Lampiran 2

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB

PUSKESMAS WARU TAHUN 2013

TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA ( Promkes PKM ) x x x 100

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : ………….

b Desa/Kelurahan Siaga Pratama .………

c Desa/Kelurahan Siaga Madya ……….
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama ……….
e Desa/Kelurahan Siaga mandiri ………. 55 % Tot desa/
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : …………….. Desa / Kel Kelrh siaga 100 x

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS x x x

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah Tangga x x x
a. Rumah Tangga dikaji KK 26416 20 % jml KK se x
wil kerja Pusk
5284
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 26416 65% RT dikaji x
3434

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x x x

a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 kl x Total Posy x
( 94 ) -564
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah (55 ) 2 kl x Total Sekolah x
110
c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes ( 34 ) 2 kl x Total Sarkes x
68
d Institusi TTU Lokasi 65 2 kl x Total TTU x
130
e Institusi tempat kerja Institusi ( 13 ) 2 kl x Total (26 ) x
Tempat Kerja
f. Pondok Pesantren Ponpes 1 30% Pondok x
Pesantren
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT x x x
a Jumlah Posyandu : …96………
b Posyandu Pratama 15.
c Posyandu Madya 42
d Posyandu Purnama 39
e Posyandu Mandiri ………………..
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) 39 Posyandu 96 43% Posyandu x
PURI 41
D P kali 17,5% dari Jlh. x
e penyuluhan yg dilakukan
n
II yKESEHATAN LINGKUNGAN
ul
u
A Penyehatan Air ( PL P2PL ) x x x
h
1 Pengawasan
a Sarana Air Bersih ( SAB ) 26416 20 (5283 ) x
n
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
N 26416 70 ( 3698) x
a
3 p
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB 26416 70(3698 ) x
za
B Penyehatan Makanan dan Minuman ( SDK ) x x x
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 38 70(26) x

2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat 38 60(15 ) x

kesehatan
C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar (PL ) x x x
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 25964 5193 x

2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 25964 3635 x

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) ( PL ) x x x

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum 68 68 x

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan 68 68 x

 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
E Klinik Sanitasi ( PL ) x x x
1 Klinik sanitasi % 2 x

2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak 5 kasus 100% x

lanjut yang diperlukan
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =( KESLING) x x x
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses 26416 70(18491) x
terhadap jamban
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) 11 50 x

3 Jumlah jamban Sehat 26416 70(18491) x

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 11 30 x

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. ( Gizi PKM ) x x x

9469 8048
1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita Anak 85% balita yg ada x
2 kali per tahun 2564 2051
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 80% ibu hamil x

3 BUMIL KEK. Ibu Hamil < 20% bumil x

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x x x

5
1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100% gizi buruk x

2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100% baduta (6-24 bl) x

3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100% gizi buruk x

4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. Anak < 2,5% Balita Ditimbang x

5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Ibu Hamil 80% RT x
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
C PEMANTAUAN STATUS GIZI x x x
11 8,8
1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80% desa x

2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 60% balita ditimbang x

3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 70% balita yg ada x

4 Persentase bayi dengan ASI Eksklusif Bayi 60% bayi

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu ( Kesga Yankes ) x x x 102.62

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan Ibu Hamil 93% 2751 2898 105.23
lengkap= 2958
2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil ……………… 115
= 99.12 % - 97,97 % = 1,15 %
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten = 282 Ibu Bersalin 94.00% 2694 2599 97.92

4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar =2923 Ibu Nifas 95.00% 2682 2632 98.13

5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani = 592 Ibu Hamil 80.00% 474 459 96.83

B Kesehatan Bayi x x 88.13

1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani = 395 Bayi 80% 316 191 60.44

2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) = 2632 Bayi 95% 2500 2499 99.96

3 Pelayanan Bayi Paripurna = 2632 Bayi 88% 2316 2411 104

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x 95.97

1 Pelayanan kesehatan anak Balita = 11170 Anak balita 85% 9,495 8560 90.15

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah =5636 Anak Pra sekolah 85% 4791 4882 101.8
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
D Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja ( PSKM PKM ) x x x ……………..

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya Murid x x x ……………..

a. Murid kelas I SD/MI Murid ………………………….
100 …………………………. x
b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid ………………………….
75 …………………………. x
c. Murid kelas X SMS/MA Murid ………………………….
75 …………………………. x

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah kali x x x ……………..

a. SD/MI……………….kali kali 7 ………………………….
…………………………. x
b. SMP/MTs……………….kali kali 7 ………………………….
…………………………. x
c. SMA/MA……………….kali kali 7 ………………………….
…………………………. x

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan murid x x x ……………..

a. Murid SD/MI murid 10 ………………………….
…………………………. x
b. Murid SMP/MTs murid 10 ………………………….
…………………………. x
c. Murid SMS/MA murid 10 ………………………….
…………………………. x

4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja ………………………….

