TRIGGER CASE IN EMERGENCY CARE SETTING

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMESTER VI
MINGGU II

Disusun Oleh :
TIM CT DAN CI EMERGENCY CARE

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 TRIGGER CASE 1

LUKA BAKAR

Pengkajian pada tanggal 1 Maret 2021 jam 20.15 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Soediran Mangun Sumarso Wonogiri, Keluhan utama nyeri akibat terkena air panas

sehingga mengakibatkan luka bakar di separuh tangan sebelah kiri dan bagian depan pahan

sebelah kiri

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. D usia 43 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan

SMP, pekerjaan pedagang bakso, agama Islam, alamat RT 02 RW 02

Eromoko, Wonogiri.No. RM 0235xxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.E usia 42 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan SMA, agama Islam, alamat RT 02 RW 02 Eromoko,

Wonogiri, dan hubungan dengan klien adalah sebagai istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 22 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 130/80 mmHg, suhu

38,5 0 C, nadi 96 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat. tidak

ada sianosis, saturasi oksigen 94%. Disability didapatkan data bahwa klien tampak

lemah, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor,

terdapat reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien

didapatkan lengan sebelah kiri dan sebagaian kaki kiri berwarna kemerahan pada kulit

sebagaian kecil melepuh berisi air diikuti nyeri

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5),

pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 38,5 0

C, nadi 96 kali/ menit, tidak menggunakan

otot bantu napas, SPO2 94 %, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun

makanan.

Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelumnya.

Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

Last oral intake solid or liquid, pasien makan terakhir 1 Maret 2021 jam 18.15 WIB

Event leading to injury or illness, luka bakar di separuh tangan sebelah kiri dan bagian

depan paha sebelah kiri karena tersiram air panas.

Pemeriksaan fisik Pengkajian fisik didapatkan hasil kepala : kulit bersih, tak ada lesi,

Di pemeriksaan mata didapatkan pupil isokor dengan reflek cahaya baik. Pemeriksaan

dihidung bentuk simetris, tidak terdapat luka, bersih, tidak ada sekret, cuping hidung

ada dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan mulut bentuk simetris, tidak ada

sumbatan, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis. Pemeriksaan pada telinga bersih tidak

ada darah maupun serumen. Pemeriksaan pada leher tidak ada lesi maupun jejas dan

tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Pada bagian dada abdomen dan genetalia tidak

ada kelainan, agak kotor, ekstremitas : lengan sebelah kiri dan sebagaian kaki kiri

berwarna kemerahan pada kulit sebagaian kecil melepuh berisi air diikuti nyeri

Pengkajian nyeri: P : Nyeri menyebar dan perih karena luka bakar Q : nyeri seperti

teriris R : nyeri lengan sebelah kiri dan sebagaian kaki kiri S : nyeri skala 4. T : Nyeri

terus menerus.
Terapi yang diberikan saat di IGD adalah terapi IVFD RL 28 tpm, Debridemen dengan

caoran fisiologis, Rawat terbuka, Cefotaxim 1 gr, Metilprednisolon 4 mg, Ranitidine 50

mg, Ketorolac 30 mg, Pasang DC 16

Hasil foto radiologi rencana

Pemeriksaan laboratorium belum jadi

Tanggal 1 Maret 2021 jam 22.20 WIB pindah ruangan

 TRIGGER CASE 2

CORPUS ALIENUM MEATUS EKSTERNUS TELINGA.

Pengkajian pada tanggal 30 Maret 2021 jam 22.00 WIB di Ruang IGD RSUD

Sragen, Keluhan utama nyeri pada telinga kemasukan hewan kecil

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas nama Sdr. J. usia 17 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA,

pekerjaan Pelajar, agama Islam, alamat Jl.A. Yani 6 Sragen No. RM

00422xxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.N. usia 49 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat Jl.A. Yani 6 Sragen, dan

hubungan dengan klien adalah sebagai Ayah pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 20 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 110/80 mmHg, suhu

37,9 0 C, nadi 96 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat. tidak

ada sianosis, saturasi oksigen 97%. Disability didapatkan data bahwa klien kesadaran

pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5) pupil sinistra isokor, terdapat

reaksi terhadap cahaya pada kedua mata, tak tampak iritasi, tak silau terhadap cahaya,

Telinga kemerahan, pendengaran sebelah kanan menurun, sebelah kiri baik, Expossure

pada pasien didapatkan tak ada kelainan gerak

C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pada pasien didapatkan data objektif kesadaran pasien

composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah 110/80 mmHg, suhu

37,9 0 C, nadi 96 kali/ menit. Allergies didapatkan data yaitu pasien mengatakan bahwa

pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Past Medical History

didapatkan data yaitu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat

penyakit hipertensi maupun DM. Last Oral Intake didapatkan data yaitu pasien

mengatakan bahwa makan terakhir 30 Maret 2021 jam 18.30 WIB. Event Before

Accident didapatkan data yaitu pasien mengatakan bahwa pasien hanya di rumah ketika

tidur teling kemasukan hewan kecil

Pemeriksaan fisik didapatkan data Head to Toe: Wajah : simetris, tidak ada

benjolan. Mata : sebelah kiri simetris, tidak anemis, penglihatan baik, tak kotor,

