CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
SASARAN
PENCAPAIAN SUB VARIABEL
NO SATUAN (T)
(H) VARIABEL (V)
(SV)

UPAYA KESEHATAN

I PROMOSI KESEHATAN
A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih x x x x ……………..
1 Rumah Tangga Rumah 0 0 0% x
2 Institusi Pendidikan Sekolah 23 23 100% x
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 0 0 0% x
4 Institusi TTU Lokasi 15 15 100% x
5 Institusi Tempat Kerja Institusi 0 0 0% x
6 …………………… …………… …………… …………… x
7 …………………… …………… …………… …………… x
8 ……………………. …………… …………… …………… x
9 …………………….. …………… …………… …………… x
10 …………………… …………… …………… …………… x
B Bayi Mendapat ASI Ekslusif Bayi 30 6 ……………… ……………..

C Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x x ……………..

1 Posyandu Madya Baru Posyandu 0 0 0% x
2 Posyandu Purnama Posyandu …………… …………… …………… x
3 ………………….. …………… …………… …………… x
4 ………………….. …………… …………… …………… x
5 …………………… …………… …………… …………… x

D Penyuluhan Napza Kelompok …………… …………… …………… ……………

II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air x x x x ……………
 1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 484 161 33% x
2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok …………… …………… …………… x

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan Sarana 41 41 100% x
2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Sarana 41 41 100% x

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x ……………

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah Sarana 5.669 1.531 27% x
2 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Air Limbah Sarana 5.669 1.406 25% x
3 ……………………. …………… …………… …………… x
4 ……………………. …………… …………… …………… x
5 ……………………. …………… …………… …………… x

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x ……………

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan Jamban Keluarga Sarana 5.669 3.072 54% x
2 …………………….. …………… …………… …………… x
3 …………………….. …………… …………… …………… x
4 …………………….. …………… …………… …………… x
5 …………………….. …………… …………… …………… x

E Pengawasan Sanitasi Tempat Tempat Umum x x x x ……………

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Tempat Umum Sarana 62 0 0% x
2 Sanitasi Tempat Umum Memenuhi Syarat Sarana 33 0 0% x
3 …………………….. …………… …………… …………… x
4 …………………….. …………… …………… …………… x
5 …………………….. …………… …………… …………… x

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x ……………

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana …………… …………… …………… x
2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida Sarana …………… …………… …………… x
3 …………………….. …………… …………… …………… x
4 …………………….. …………… …………… …………… x
5 …………………….. …………… …………… …………… x

G Pengendalian Vektor x x x x ……………

 1
Pengawasan Tempat-tempat Potensial Vektor di Pemukiman Penduduk dan Sekitarnya Lokasi …………… …………… …………… x

2 Pemberdayaan Sasaran / Kelompok / Pokja Potensial dalam Upaya Pemberantasan

Tempat Perindukan Vektor Penyakit dipemukiman Penduduk dan sekitarnya Kelompok …………… …………… …………… x

3
Desa / Lokasi Potensial yg Mendapat Intervensi Pemberantasan Vektor Penyakit Menular Desa / Lok …………… …………… …………… x

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu x x x x ……………
1 Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil Sesuai Standard, Untuk Kunjungan Lengkap Ibu Hamil 851 432 51% x
2 Drop Out K4 - K1 Ibu Hamil 851 151-318 13%-37% x
Pelayan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Pendampingan Persalinan Dukun Oleh
3 Tenaga Kesehatan Sesuai Standar Ibu Bersalin 812 585 72% x
4 Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu & Neonatus ) Sesuai Standar ( KN3 ) Ibu / Bayi 812/782 444/500 54%/64% x
5 Pelayanan dan atau Rujukan Ibu Hamil Resiko Tinggi / Komplikasi Ibu Hamil 168 147/50 87%/30% x

B Kesehatan Bayi x x x x ……………

1 Penanganan dan atau Rujukan Neonatus Resiko Tinggi Bayi 97 15 15% x
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi 10 10 100% x
3 ……………………….. …………… …………… …………… x
4 ……………………….. …………… …………… …………… x
5 ………………………… …………… …………… …………… x

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x x ……………

1 Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini Tumbuh Kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita …………… …………… …………… x
2 Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini Tumbuh Kembang Anak Pra Sekolah Anak …………… …………… …………… x

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x ……………

1 Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau Tenaga Terlatih / Guru UKS /
dokter Kecil Anak …………… …………… …………… x
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak …………… …………… …………… x

