P: intervensi dilanjutkan :
7. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu

Penurunan 1. Memonitor peningkatan S: Pasien mengatakan masih

kapasitas adaptif tekanan darah sakit kepala dan kaku pada
intrakranial b.d 2. Mengidentifikasi penyebab leher
odema pada
peningkatan TIK O : Masih ada odema pada
cerebral d.d
CT.Scan aa 3. Mengambil sempel drainase serebral dan mulai mengecil
edema pada cairan serebrospinal A : Masalah belum teratasi
cerebral dan 4. Mempeertahankan posisi P. Intervensi dilanjutkan
Brudzinski + kepala dan leher netral
 5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Menginformasikan
pemantauan jika perlu
Resiko cidera 1. Identifikasi obat yang S: Pasien mengatakan masih
d.d terjadinya berpotensi menyebabkan agak demam
kejang cidera. O : TD : 100/90 mmhg
2. Klarifikasi area lingkungan N : 98x/menit
yang berpotensi menyebabkan Suhu : 38,5℃
RR : 28 x/menit
cidera.
Demam belum turun dan kejang
3. gunakan alas lantai jika
sudah tidak terjadi
beresiko mengalami cidera
A : Masalah belum teratasi
serius
P: Intervensi dilanjutkan
4. sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi ditempat tidur
jika perlu
5. diskusikan bersama keluarga
yang dapat mendampingi
pasien
6. tingkatkan frekuensi obserfasi
dan pengawasan pasien sesuai
edukasi
7. jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 3
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)
1. Mengidentifikas skala nyeri S : Pasien tidak merasakan
Nyeri akut b.d 2. Mengidentifikasi faktor yang nyeri
abses meningen O : Skala nyeri berkurang
d.d hasil memperberat dan dari 3 menjadi 1 Pasien
CT.Scan memperingan nyeri tampak riles
terdapat edema 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
A : Masalah teratasi
pada selaput 4. Mempertimbangkan jenis dan P : intervensi dihentikan
meningen, tanda sumber nyeri dalam pemilihan
krenik +, dan
pasien menahan strategi meredaka nyeri.
nyeri 5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
6. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
Hipertermia b.d 1. Memonitor tekanan darah, S : Klien mengatakan tidak
peningkatan frekuensi pernafasan dan nadi merasa panas
suhu pada tubuh
d.d suhu 40℃, 2. Memonitor suhu tubuh O : TD : 100/90 mmhg
kemerahan dan 3. Mengidentifikasi penyebab N : 98x/menit
terasa panas saat hipertermi Suhu: 37,5℃
dipalpasi. RR : 28 x/menit
4. Menyediakan lingkungan yang
dingin
A: masalah teratasi
5. Melonggarkan atau lepaskan
P: intervensi dihentikan
pakaian
6. Mengajarkan tirah baring
7. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu

Penurunan 1. Memonitor peningkatan S: Pasien mengatakan masih

kapasitas adaptif tekanan darah sakit kepala dan kaku pada
intrakranial b.d 2. Mengidentifikasi penyebab leher
odema pada
peningkatan TIK O : Masih ada odema pada
cerebral d.d
CT.Scan aa 3. Mengambil sempel drainase serebral
edema pada cairan serebrospinal A : Masalah belum teratasi
cerebral dan 4. Mempeertahankan posisi P. Intervensi dilanjutkan
Brudzinski + kepala dan leher netral
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Menginformasikan pemantauan
jika perlu
Resiko cidera 8. Identifikasi obat yang S: Pasien mengatakan tidak
d.d terjadinya berpotensi menyebabkan merasakan demam
kejang cidera. O : TD : 100/90 mmhg
9. Klarifikasi area lingkungan N : 98x/menit
yang berpotensi menyebabkan Suhu : 37,5℃
RR : 28 x/menit
cidera.
Demam turun kejang
10. gunakan alas lantai jika
menghilang
beresiko mengalami cidera
A : Masalah teratasi
serius
P: Intervensi dihentikan
11. sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi ditempat tidur
jika perlu
12. diskusikan bersama keluarga
yang dapat mendampingi
pasien
13. tingkatkan frekuensi obserfasi
dan pengawasan pasien sesuai
edukasi
14. jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

Daftar pustaka

Ariana, T. A. (Sistem Neurobehaviour). 2012. Jakarta: Salemba.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Strandar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta:
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta
Selatan: Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tarwanto. (Keperawatan Medikal Bedah ). 2013. Jakarta: CV Sagung Seto.

Romanda, R. (2016) ‘Politeknik kesehatan kemenkes padang’, Tugas Akhir, p. 2016.