Telinga : simetris, pendengaran sebelah kanan mengalami penurun, sedang yang

kanan baik. Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung. Rambut : warna

rambut hitam, bersih. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat. Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid. Paru : pengembangan dada simetris, tidak ada luka, tidak

ada otot bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan, sonor, suara nafas vesikuler. Jantung

: tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba di ICS V, pekak, tidak ada suara

tambahan. Abdomen : simetris, tidak ada lesi, bising usus 18x / menit, tympani, tidak

ada nyeri tekan.. Ekstremitas atas sebelah kanan: tangan kiri terpasang infus RL 20

tetes per menit.Ekstremitas bawah : tak ada kelainan

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah infuse RL 20 tpm, inj. novalgin 250 mg, ,

inj. amoksan 500 mg, Irigasi telinga dan observasi, Konsultasi THT

Pemeriksaan laboratorium belum

Tanggal 30 Maret 2021 jam 23.30 WIB Pindah ruangan

 TRIGGER CASE 3

HERNIA SCROTALIS INKARSERATA

Pengkajian pada tanggal 31 Maret 2021 jam 15.20 WIB di Ruang IGD RSUD

Sragen, Keluhan utama Adanya benjolan pada scrotum diikuti nyeri dan mual

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. H usia 36 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan

SMA, pekerjaan kuli bangunan, agama Islam, alamat RT 04 RW 02 Tanon

Gabugan Sragen, No. RM 00401xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.J. usia 41 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat RT 04 RW 02 Tanon Gabugan

Sragen, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Kakak pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 24 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 140/90 mmHg, suhu

37,5 0
C, nadi 100 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat.

tidak ada sianosis, saturasi oksigen 96%. Disability didapatkan data bahwa klien

tampak lemah, kesadaran pasien composmentis, nilai GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor

terdapat reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien

didapatkan data benjolan pada scrotum diikuti nyeri dan mual

C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pada pasien didapatkan data objektif pasien tampak lemah, kesadaran

pasien composmentis GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 37,5 0 C,

nadi 100 kali/ menit. Allergies didapatkan data pasien mengatakan bahwa pasien tidak
mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Past Medical History didapatkan data

pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai penyakit ini tetapi benjolan hilang timbul,

dianjurkan operasi saat MRS di RS tetapi takut, dan sembuh namun bila bekerja keras

timbul kembali. Last Oral Intake didapatkan data yaitu keluarga pasien mengatakan

bahwa makan terakhir 31 Maret 2021 jam 12.00 WIB. Event Before Accident Penyakit

ini timbul yang diguankan bekerja di bangunan yaitu mengankat semen

Pemeriksaan fisik didapatkan data Head to Toe: Wajah : simetris, tidak ada

benjolan. Mata : simetris, tidak anemis, penglihatan baik. Telinga : simetris,

pendengaran baik, tidak anemis. Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping

hidung. Rambut : warna rambut hitam, bersih. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak

pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Paru : pengembangan dada

simetris, tidak ada luka lecet pada dada, kebiruan tidak ada otot bantu pernafasan, ada

nyeri tekan, sonor, suara nafas vesikuler. Jantung : tidak ada pembesaran jantung, ictus

cordis teraba di ICS V, pekak, tidak ada suara tambahan. Abdomen : simetris, tidak

ada lesi, bising usus 18x / menit, tympani, tidak ada nyeri tekan. Genitalia : adanya

benjolan di daerah scrotum, tidak bisa kembali. Ekstremitas atas : tangan kiri

terpasang infus RL 20 tetes per menit. Ekstremitas bawah : tidak mengalami gangguan

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah oksigenasi via nasal kanul 2 liter

permenit, infuse RL 20 tetes per menit, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidine 50

mg, cefixime 250 mg, Konsul cyto operasi hernioraphi

Hasil foto radiologi belum jadi

Pemeriksaan laboratorium belum jadi

Tanggal 31 Maret 2021 jam 20.00 WIB pindah runag operasi cyto
 TRIGGER CASE 4

FRAKTUR COSTAE II,III,IV INCOMPLIT

Pengkajian pada tanggal 1 April 2021 jam 15.00 WIB di Ruang IGD RSUD Sragen,

Keluhan utama Dada terasa ampeg diikuti nyeri ketika bergerak pada dada sebelah kanan

akibat jatuh saat belajar sepeda motor.

