PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Siti Wasliyah

Tempat Praktek : Ruang Picu/Nicu RSUD Moewardi Surakarta
Tanggal Praktek : 22 September 27 September 2003

I. Identitas Data
Nama : By. F
TTL : Karang Anyar, 12 Agustus 2003
Usia : 41 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. A
Alamat : Kentangan Pablengan Karang Anyar
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : IRT

II. Keluhan Utama

Sejak 3 hari SMRS klien panas diperiksakan ke bidan dan diberi obat/sirup, panas turun
pada malam harinya. Tapi panas lagi dan timbul kuning di wajah dan timbul kuning di
wajah dan tubuh, klien mulai kurang kuat minum ASI/menetek, tangis melemah.

III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Prenatal : Frekwensi Trimester I : 3x
Trimester II : 3x
Trimester III : 2x

Intranatal : Riwayat kelahiran di poliklinik bersalin oleh bidan kandungan 8 bulan, lahir
spontan, menangis kuat dengan BB 2600 gr

Postnatal : Kunjungan ke bidan 1 minggu sekali setelah 3 hari postpartum, KU baik. ASI
diberikan sejak umur 3 hari dan dihentikan pada saat berumur 34 hari dikarenakan bayi
tidak kuat minum. Frekwensi menyusui 4x/hari dengan lama 30 menit. Sejak ASI
dihentikan, klien diberi susu Nutrilon dengan frekwensi 3x/hari takaran 100 ml/minum.

IV. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Obat penurun panas syrup dari bidan
4. Tindakan (Operasi) : Tidak pernah
5. Alergi :-
6. Kecelakaan :-
7. Imunisasi : belum imunisasi
V. Riwayat Keluarga (disertai genogram)

1
VI. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu sendiri
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik ditunggu orang tua dan keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya : -
4. Pembawaan secara umum : Gerakan anak kurang aktif
5. Lingkungan rumah : Klien tinggal bersama orang tua, kakak dan neneknya.

VII. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai : Klien baru diberi ASI dan susu Nutrilon sejak
lahir
2. Alat makan yang dipakai : Klien diberi susu dengan menggunakan
sendok, di RS dipasang NGT, dan puasa selama 3 hari.
3. Pola makan : ASI diberikan dengan frekwensi 4x/hari lama
pemberian masing-masing 30 menit. Susu diberikan dgn frekwensi 3x/hari takaran
100 ml/minum.
4. Pola tidur : Lama tidur >dari 12 jam, klien selalu tidur
siang. Siklus tidur blm teratur,
5. Mandi : Biasanya mandi dibantu oleh ibunya. Sejak di
RS, klien dimandikan 3x sehari dengan kapas aquadest dan lagsg dikeringkan.
6. Aktifitas bermain : Belum ada aktifitas bermain
7. Eliminasi. : BAK 5-6 x sehari, warna urine kuning, BAB
konsistensi lunak, hitam

VIII. Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diagnosa Medis : Sepsis Neonatorum + Hiperbilirubnemia
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : BB lahir 2600 gr, BB sekarang 2100 gr. (status gizi menurut
NCHS 2,1/4,3x 100%=48% termasuk gizi buruk). Klien puasa.
4. Status cairan : Infus D10% 11 tpm micro
5. Obat-obatan : Amphicilin 150 mg/8 jam, Gentamicin 5 mg/12 jam, NP
primer 1/3 botol/hari, Urdafalk 2x1/15 tab, prednison 2x2mg, Luminal 2x5mg, LT
intermitten.
6. Aktifitas : Menggeliat, menggerakkan kaki dan tangan, tubuh agak
lemah.
7. Tindakan keperawatan : Monitor KU, VS, pernafasan, intake output, tranfusi
PRC 75cc.

