Lampiran-1

CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN 94

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x 94

1 Rumah Tangga Rumah 3241 2495 77
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 38 38 100
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 2 100
4 Institusi Tempat Kerja Institusi 10 10 100

B Pembinaan Posyandu Posyandu 25 25 100 100

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x 50

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 0 0 0
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 25 3 12
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 25 22 88
4 Peningkatan Strata Desa Siaga Aktif ( 80 %) Desa
- Strata Pratama 10 5 50
- Strata Madya 10 2 20
- Strata Purnama 10 3 30

D Penyuluhan Napza di Institusi Pendidikan (100 %) Sekolah 16 16 100 100

E Penyuluhan Ke Desa dengan Ambulance Desa 10 10 100 100
F Pembinaan PAUD PAUD 16 16 100 100
G Pembinaan Panti Asuhan Panti 1 1 100 100
H Penyuluhan Kesehatan di Posyandu & Posbindu Posyandu & Posbindu 10 10 100 100
I Kunjungan Rumah Keluarga Sehat Keluarga 307 307 100 100

II KESEHATAN LINGKUNGAN 95

A Penyehatan Air x x x x 89.0

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 630 550 87 x

2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 630 550 87 x
3 Inspeksi sumur gali Sarana 630 582 92

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x 84

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 199 167 84 x

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 199 167 84 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x 100.0

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah Sarana 8 8 100 x

2 …………………………………………………

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 95.6

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 6728 6288 93 x

2 Desa yang melaksanakan STBM Desa 4 4 100
3 Inspeksi Rumah Sehat Rumah 6728 6288 93

E Pengawasan Sanitasi Tempat - Tempat Umum x x x x 94.9

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 176 169 96 x

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 169 150 89 x
3 Pemeriksaan & Pengawasan depot Air Minum Sarana 28 28 100

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x 100

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana 7 7 100 x

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0 x
3 ……………………………………………………..

H Pengendalian Vektor x x x x 100.0

1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi 10 10 100 x

penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok 48 48 100 x
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok 5 5 100 x
Penyakit Menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 84

A Kesehatan Ibu x x x x 81

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 974 923 95
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 930 883 95
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
3 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KF 3 ) Ibu / Bayi 930 889 96 x
4 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%) Ibu Hamil Risti 195 195 100 x
5 Kegiatan Kelas Ibu Balita Ibu Balita 3468 1635 47
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
6 Kegiatan kelas ibu hamil Ibu hamil 974 825 85
7 penyuluhan catin Catin 459 459 100
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

B Kesehatan Bayi x x x x 95.7

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi (<20%) 130 130 100.0 x
2 Kunjungan Neonatal (KN1) Bayi 891 879 98.7
3 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3) Bayi 891 876 98.3
4 Pelayanan kesehatan bayi Bayi 863 854 99.0
5 Pelayanan kesehatan balita Balita 4394 3431 78
6 cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 15 15 100

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Sekolah 36.6

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita (kontak pertama) Balita 4368 360 8.2
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra Sekolah Anak 100 65 65.0

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x 97

1 Pemantauan Sekolah sehat tingkat Dasar dan lanjutan sekolah 38 33 87 x

2 Pembinaan Pelopor Sanitasi Kesehatan Siswa 219 219 100 x
3 Upaya Pelayanan Kesehatan peserta didik siswa 1029 990 96
4 Penjaringan kesehatan anak peserta didik tk SD siswa 1059 1059 100
5 Penjaringan kesehatan anak peserta didik tk SMP siswa 683 683 100
6 Penjaringan kesehatan anak peserta didik tk SMA siswa 674 674 100
7 Penyuluhan tentang penkes gigi dan mulut di sekolah dasar dan demo sikat gigi siswa 1029 990 96
8

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x 60.2

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 6910 5395 78

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 6910 2925 42
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 0 0 0
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 0 0 0

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 82.0

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Anak Balita 2394 2300 96 x
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Ibu Hamil 974 922 95
3 PELKES ANAK BALITA & PRA SEKOLAH Balita 3128 2878 92
4 Pemberian Tablet Besi pada Remaja Putri di SMP / SMA Sekolah 16 16 100
5 Pelacakan bayi & Balita BGM/ Gikur Bayi & Balita 20 20 100
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
6 Pemeriksaan garam iodium di RT Ruta 8267 280 3
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
7 Pemeriksaan garam beryodium di SD Sekolah 22 10 45
8 Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk pada gakin Balita 1 1 100
9 ASI Eksklusif Bayi 0 - 6 Bulan 384 181 47
10 Vit A Bufas Bufas 930 882 95
11 Gizi Buruk ditangani Gibur 1 1 100
12 Tingkat partisipasi masyarakat (D/S) Balita 3143 2898 92
13 K/S Balita 3143 3143 100

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 82

A TB PARU x x x x 63

1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 47 47 100 x

2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif Orang 42 11 26 x

B Malaria *) x x x x 71

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) % 348 149 43 x
2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang 149 149 100 x
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0 0 x

C Kusta x x x x 100

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 1 1 100 x

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 1 1 100 x
3 Pemeriksaan Kontak Penderita orang 1 1 100 x

D Pelayanan Imunisasi *) x x x x 94

1 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi 863 845 98 x

2 Imunisasi BCG Bayi 863 846 98 x
3 Imunisasi Polio 1 Bayi 863 848 98 x
4 Imunisasi Polio 2 Bayi 863 849 98 x
5 Imunisasi Polio 3 Bayi 863 839 97 x
6 Imunisasi Polio 4 Bayi 863 840 97 x
7 Imunisasi DPT-HB-Hib 1 pada Bayi Bayi 863 847 98 x
8 Imunisasi DPT-HB-Hib 2 pada Bayi Bayi 863 844 98 x
9 Imunisasi DPT-HB-Hib 3 pada Bayi Bayi 863 840 97 x
10 Imunisasi IVP pada Bayi Bayi 863 451 52 x
11 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 863 846 98 x
12 Imunisasi Lengkap pada Bayi Bayi 863 820 95 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
13 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1042 973 93 x
14 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 Anak 1032 932 90 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