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Sdr. G usia 16 tahun, berjenis kelamin perempuan, pendidikan

SMA, pekerjaan pelajar, agama Islam, alamat RT 02 RW 01 Masaran Sragen,

No. RM 00324xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.G. usia 41 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat RT 02 RW 01 Masaran Sragen,

dan hubungan dengan klien adalah sebagai Ayah pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 24 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, nafas pendek. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 120/70

mmHg, suhu 37,5 0 C, nadi 96 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral

hangat. tidak ada sianosis, saturasi oksigen 96%. Disability didapatkan data bahwa

klien tampak lemah, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5)

pupil isokor, terdapat reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada

pasien tidak didapatkan kelemahan gerak pada anggota ektemitas, terdapat kelainan

bentuk anatomis pada daerah dada sebelah kanan, ada bekas lecet, kebiruan.
C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pasien tampak lemah, kesadaran composmentis, nilai GCS 15

(E4M6V5), TD 120/70 mmHg, suhu 37,5 0

C, nadi 96 kali/ menit. Allergies pasien

mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Past

Medical History pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

hipertensi, DM maupun menular. Last Oral Intake pasien mengatakan bahwa makan

terakhir 1 April 2021 jam 12.00 WIB. Event Before Accident pasien mengatakan

sebelum kejadian belajar sepeda motor, karena terpeleset kemudian jatuh.

Pemeriksaan fisik didapatkan data Head to Toe: Wajah : simetris, tidak ada

benjolan. Mata : simetris, tidak anemis, penglihatan baik. Telinga : simetris,

pendengaran baik, tidak anemis. Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping

hidung. Rambut : warna rambut hitam, bersih. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak

pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Paru : pengembangan dada

simetris, tidak ada luka lecet pada dada, kebiruan tidak ada otot bantu pernafasan, ada

nyeri tekan, sonor, suara nafas vesikuler. Jantung : tidak ada pembesaran jantung, ictus

cordis teraba di ICS V, pekak, tidak ada suara tambahan. Abdomen : simetris, tidak

ada lesi, bising usus 18x / menit, tympani, tidak ada nyeri tekan. Genitalia : pasien

terpasang DC. Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes per menit.

Ekstremitas bawah : tidak mengalami gangguan.

Pengkajian nyeri: P : Nyeri menetap Q : nyeri seperti tertusuk R : nyeri dada

kanan S : nyeri skala 4. T : Nyeri bertambah bila bergerak.

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah oksigenasi nasal kanul 2 l/mnt, infuse RL

20 tpm, inj. ketorolac 30 mg, inj. ranitidine 50 mg, Inj.cefuroxime 250 mg, pasang DC

ch 16, pasang plester dada pada daerah trauma

Hasil foto radiologi Fraktur costae I,II,III, incomplit

Pemeriksaan laboratorium direncanakan

Tanggal 1 April 2021 jam 17.00 WIB pindah ruangan

 TRIGGER CASE 5

EFUSI PLEURA

Pengkajian pada tanggal 30 Maret 2021 jam 14.30 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Soediran Mangun Sumarso Wonogiri, Keluhan utama sesag nafas

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Ny. D usia 61 tahun, berjenis kelamin perempuan, pendidikan

SMA, pekerjaan pedagang, agama Islam, alamat RT 02 RW 02 Bulukerto,

Wonogiri.No. RM 0233xxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.K usia 61 tahun, berjenis kelamin laki-

laki, pendidikan SMA, agama Islam, alamat RT 02 RW 02 Bulukerto,

Wonogiri, dan hubungan dengan klien adalah sebagai suami pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway ada sekret, ada sumbatan jalan napas, jalan

napas tidak bersih, tidak ada muntahan, ada penggunaan otot bantu pernafasan, ada suara

nafas tambahan yaitu ronkhi di paru kanan, sputum tak ada. Breathing bernapas

spontan dengan support nasal kanul O2 5 l/menit, terdengar suara napas tambahan

yaitu ronkhi, menggunakan otot bantu pernapasan, ada pernafasan cuping hidung

dan respirasi 30 x/menit. Circulation tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100

0
x/menit, suhu 38,2 C, tidak ada sianosis, saturasi oksigen 92%. Disability

kesadaran composmentis, GCS E4M6V5, gerakan ekstremitas skala 5 (kekuatan otot

penuh), pupil isokor kanan sama dengan kiri.

C. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder didapatkan Symptom pasien mengeluh sesak napas, tak ada sputum

Allergies keluarga pasien mengatakan tidak memilikiriwayat alergi makanan dan obat-

obatan.
Medications saat sesak napas dirasakan pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas

tetapi tidak membaik kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soediran Mangun

Sumarso Wonogiri.

Past medical history keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit ini sudah

2 tahun terakhir ini. Pernah mondok di RS dengan diagnosa TBC, pasien tidak

memiliki riwayat penyakit jantung, tidak memiliki riwayat hipertensi, dan tidak

memiliki riwayat DM.

Last oral intake pasien terakhir mengkonsumsi makanan yaitu nasi dan sayur, pasien

juga mengatakan terjadi penurunan nafsu makan, namun tidak ada keluhan mengenai

BAK, BAB, mual dan muntah.