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x ……………

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas PUS 5492 3472 63% x
2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang …………… …………… …………… x
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang …………… …………… …………… x
 4 Akseptor MKET Mengalami Kegagalan Orang …………… …………… …………… x

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian Capsul Vit A ( Dosis 200.000 SI ) Pada Balita 2 kali / Tahun Anak 95% 2624 97.90% x
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 Tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil 95% …………… x
3 Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk Pada Gakin Balita 100% 10 100% x
4 Balita Naik Berat Badannya Balita 100% 1.503 78.20% x
5 Balita Bawah Garis Merah Balita 100% 4 78.20% x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB Paru x x x x ……………
1 Pengobatan Penderita TB Paru (DOTS) BTA Positif Orang 100 70 70% x
2 Pengobatan Penderita TB Paru (DOTS) BTA Negatif Rontghen Positif Orang 100 70 70% x

B Malaria x x x x ……………
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) Pada Penderita Malaria Klinis % …………… …………… …………… x
2 Penderita Malaria Klinis yg di Obati Orang …………… …………… …………… x
3 Penderita '+' (Positif) Malaria yg di Obati Sesuai Standar Orang …………… …………… …………… x
4 Penderita yg Terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yg di Rujuk ke RS % …………… …………… …………… x

C Kusta x x x x ……………
1 Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang 100 15 15% x
2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 100 15 15% x
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 100 6 6% x

D Pelayanan Imunisasi x x x x ……………

1 Imunisasi DPT 1 Pada Bayi Bayi 568 399 70% x
2 Drop Out DPT 3 - Campak Bayi 568 106 19% x
3 Imunisasi HB-1 < 7 Hari Bayi 568 350 62% x
4 Imunisasi Campak Pada Bayi Bayi 568 341 60% x
5 Imunisasi DT Pada Anak Kelas 1 SD Anak …………… …………… …………… x
6 Imunisasi TT Pada Anak SD Kelas 2 dan 3 Anak …………… …………… …………… x

E Diare x x x x ……………
1 Penemuan Kasus Diare di Puskesmas dari Kader Orang 1458 …………… …………… x
2 Kasus Diare ditangani Oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral Rehidrasi Orang …………… …………… …………… x
 3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi Intravena Orang …………… …………… …………… x

F Ispa x x x x ……………
1 Orang …………… …………… …………… x
2 Jumlah Kasus Pnemonia dan Pnemonia Berat ditangani Orang …………… …………… …………… x
3 Jumlah Kasus Pnemonia Berat / dengan Tanda Bahaya ditangani / dirujuk % …………… …………… …………… x

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) x x x x ……………

1 Angka Bebas Jentik ( AB ) % …………… …………… …………… x
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi % …………… …………… …………… x
3 ……………………… …………… …………… …………… x
4 ………………………. …………… …………… …………… x
5 …………………….. …………… …………… …………… x

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x x ……………

1 Kasus PMS yang di Obati Orang 32 32 100% x
2 Klien yang Mendapat Penanganan HIV/AIDS Orang …………… …………… …………… x

I Pencegahan dan Penaggulangan Rabies x x x x ……………

1 Cuci Luka Terhadap Kasus Gigitan HPR % …………… …………… …………… x
2 Vaksinasi Terhadap Kasus Gigitan HPR yang Berindikasi % …………… …………… …………… x

J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis x x x x ……………

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang …………… …………… …………… x
2 Presentase Pengobatan Selektif Schistozomiasis Orang …………… …………… …………… x
3 Presentase Pengobatan Selektif F. Buski Orang …………… …………… …………… x

VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan x x x x ……………
1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Orang 1172 1763 …………… x
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi Orang …………… …………… …………… x

B Pemeriksaan Laboratorium x x x x ……………

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen …………… …………… …………… x
2 Pemeriksaan Darah Trombosit Tersangka DBD Spesimen …………… …………… …………… x
3 Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen …………… …………… …………… x
4 Pemeriksaan Test Kehamilan Spesimen …………… …………… …………… x
 5 Pemeriksaan Sputum TB Spesimen …………… …………… …………… x
6 Pemeriksaan Urine Protein Pada Ibu Hamil Spesimen …………… …………… …………… x
7 Pemeriksaan Gulah Darah Sewaktu Spesimen …………… …………… …………… x
8 Pemeriksaan Asam Urat Spesimen …………… …………… …………… x
9 Pemeriksaan Kolestrol Spesimen …………… …………… …………… x
10 …………………………