E Diare x x x x 100.0

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk) Orang 15 15 100 x
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi Orang 15 15 100 x
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang 0 0 0 x

F ISPA x x x x 100.0

1 Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader (10% dari Juml
Balita 7 7 100 x
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani balita 7 7 100 x
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk % 1 1 100 x

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x x 96

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 395 352 89 x

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) % 9 9 100 x
3 Fogging focus % 9 9 100 x

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x x 0

1 Kasus PMS yang diobati Orang 0 0 0 x

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 0 0 0 x

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x 100

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 4 4 100 x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 4 4 100 x

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x 100

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 1 1 100 x

VI UPAYA PENGOBATAN 100

A Pengobatan x x x x 100.00

1 Kunjungan rawat jalan poli Anak Orang 6154 6154 100

2 Kunjungan rawat jalan poli Dewasa Orang 8585 8585 100
3 Kunjungan rawat jalan poli Lansia Orang 10162 10162 100
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
4 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 2432 2432 100
5 Kunjungan Poli KIA/KB Orang 1987 1987 100
6 Kunjungan PKPR Orang 806 806 100
7 kunjungan IGD Orang 1327 1327 100

B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x x 100

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 766 766 100

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 164 164 100
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 1046 1046 100
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 98 98 100
5 Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB) Spesimen 175 175 100
6 Pemeriksaan Urid Acid Spesimen 1011 1011 100
7 Pemeriksaan Kadar Gula Darah Spesimen 1541 1541 100
8 Pemeriksaan kholesterol Spesimen 735 735 100
9 Pemeriksaan Hemoglobin Spesimen 529 529 100
10 Pemeriksaan Golongan Darah Spesimen 825 825 100
11 Widal Test Spesimen 150 150 100
12 Test HIV Spesimen 645 645 100
13 DR / Darah Rutin Spesimen 166 166 100
14 Urine Rutin Spesimen 245 245 100
15 Feaces Spesimen 9 9 100
89.43
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 73

I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP 75

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 426 342 80

2 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang 154 154 100
3 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari 342 154 45
4 ………………………………….

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x 68

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 12 12 100

2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 2967 2909 98
3 Posbindu dan PTM Orang 24560 1455 6

III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN x x x x 100

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi Orang 872 872 0
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 120 120 100
3 Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang 50 50 0
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang 0 0 0

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 0

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Orang 0 0 0
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang 0 0 0
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 0 0 0

V KESEHATAN JIWA x x x x 100.0

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 10 10 100

2
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat Orang 5 5 100
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 20 20 100
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 85 85 100
yang datang berobat di Puskesmas
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
VI PKPR x x x x 100.0

1 pembinaan konselor sebaya Tingkat SMP Sekolah 6 6 100

2 pembinaan konselor sebaya Tingkat SMA Sekolah 10 10 100

VII KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 74.87

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 0 0 0 x

2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 1 1 100 x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 1397 1390 99.5 x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 90 90 100 x

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 95

1 Pemeriksaan dan Penyuluhan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 25 25 100 x

2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada PAUD TK 16 16 100 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 22 22 100 x
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 22 22 100 x
5 Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 356 225 63.2 x
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi 652 652 100 x
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 106 106 100 x

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x ………….

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga ………….. ………….. ………….. x

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 0 0 ………….. x
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga ………….. ………….. ………….. x
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok 0 0 ………….. x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 68

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Desa 10 7 70 x

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 4 4 100 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 9 9 100 x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 0 0 0 x
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 56

1 Pos UKK berfungsi baik Pos 1 1 100 x

2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0 x
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang 155 20 13 x

Catatan catatan penilaian :

Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 % 10

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
analisa perumusan perumusan analisa perumusan 10

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
10
kecil semuanya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun 10

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun 10

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang 7

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan 7

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
Ya, sebagaian besar item obat

Ya, beberapa item

5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat 7
obat

6 …………………………………………………………………………….
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10

3 ……………………………………………………………………………

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai 10
pegawai

Ada, beberapa
2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10
petugas

Ada, beberapa
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 7
petugas
wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10
petugas

5 …………………………………………………………………………………….

9.33

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (≥ 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( ≤ 5,5 )

catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen)
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 10

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 10

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

9 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 0

10 Balita Garis Bawah (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 4

11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan) <5% 6 - 10 % > 10 % 4
9.44
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
CAPAIAN TARGET

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

94
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75100 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
80
73 7595
50

100
100 0 90
84

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
87
82 82
90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
94
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75 100 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
80
73 7595 CAKUPAN
50
TARGET
100 0 84
90
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 82
87 82 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA PUSKESMAS Lampiran- 2

PUSKESMAS : LANGSA KOTA

KABUPATEN / KOTA : LANGSA
TAHUN : 2017

Status Puskesmas : Rawat Inap

Kriteria Puskesmas : Perkotaan

Hasil Cakupan Target

NO KOMPONEN
% %

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 94 75

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 95 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 84 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 82 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 82 87
VI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 100 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 73 80
87
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : ………………………………………

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN + PENGEMBANGAN 81.20

MANAJEMEN 9.33
MUTU 9.44
99.98

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 91 %
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang

Mengetahui Langsa, 15 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota Perencanaan

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza, M.Kes Nurjamaliah, Amd.Keb

Nip. 19820412 201003 1 001 Nip. 19780812 200701 2 003