Event leading to injury or illness pasien mengatakan 4 hari mengeluh sesak napas

kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso

Wonogiri. Pengkajian nyeri tidak dikaji karena pasien tidak mengeluh

Pemeriksaan fisik didapatkan data kepala tidak ada lesi, kulit kepala bersih, tidak

ada hematom, dan tidak ada perdarahan. Mata simetris, tidak ada perdarahan,

konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, respon pupil terhadap cahaya kanan

sama dengan kiri. Hidung tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, jalan napas tidak

bersih, menggunakan nasal kanul O2 5 l/menit. Telinga simetris, tidak ada lesi,

tidak ada perdarahan, tidak ada perubahan bentuk tulang. Mulut tidak ada

stomatitis, dan mukosa bibir kering. Leher tidak ada cidera servikal, tidak ada

peningkatan tekanan vena jugularis. Pada pemeriksaan thoraks jantung tidak ada

lesi, ictus cordis tidak tampak, tidak ada nyeri tekan, suara pekak pada pemeriksaan

perkusi, saat di auskultasi tidak ada bunyi tambahan. Paru-paru ada pergerakan otot

bantu pernapasan, fremitus teraba sama kanan dan kiri, saat di auskultasi ada suara

tambahan yaitu ronkhi. Abdomen tidak ada lesi, tidak ada benjolan, peristaltik

usus 10x/menit, terdengar suara timpani, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

massa. Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas dan tidak ada lesi,
terpasang infus NaCl 20 tpm ditangan kiri. Integumen turgor kulit baik dan tidak

ada kelainan kulit.

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah O2 via nasal kanul 5 l/menit, injeksi

Kalmetason 5 mg, infus NaCl 20 tpm, dan drip Aminopilin 240 mg.

Hasil foto radiologi pada tanggal 30 Maret 2021 jam 15.30 WIB didapatkan hasil

efusi pleura

Tanggal 30 Maret 2021 jam 17.00 WIB Pindah ruangan

 TRIGGER CASE 6

INTOKSIKASI DRUG

Pengkajian pada tanggal 1 April 2021 jam 22.30 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Soediran Mangun Sumarso Wonogiri, Keluhan utama Mual Muntah diikuti pusing pasca

minum obat gatal yang sudah Expire Date

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Ny. J usia 31 tahun, berjenis kelamin perempuan, pendidikan

SMA, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, alamat RT 04 RW 01 Purwantoro,

Wonogiri, No. RM 00355xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.L usia 37 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan SMA, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, alamat RT 04 RW 01

Purwantoro, Wonogiri, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Suami pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer : airway pada pasien didapatkan data bahwa jalan napas

pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada sumbatan,

hipersalivari. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 26 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, Terasa ampeg. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah

80/60 mmHg, suhu 37,5 0 C, nadi 100 kali/ menit, nadi teraba lemah, CRT 2 detik, akral

dingin. tidak ada sianosis, saturasi oksigen 94%. Disability didapatkan data bahwa

klien tampak lemah, kesadaran pasien lemah (E4M5V4), pupil isokor terdapat reaksi

terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien didapatkan data kedua

ektremitas tak ada kelainan

C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pada pasien didapatkan data objektif pasien tampak lemah, kesadaran

pasien lemah (E4M5V4), tekanan darah 80/60 mmHg, suhu 37,5 0

C, nadi 100 kali/

menit. Allergies didapatkan data pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai

riwayat alergi obat maupun makanan. Past Medical History didapatkan data pasien

mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang menular maupun

menurun. Last Oral Intake didapatkan data yaitu pasien mengatakan bahwa makan

terakhir 1 April 2021 jam 18.30 WIB. Event Before Accident didapatkan data pasien

mengatakan bahwa pasien setelah makan sore minum obat gatal, 1 jam setelahnya terasa

mual, muntah dan pusing. Setelah di cek ternyata obatnya sudah Expire Date.

Pemeriksaan fisik didapatkan data kepala tidak ada lesi, kulit kepala bersih, tidak

ada hematom, dan tidak ada perdarahan. Mata simetris, tidak ada perdarahan,

konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, respon mata jawaban mengedipkan mata.