………………………….
…………………………. x

E Pelayanan Keluarga Berencana ( Kesga Yankes ) x x x

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) = 20290 PUS 70% x

2 Cakupan peserta KB baru = 2625 Orang 100 % PPM x

3 Cakupan KB Drop Out (toleransi < 0,19 % CU ) =29 peserta …………………………. x

4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi peserta …………………………. x

( toleransi < 3,5 % CU ) = 54
5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi peserta …………………………. x
(toleransi < 0,19 % CU )
6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping peserta …………………………. x
(toleransi < 12,5 % CU ) =195
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Diare x x x 83.27
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader kasus 10% x 214/1000x jml 3507 99.63 x
pddk
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 3507 100 x

3 Angka penggunaan oralit % 100 3507 100 x

4 Angka penggunaan RL % 1 4 100 x

5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc kasus pdrt balita yg 482 100 x
di temukan
6 Case Fatality Rate KLB Diare % 1 0 0 x

B ISPA x x x 84.19
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 60 % x 10 % x 884 84.19 x
1005 juml balita
C KUSTA x x x
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang 11 x

2 Proporsi kasus kusta anak % …………………………. x

3 Proporsi kasus kusta Tk II % …………………………. x

4 Prevalensi Kusta (PR) % …………………………. x

5 RFT Rate penderita PB % …………………………. x

6 RFT Rate penderita MB % …………………………. x

 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
D TB PARU x x x

1 Penemuan suspect penderita TB Orang 70 % x 1,07 % P x

2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % .10 - .15 x

3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % > 85 x

4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) % <5% 0

E Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x

1 Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di Puskesmas kali 2 kali/th/sekolah 0 x

2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok ………………… 0 x

F Demam Berdarah Dengue (DBD) x x x 93.98

1 Insidens kasus DBD kasus <55 13 100 x

2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100 13 100 x

3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD % <1 0 100 x

4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % >95 90.17 94.91 x

5 Jumlah wilayah KLB DBD desa 4 3 75 x

G MALARIA ( P2 ) x x x x 0

1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan orang ……………… 0 0 x

Sediaan Darah (SD)
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang ……………… 0 0 x
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)
3 Penderita positif malaria yang di Follow up % ……………… x

H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*) x x x x 0

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang ……………… x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang ……………… x

I Pelayanan Imunisasi*) x x x x 90.33

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi =1852 bayi bayi 1667 90% 1551 93.04 x
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi 1759 95% 1838 104.49 x
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi 1759 95% 1848 105.06 x
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi 1667 90% 1864 111.82 x
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi 1667 90% 1835 110.08 x
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak bayi - 10 % ≥ x ≤ 10 % 0.7 100 x
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 bayi - 10 % ≥ x ≤ 10 % 0.86 100 x
8 UCI Desa == 11 desa desa 85% 11 100 x
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD = 2928 anak 90% 2902 99.11 x
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD = 2928 anak 100% 2867 47.92 x
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 =5330 anak 100% 5249 98.48 x
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) =25404 WUS 100% 186 0.73 x
13 Imunisasi TT2 plus bumil = 1913 bumil 469 24.52
14 Grafik Pemantauan suhu lemari es (pagi dan sore) buku 100% 1 100 x
15 Ketersediaan stok vaksin per bulan buku 100% 7 100 x
16 Pemantauan KIPI (Kejadian ikutan pasca imunisasi) per bulan laporan …………………………. 12 100 x

J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) x x x x 77.78

1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu Bulan ……………… 7 100 x
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan ……………… 12 100 x
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ……………… 7 100 x
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ……………… 12 100 x
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu ……………… 52 100 x
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu ……………… 52 100 x
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu ……………… 0 0 x
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ……………… 12 100 x
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam desa ……………… 0 0 x
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL VARIABEL
(H)
(T) (SV) (V)

VI PENGOBATAN
jml penduduk = 164.491
A. Pengobatan ( Yandas Yankes ) x x x x 91.6
1 Visite Rate % 65 87.20 x
- Jml Kunjungan Baru = 30.638 56.70
- Jml Kunjungan Lama = 60.644
- Total Kunjungan = 93.282

2 CONTACT RATE kali 1.5 96 x

- Jml Kunjungan Kasus baru penyakit = 92.099
- Jml Kunjungan kasus lama penyakit = 34697
- Jml Total Penderita ( kasus baru+ kunjungan
kasus lama ) = 133.871 kkl = 6275
B Pemeriksaan Laboratorium*) ( Yansus Yankes ) x x x x

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 x

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 x
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 80 x
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 60 x
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 60 x