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A Puskesmas dengan Rawat Inap x x x x ……………

1 BOR Puskesmas Tempat Tidur % …………… …………… …………… x
2 Hari Rawat Rata Rata ( ALOS ) di Puskesmas Tempat Tidur Hari …………… …………… …………… x
3 Asuhan Keperawatan Individu Pada Pasien Rawat Inap Orang …………… …………… …………… x

B Upaya Kesehatan Usia Lanjut x x x x ……………

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut Sesuai Standar Kelompok …………… …………… …………… x
2 Pemantauan Kesehatan Pada Anggota Kelompok Usia Lanjut yg dibina Sesuai Standar Orang …………… …………… …………… x
3 ………………………………………….. …………… …………… …………… x
4 …………………………………… …………… …………… …………… x
5 ………………………………… …………… …………… …………… x

C Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x x ……………

1 Penemuan Kasus di Masyarakat dan Puskesmas, Melalui Pemeriksaan Virus / Refraksi Orang …………… …………… …………… x
2 Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas Orang …………… …………… …………… x
3 Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang …………… …………… …………… x
4 Pelayanan Opersi Katarak di Puskesmas Orang …………… …………… …………… x

D Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran x x x x ……………

1 Penemuan Kasus dan Rujukan Spesialis di Puskesmas Melalui Pemeriksaan Fungsi
Pendengaran Orang …………… …………… …………… x
2 Pelayanan Tindakan / Operatif Oleh Spesialis di Puskesmas Orang …………… …………… …………… x
3 Kejadian Komplikasi Operasi Orang …………… …………… …………… x

E Kesehatan Jiwa x x x x ……………

1 Pemberdayaan Kelompok Masyarakat Khusus dalam Upaya Penemuan Dini dan Rujukan
Kasus Gangguan Jiwa Kelompok 1 1 100% x
 2 Penemuan dan Penanganan Kasus Gangguan Perilaku, Gangguan Jiwa, Masalah Napza, dll
dari Rujukan Kader dan Masyarakat Orang …………… …………… …………… x
3 Penanganan Kasus Kesehatan Jiwa, Melalui Rujukan ke Rumah Sakit / spesialis Orang 1 1 100% x
4 Deteksi dan Penanganan Kasus Jiwa ( Gangguan Perilaku, Gangguan Jiwa, Gangguan
Psikosomatik, Masalah Napza dll ) yang datang Berobat di Puskesmas Orang 37 37 100% x

F Kesehatan Olah Raga x x x x ……………

1 Pemberdayaan Masyarakat Melalui Pelatihan Kader Orang …………… …………… …………… x
2 Pembinaan Kelompok Potensial / Klub, dalam Kes, OR Kelompok …………… …………… …………… x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang …………… …………… …………… x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Pada Atlet Orang …………… …………… …………… x

G Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x x ……………

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu …………… …………… …………… x
2 Pembinaan Kesehatan Gigi pasa TK TK …………… …………… …………… x
3 Pembinaan dan Bimbingan Sikat Gigi Massal pada SD / MI SD / MI …………… …………… …………… x
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD / MI …………… …………… …………… x
5 Murid SD /MI Mendapat Perawatan Kesehatan Gigi Orang …………… …………… …………… x
6 Gigi Tetap yang di Cabut Gigi …………… …………… …………… x
7 Gigi Tetap yang di Tambal Permanen Gigi …………… …………… …………… x

H Perawatan Kesehatan Masyarakat x x x x ……………

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 100 30 30% x
2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 20 10 50% x
3 Pemberdayaan dalam Upaya Kemandirian pada Keluarga Lepas Asuh Keluarga 100 30 30% x
4 Pemberdayaan dalam Upaya Kemandirian pada Kelompok Lepas Asuh Kelompok 20 10 50% x

I Bina Kesehatan Tradisional x x x x ……………

1 Pembinaan TOGA dan Pemanfaatannya pada Sasaran Masyarakat Keluarga …………… …………… …………… x
2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang Menggunakan Tanaman Obat Orang …………… …………… …………… x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan Keterampilan Orang …………… …………… …………… x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional Lainya Orang …………… …………… …………… x

J Bina Kesehatan Kerja x x x x ……………

1 Pos UKK Berfungsi Baik Pos …………… …………… …………… x
2 Pos UKK Menuju SIMASKER Kali …………… …………… …………… x
3 Pelayanan Kesehatan oleh Tenaga Kesehatan pada Pekerja di Pos UKK Orang …………… …………… …………… x