Hidung tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, jalan napas tidak bersih,

menggunakan nasal kanul O2 2 l/menit. Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada

perdarahan, tidak ada perubahan bentuk tulang. Mulut tidak ada stomatitis, dan

mukosa bibir kering. Leher tidak ada cidera servikal, tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis. Pada pemeriksaan thoraks jantung tidak ada lesi, ictus

cordis tidak tampak, tidak ada nyeri tekan, suara pekak pada pemeriksaan perkusi,

saat di auskultasi tidak ada bunyi tambahan. Paru-paru tak ada pergerakan otot bantu

pernapasan, fremitus teraba sama kanan dan kiri, saat di auskultasi ada suara

vesikuler. Abdomen tidak ada lesi, tidak ada benjolan, peristaltik usus

8x/menit, terdengar suara timpani, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

Ekstremitas atas dan bawah tak ada kelainan, terpasang infus NaCl 20 tpm

ditangan kiri. Integumen turgor kulit baik

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah oksigenasi via nasal kanul 2 liter

permenit, infus NaCl 0,9% 20 tetes permenit, injeksi ulsikur 250 mg, Ondansentron 4

mg. Antrain 100 mg. Magasida syrup 5 ml

Hasil foto radiologi dan laboratorium di rencanakan

Tanggal 1 April 2021 jam 23.50 WIB pindah ruangan

 TRIGGER CASE 7

ATRIAL FIBRILASI

Pengkajian pada tanggal 29 Maret 2021 jam 18.00 WIB di Ruang IGD RSUD

Sragen, Keluhan utama dada ampeg terasa berat diikuti sesag

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Ny. V. usia 62 tahun, berjenis kelamin perempuan, pendidikan

SMA, pekerjaan Wiraswasta, agama Islam, alamat Jl. S. Parman 12 Sragen

No. RM 00435xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.Z. usia 60 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan SMA, agama Islam, alamat Jl. S. Parman 12 Sragen, dan

hubungan dengan klien adalah sebagai Suami pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan Airway didapatkan lubang hidung dan mulut

bersih, tak sekret. Breathing respirasi pasien : 26 x/menit, dengan SPO2 92 %.

Circulation didapatkan data yaitu pasien tampak sianosis, terdapat oedema pada

tibia dan kelopak mata, pengukuran tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 160 /

100 mmHg, nadi : 96 x/menit dengan nadi cepat dan tidak teratur, suhu : 37,2 °C, CRT

< 2 detik, SPO2 95 % dan akral hangat. Disability didapatkan data yaitu tingkat

kesadaran composmentis, keadaan umum tampak lemah dan gelisah, GCS : 15,

pupil isokor dengan reflek cahaya baik. Eksposure tidak didapatkan lesi.

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, pasien mengeluh dada terasa ampeg dan seseg dengan GCS: 15

pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

tekanan darah 160 / 100 mmHg, nadi : 96 x/menit ireguler, RR: 24 x/menit, SPO2 95

%, suhu : 37,2 °C, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

 Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun

makanan. Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi

obat apapun sebelumnnya. Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien

belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.Last oral intake solid or liquid,

pasien makan terakhir 29 Maret 2021 jam 13.00 WIB . Event leading to injury or

illness, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di luar rumah dengan berwiraswasta,

sudah 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh badan terasa berat dada terasa ampeg

Pemeriksaan fisik didapatkan data Head to Toe: Wajah : simetris, tidak ada

benjolan. Mata : simetris, tidak anemis, penglihatan baik, ada oedema pada kelopak

mata. Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak anemis. Hidung : simetris, tidak ada

pernafasan cuping hidung. Rambut : warna rambut hitam, bersih. Mulut : mukosa bibir

lembab, tidak pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Paru :

pengembangan dada simetris, tidak ada luka, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak

ada nyeri tekan, sonor, suara nafas vesikuler. Jantung : tidak ada pembesaran jantung,

ictus cordis teraba di ICS V, pekak, tidak ada suara tambahan. Abdomen : simetris,

tidak ada lesi, bising usus 18x / menit, tympani, tidak ada nyeri tekan. Genitalia :

pasien terpasang DC. Ekstremitas atas sebelah kanan: tangan kiri terpasang infus RL

20 tetes per menit. Ekstremitas atas sebelah kiri ada kelainan bentuk.Ekstremitas

bawah : tak ada oedema

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah oksigenasi nasal kanul 5 l/mnt, infuse RL

20 tpm, inj. Warfarin 10 mg IV, inj. Propanolol 1 mg IV , Verapamil 180 mg per oral,

Digoxin 0,25 mg IV, pasang DC ch 16

Hasil foto radiologi kesan Cardiomegali

Pemeriksaan laboratorium direncanakan

Pemeriksaan ECG Atrial Fibrilation

Tanggal 29 Maret 2021 jam 20.00 WIB pindah ICCU

 TRIGGER CASE 8

STROKE NON HAEMORAGIC

Pengkajian pada tanggal 29 Maret 2021 jam 14.30 WIB di Ruang IGD RSUD Dr. Moewardi

Di Surakarta, Keluhan utama Pusing diikuti kelemahan anggota gerak sebelah kanan

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Ny. S usia 60 tahun, berjenis kelamin perempuan, pendidikan

SMA, pekerjaan pedagang, agama Islam, alamat RT 02 RW 02 Mojosongo,

Jebres Surakarta, No. RM 0367xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Tn.M usia 60 tahun, berjenis kelamin Laki-

laki, pendidikan SMA, agama Islam, alamat RT 02 RW 02 Mojosongo, Jebres

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Suami pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 26 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 190/100 mmHg,

suhu 37,9 0
C, nadi 100 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral

hangat. tidak ada sianosis, saturasi oksigen 93%. Disability didapatkan data bahwa klien

tampak lemah, kesadaran pasien somnolen (E3M5V2), pupil isokor 3mm/ 3mm,

terdapat reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien

didapatkan data objektif bahwa uji kekuatan otot pada ekstremitas sebelah kanan

bernilai 2 yaitu dapat bergerak melawan gravitasi.