8. Hasil Laboratorium :

2
Tgl : 17-8-03 : Hb 3,7 g/dl; Hematokrit 10,4%; Lekosit 42,2x 10 3 uL; Trombosit
309x103 uL.

Tgl : 18-8-03 : Hb 5,46 g/dl; Eritrosit 1,84x106 uL; Hematokrit 17,1%; Lekosit
13,3x103 uL; Trombosit 95x103 uL

Total protein 4,0 g/dl; Albumin 2,6 g/dl; Bilirubin total 24,81 H mg/dl; Bilirubin Direk
253 H mg/dl; SGOT 248 H u/L; SGPT 253 H u/L; Glukosa sewaktu: 59 l mg/dl; Natrium
170 mmol; Chlorida 119 mmol

Eritrosit : Hipokrom mikrositer, anisostosis +, poikilositosis +, target cell +, tear drop +,

normoblast +, polikromasi +, fragment sel +.

Lekosit : Kesan jumlah menurun, giant trombosit +, distribusi rata.

Kesan : anemi hemolitik susp incompatibility darah ibu dan anak.

Tgl : 19-8-03 : Hb 8,3 g/dl; Hematokrit 23,8%.

IX. Pemeriksaan Fisik

KU lemah, gerak kurang aktif, tangis tak terdengar
BB 2100 gr, Lingkar kepala : 34
Kepala : Bentuk mesocephal, sutura blm menutup, UUB cekung -, rambut
hitam tidak mudah dicabut
Mata : Simetris, conjuntiva anemis -/-, Sklera ikterus +/+,
Hidung : simetris, discharge -, sekret -, t.a.k, terpasang NGT
Mulut : Bibir dan mukosa lembab, sianosis -
Telinga : simetris, discharge-, t.a.k.
Tengkuk : leher bentuk normocolli, tidak ada kaku kuduk
Thorak : retraksi +, suprasternal, interkostal, intrasternal.
Cor : BJ I-II murni, reguler, bising +
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST -/-
Abdomen : supel, peristaltik +, turgor kembali lambat, Hepar membesar
(0,5:0,5), lien 2 schufner, tampak vena dan cabang2nya, pusar menonjol
Extremitas : gerakan lemah, oedem -, kaki kiri terpasang infus.
Vital sign : HR 120x/mnt; RR 40x/mnt; S 36,5 celcius

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : klien belum dapat tersenyum spontan ,
sudah dapat menatap muka pemeriksa
2. Motorik halus : belum dapat mengikuti ke garis tengah
3. Kognitif dan bahasa : tangis lemah, belum mampu bersuara
4. Motorik kasar : belum mampu mengangkat kepala.

XI. Analisa Data

3
 Data klien Masalah keperawatan
Data Obyektif : Ketidakmampuan meneruskan ventilasi
- KU lemah, Kesadaran somnolent spontan b.d. kelemahan otot-otot
- Dyspnea, Retraksi + pernafasan
- Sepsis
- Terpasang O2 via ventilator IPPV
70%
- Terdapat produksi sputum
Risiko terjadinya defisit volume cairan
Data Objektif: b.d. kegagalan mekanisme regulatory
- KU lemah
- Turgor kembali lambat, reflek
hisap-
- BB lahir 2600 gr, BB sekarang
2100 gr
- Hematokrit 23,8% (19 sept) Risiko terjadinya infeksi b.d. prosedur
- Albumin 2,6 g/dl ,Na 170 mmol invasif, penurunan sistem imun.
(18/9)

Data Objektif :
- KU lemah, gerak kurang aktif,
tangis lemah
- Terpasang infus, ET, NGT PK; hiperbilirubinemia
- Umur 41 hari, BB : 2100 gram
- AL : 13,3x103 uL (18-9-03)

Data Objektif :
- KU lemah
- Sklera ikterik, kramer V
- Bil Direk 13,38, Bil Total 24,81
- SGOT 248 H/uL, SGPT 253 H/uL PK; sepsis
- Anemia hemolitik susp.
Incompatibility darah

Data Objektif :
- KU lemah
- Dyspnea, retraksi +
- Terpasang O2 via ventilator IPPV Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
70% kebutuhan tubuh b.d. gangguan absorbsi
3
- AL :13,3 X 10 uL (18/9)
- Suhu : 37,7, Nadi 128x/menit

Data Objektif :
- KU lemah, reflek hisap-, hepar
membesar, lien membesar
- BB lahir 2600 gr BB sekarang
2100 gr
- Status gizi buruk
- Hematokrit :23,8% (19 Sept)

4
 - Hemoglobin 8,3 g/dl (19Sept)
Albumin 2,6 g/dl (18/9)