C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pada pasien didapatkan data objektif pasien tampak lemah, kesadaran pasien

somnolen (E3M5V2), tekanan darah 190/100 mmHg, suhu 37,9 0

C, nadi 100 kali/

menit, pasien masih dapat menyebutkan nama istrinya dan nama pasien sendiri dan

bertanya kepada keluarga dengan jawaban mengedipkan mata, pasien mengalami afasia

ekspresif yaitu tidak mampu berbicara namun mengetahui maksud pembicaraan orang

lain. Data subjektif yaitu keluarga mengatakan bahwa selama 2 minggu ini, mengeluh

kaki kanan sakit, Pagi hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengalami kelemahan

anggota gerak sebelah kanan dan pasien hanya diam saja, keluarga mengatakan bahwa

pasien memakai popok sejak sakit dan sudah ganti sebanyak 3 kali dan keluarga

mengatakan bahwa pasien tidak bisa diajak komunikasi.

Allergies didapatkan data yaitu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak

mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan.

Past Medical History didapatkan data yaitu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

mempunyai riwayat penyakit stroke 3 tahun yang lalu dan pasien mempunyai riwayat

penyakit hipertensi keturunan.

Last Oral Intake didapatkan data yaitu keluarga pasien mengatakan bahwa makan

terakhir 29 Maret 2021 jam 11.30 WIB, hanya beberapa sendok bubur, setelah itu

keluarga hanya menyuapi minum air teh manis dengan sendok.

Event Before Accident didapatkan data yaitu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

hanya di rumah dan melakukan kegiatan di rumah.

Pemeriksaan fisik didapatkan data kepala tidak ada lesi, kulit kepala kotor, tidak ada

hematom, dan tidak ada perdarahan. Mata simetris, tidak ada perdarahan, konjungtiva

tak anemis, sklera tidak ikterik, respon mata jawaban mengedipkan mata. Hidung tidak

ada perdarahan, tidak ada lesi, jalan napas tidak bersih, menggunakan nasal kanul O2

3 l/menit. Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada perubahan

bentuk tulang. Mulut tidak ada stomatitis, dan mukosa bibir kering. Leher tidak
ada cidera servikal, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis. Pada

pemeriksaan thoraks jantung tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak, tidak ada nyeri

tekan, suara pekak pada pemeriksaan perkusi, saat di auskultasi tidak ada bunyi

tambahan. Paru-paru ada pergerakan otot bantu pernapasan, fremitus teraba sama

kanan dan kiri, saat di auskultasi ada suara vesikuler. Abdomen tidak ada lesi, tidak

ada benjolan, peristaltik usus 10x/menit, terdengar suara timpani, tidak ada nyeri

tekan dan tidak ada massa. Ekstremitas atas dan bawah terdapat kelemahan gerak pada

sebelah kanan dan terdapat lesi bekas garukan, terpasang infus NaCl 20 tpm ditangan

kiri. Integumen turgor kulit baik dan tidak ada kelainan kulit.

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah oksigenasi via nasal kanul 3 liter permenit,

head up 300, infus NaCl 0,9% 20 tetes permenit, injeksi B1 100 mg, injeksi ceftriaxone 1

gram, injeksi ranitidine 50 mg, dan injeksi Citicolin 500 mg.

Hasil foto radiologi CT Scan kepala dengan kesan : Infar pada Corpus Callosura

Pemeriksaan laboratorium hematologi : hemoglobin 13,7 g/dl (N: 12,0 - 15,6 g/dl),

hematokrit 46 % (N: 33 – 45 %), leukosit 12,1 ribu/ul (N: 4,5 – 11,0 ribu/ul), trombosit

184 ribu/ul (N: 150 – 450 ribu/ul), eritrosit 5,96 juta/ul (N: 4,10 – 5,10 juta/ul).

Hemostasis : PT 12,5 detik (N: 10,0 – 15,0 detik), APTT 20,0 detik (N: 20,0 – 40,0

detik), INR 0,990. Kimia klinik : GDS 102 mg/dl (N: 60 – 140 mg/dl), SGOT 18 U/I (N:

0 – 35 u/l), SGPT 9 U/I (N: 0 – 45 U/I), creatinine 0,7 mg/dl (N: 0,6 – 1,1 mg/dl), ureum

21 mg/dl (N: <50 mg/dl). Serologi : HBsAg non reactive. Elektrolit : natrium darah138

mmol/l (N: 136 – 145 mmol/l), kalium darah 4,1 mmol/l (N: 3,3 – 5,1 mmol/l), chlorida

darah 1,07 mmol/l (N: 1,17 – 1,29 mmol/l).

Tanggal 29 Maret 2021 jam 17.30 WIB Pindah ICU

 TRIGGER CASE 9

TETRAPARESIS

Pengkajian pada tanggal 29 Maret 2021 jam 15.30 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta, Keluhan utama terjadi kelemahan pada anggota ekstremitas

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. A usia 42 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan

STM, pekerjaan Tukang las listrik, agama Islam, alamat Jl. Janoko 33, Kerten,

Purwosari Surakarta No. RM 0422xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.B usia 41 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan SMA, agama Islam, alamat Jl. Janoko 33, Kerten,

Purwosari Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 28 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan terdapat pernapasan cuping

hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 160/90 mmHg, suhu 38,5 0

C, nadi 100 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat. tidak ada

sianosis, saturasi oksigen 93%. Disability didapatkan data bahwa klien tampak lemah,

kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor, terdapat

reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien didapatkan

kelemahan pada anggota ekstremitas, mengeluh nyeri dan kesemutan, BAB dan BAK tak

terkontrol
C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15

(E4M6V5), pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, suhu 38,5 0

C, nadi 100 kali/ menit

dangkal dan cepat, menggunakan cuping hidung, tidak menggunakan otot bantu

napas, SPO2 93 %, pupil isokor dengan reflek cahaya baik. Luka lecet di area leher

belakang dengan panjang ±6 cm. Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak

mempunyai alergi obat maupun makanan. Medications, keluarga pasien mengatakan

pasien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelumnya. Past Medical history, keluarga

pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Last oral

intake solid or liquid, pasien makan terakhir jam 12.30 WIB. Event leading to injury or

illness, penyebab pasien cedera leher karena kejatuhan kayu tepat didaerah leher saat

memperbaiki bengkel las nya

Pemeriksaan fisik Pengkajian fisik didapatkan hasil luka lecet di area leher

belakang dengan panjang ±6 cm Di pemeriksaan mata didapatkan pupil isokor dengan

reflek cahaya baik. Pemeriksaan dihidung bentuk simetris, tidak terdapat luka,

bersih, tidak ada sekret, cuping hidung ada dan tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan mulut bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada lesi dan tidak ada

stomatitis. Pemeriksaan pada telinga bersih tidak ada darah maupun serumen.

Pemeriksaan pada leher tidak ada lesi maupun jejas dan tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid. Pada bagian dada abdomen dan genetalia tidak ada kelainan, agak

kotor, ekstremitas mengalami kelemahan gerak

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah terapi O2 sungkup rebreathing 6 l/m

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm,Imobilisasi leher dengan collar neck Metilprednisolon 8 mg,

Ranitidine 50 mg, Ketorolac 30 mg, Pasang DC 16 Periksa AGD.

Hasil foto radiologi Foto X cervical : dislokasi C1-C2

MRI : fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalis setinggi

CI-CII

Pemeriksaan laboratorium belum jadi

Tanggal 29 Maret 2021 jam 18.30 WIB pindah ICU

 TRIGGER CASE 10

OPEN FRAKTUR MONTEGIA SINISTRA

Pengkajian pada tanggal 31 Maret 2021 jam 19.40 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Soediran Mangun Sumarso Wonogiri, Keluhan utama nyeri pada lengan kiri

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. L. usia 40 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan

Sarjana, pekerjaan pegawai kecamatan, agama Islam, alamat RT 05 RW 02

Baturetno, Wonogiri.No. RM 00225xxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.L usia 39 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat RT 05 RW 02 Baturetno,

Wonogiri, dan hubungan dengan klien adalah sebagai istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 24 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tidak terdapat pernapasan

cuping hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 150/90 mmHg, suhu

37,5 0
C, nadi 100 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat.

tidak ada sianosis, saturasi oksigen 95%. Disability didapatkan data bahwa klien

tampak lemah, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5) pupil

isokor, terdapat reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien

didapatkan lengan sebelah kiri terjadi kelainan bentuk dan gerak diikuti nyeri terutama

bila digerakan dan ada luka terbuka.

C. Pengkajian Sekunder

sympthoms pasien tampak lemah, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai

GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah 150/90 mmHg, suhu 37,5 0 C, nadi 100 kali/ menit.

Allergies pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat

maupun makanan. Past Medical History pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai

riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Last Oral Intake pasien mengatakan

bahwa makan terakhir jam 31 Maret 2021 jam 18.10 WIB. Event Before Accident

pasien mengatakan bahwa sebelum kejadian klien pulang dari jagong ke wonogiri saat

mau pulang kesrempet mobil dan jatuh, saat kejadian sadar

Pemeriksaan fisik didapatkan data Head to Toe: Wajah : simetris, tidak ada

benjolan. Mata : simetris, tidak anemis, penglihatan baik. Telinga : simetris,

pendengaran baik, tidak anemis. Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping

hidung. Rambut : warna rambut hitam, bersih. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak

pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Paru : pengembangan dada

simetris, tidak ada luka, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan, sonor,

suara nafas vesikuler. Jantung : tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba di

ICS V, pekak, tidak ada suara tambahan. Abdomen : simetris, tidak ada lesi, bising

usus 18x / menit, tympani, tidak ada nyeri tekan. Genitalia : pasien terpasang DC.

Ekstremitas atas sebelah kanan terpasang infus RL 20 tetes per menit. Ekstremitas

atas sebelah kiri ada kelainan bentuk pada daerah lengan. Ekstremitas bawah : tak ada

kelainan

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah, infuse RL 20 tpm, inj. ketorolac 30 mg,

inj. ranitidine 50 mg, inj. cefotaxim 1 gr,

Hasil foto radiologi open monteggia fracture sinistra

Foto Thorak dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium direncanakan

Tanggal 31 Maret 2021 jam 21.20 WIB pindah ruangan

 TRIGGER CASE 11

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

Pengkajian pada tanggal 29 Maret 2021 jam 17.30 WIB di Ruang IGD RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta, Keluhan utama nyeri tulang belakang disertai kesemutan pada

anggota ekstremitas bawah

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. F usia 39 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan

Sarjana, pekerjaan Guru, agama Islam, alamat Jl. Honggowonso 56 Surakarta

No. RM 0441xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.M usia 39 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat Jl. Honggowonso 56

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan airway airway pada pasien didapatkan data bahwa

jalan napas pasien tidak ada sumbatan, lubang hidung bersih, dan rongga mulut tidak ada

sumbatan. Breathing didapatkan data bahwa pernapasan 26 kali/ menit, suara napas

bersih, tidak ada suara napas tambahan, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,

tidak nampak adanya penggunaan otot bantu napas, dan tak terdapat pernapasan cuping

hidung. Circulation didapatkan data bahwa tekanan darah 150/100 mmHg, suhu 37,8 0

C, nadi 96 kali/ menit, nadi teraba kuat dan teratur, CRT 2 detik, akral hangat. tidak ada

sianosis, saturasi oksigen 94%. Disability didapatkan data bahwa klien tampak lemah,

kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor, terdapat

reaksi terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri. Expossure pada pasien didapatkan

kesemutan pada anggota ekstremitas bawah, mengeluh nyeri pada tulang belakang, BAB

dan BAK terkontrol

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, kesadaran pasien composmentis, dengan nilai GCS 15

(E4M6V5), pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, suhu 37,8 0 C, nadi 96 kali/ menit, ,

tidak menggunakan otot bantu napas, SPO2 94 %, pupil isokor dengan reflek

cahaya baik. Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi

obat maupun makanan. Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak

mengkonsumsi obat apapun sebelumnya. Past Medical history, keluarga pasien

mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Last oral

intake solid or liquid, pasien makan terakhir 29 Maret 2021 jam 13.30 WIB. Event

leading to injury or illness, penyebab pasien cedera tulang belakang karena jatuh

dari atap ketika membenahi genting

Pemeriksaan fisik Pengkajian fisik didapatkan hasil kepala : kulit bersih, tak

ada lesi, Di pemeriksaan mata didapatkan pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Pemeriksaan dihidung bentuk simetris, tidak terdapat luka, bersih, tidak ada

sekret, cuping hidung ada dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan mulut bentuk

simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis. Pemeriksaan

pada telinga bersih tidak ada darah maupun serumen. Pemeriksaan pada leher

tidak ada lesi maupun jejas dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Pada

bagian dada abdomen dan genetalia tidak ada kelainan, agak kotor, ekstremitas

mengalami kesemutan pada anggota ekstremitas bawah.

Pengkajian P : Nyeri otot, kesemutan Q : nyeri otot, R : nyeri dirasakan pada

Tulang belakang diikuti pada paha yang menjalar ke pinggang, S : kondisi seperti

ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk

masih dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan

bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian

masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK,
kebutuhan istirahat terpenuhi. T : Nyeri otot dan kesemutan dirasakan apabila

digerakkan.

Terapi yang diberikan saat di IGD adalah terapi IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm,

Imobilisasi dengan tempat keras, Metilprednisolon 8 mg, Ranitidine 50 mg,

Ketorolac 30 mg, Pasang DC 16

Hasil foto radiologi Foto X Lumbal : kompresi L1-L2-L3. MRI : fraktur L1-

L2-L3 dengan dislokasi ke lateral, stenosis berat medulla spinalis

Pemeriksaan laboratorium belum jadi

Tanggal 29 Maret 2021 jam 19.40 WIB pindah ruangan