LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Lampiran-1

PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara

Status Puskesmas : Rawat Jalan

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perdesaan

PERIODE : Januari - September 2022

TARGET CAKUPAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN 100.00

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x x x 100

1 Presentase/Desa yang menerapkan kebijakan Gerakan masyarakat hidup sehat(Germas) desa 12 12 100
2 Presentase kelurahan/desa melaksanakan pembinaan posyandu aktif desa 12 12 100
3 Presentase kelurahan/Desa yang menerapkan kebijakan germas sekolah 12 12 100
4 Persentase kelurahan/desa dengan minimal 80% posyandu aktif rumah tangga 12 12 100
5 persentase kelurahan/desa yang menerapkan kebijakan germas 12 12 100
6 Jumlah kelurahan/desa yang menerapkan kebijakan germas 12 12 100
7 persentase kelurahan/desa melaksanakan pembinaan posyandu aktif 12 12 100
8 Jumlah pedoman/regulasi/rekomendasi kebijakan penerapan germas 1 1 100

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x x 25

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 12 2 17
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 12 9 75
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 12 1 8
4 RW Siaga Aktif ( 95 %) RW Siaga a 12 0 0

II KESEHATAN LINGKUNGAN 69.19

1 Jumlah desa/Kelurahan yang melaksanakan STBM(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) Desa 12 2 17 x

2 persentase sarana air minum yang di lakukan pengawasan rumah tangga 2 2 100 x
3 Persentase Tempat-Tempat Umum(TTU)yang memenuhi syarat kesehatan rumah tangga 12 12 100
4 Persentase puskesmas yang melakukan pengolahan limbah medis sesuai standar puskesmas 1 1 100
5 Persentase rumah tangga yang memiliki jamban keluarga TTU 1302 1282 98
 TARGET CAKUPAN CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 88.15

A Kesehatan Ibu x x x x 77

1 Cakupan kunjungan ibu hamil (K1) Ibu Hamil 121 89 74 x

2 Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) ibu hamil 121 87 72 x
3 Persalinan fasilitas kesehatan Rumah 115 87 76 x
5 Cakupan kunjungan nifas 3 ibu nifas 115 81 70
6 pelayanan komplikasi obstetrik ibu nifas 29 20 69
7 kelas ibu hamil ibu hamil 12 12 100

Kesehatan Bayi x x x x 85.3

B
1 Cakupan kunjungan ibu hamil (K1) bayi 122 113 93 x
2 Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) bayi 122 88 72 x
3 Cakupan kunjungan ibu hamil (K6) bayi 122 75 61
4 Persalinan fasilitas kesehatan bayi 122 97 80
5 Cakupan kunjungan nifas(KF4) 117 95 81
6 Cakupan KN1 112 95 85
7 Cakupan KN lengkap 112 93 83
8 Penanganan komplikasi obstetric 29 37 128

Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x x 71

C
1 Persentase cakupan pelayanan kesehatan bayi Balita 112 94 84 x
2 Persentase cakupan pelayanan kesehatan balita 223 128 57

Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x 100

D
1 Cakupan penjaringan anak sekolah kelas 1 anak sekolah 8 8 100 x
2 Cakupan penjaringan anak sekolah kelas 7 anak sekolah 3 3 100 x
3 persentase puskesmas melakukan posyandu remaja 1 1 100

E Pelayanan keluarga x x x x 96.7

1 CPR PUS 995 589 59 x

2 Cakupan usia lanjut yang dilayani Lansia 137 170 124 x
3 Cakupan posyandu lansia unit 1 1 100 x
4 Persentase puskesmas yang melaksanakan kelas bumil puskesmas 1 1 100
5 Persentase puskesmas yang memiliki Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) unit 1 1 100 x
 TARGET CAKUPAN CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 78.48
74.65
1 Prevalensi Stunting (pendek dan sangat pendek) balita 493 10 2.03 x
2 Prevalensi Wasting (Gizi kurang dan gizi buruk) pada balita balita 493 3 0.61 x
3 Jumlah balita yang mendapatkan suplementasi gizi mikro balita 0 0 - x
4 Presentase Ibu hamil kurang Energi Kronis (KEK) bumil 142 57 40.14 x
5 Presentase Kabupaten/ kota yang melaksanakan surveilans gizi 1 0 -
6 Presestase puskesmas mampu tata laksana gizi buruk pada balita puskesmas 1 0 -
7 Presentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Ekslusif Bayi 91 62 68.13
8 Presentase Balita Underweinght balita 193 12 6.22
9 Presentase Ibu hamil anemia bumil 0 0 -
10 Presentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan <2500 gram) bayi 142 6 4.23
11 Presentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Ekslusif bayi 86 49 56.98
12 Presentase ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama kehamilan ibu hamil 142 110 77.46
13 Presentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan ibu hamil 57 57 100.00
14 Presentase balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan Balita 12 12 100.00
15 Presentase remaja putri mendapat TTD remaja 15072 8792 58.33
16 Presentase bayi baru lahir mendapat IMD bayi 101 101 100.00
17 Presentase balita yang ditimbang berat badannya Balita 493 368 74.65
18 Persentase balita mempunyai buku KIA/ KMS Balita 493 493 100.00
19 Persentase Balita di timbang yang naik berat badannya Balita 350 337 96.29
20 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Vit. A balita 493 92 18.66
21 Persentase Ibu Nifas mendapat Kapsul Vit. A ibu nifas 101 101 100.00
22 Persentase Rumah Tangga Mengkonsumsi Garam Beriodium Rumah Tangga 312 312 100
Persentase anak berusia dibawah 5 tahun ( Balita) gizi Buruk yang mendapat pelayanan tata laksana gizi 0 0
23 buruk Balita 0

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 85.71

A IMUNISASI 63
1 BCG bayi 112 88 79
2 DPT-HB-Hib.1 bayi 112 72 64
3 Polio 4 bayi 112 88 79
Polio suntik(IVP) bayi 112 86 77
4 Campak bayi 112 80 71
5 Campak IDL bayi 112 80 71
6 DPT-HB-Hib booster balita 223 72 32
7 campak booster balita 223 68 30
B TB PARU/KUSTA 43
1 BTA TB Positif Masyarakat 5763 14 0
2 TB Yang Sembuh TB POSITIF 14 6 43
5 Pelacakan Kusta Masyarakat 5763 0
 TARGET CAKUPAN CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
6 Penyuluhan Kusta (bercak mati rasa) / BMR Masyarakat 5763 0
7 Kunjungan rumah, pemeriksaan kontak serumah Masyarakat 5763 0
C DBD,MALARIA & FILARIASIS 100
1 DBD positif Pasien Positif DBD 126 0 0.0
2 DBD Yang ditangani Pasien Positif DBD 126 0 0.00
3 Screenig malaria pada ibu hamil ibu hamil 122 0 0.00 x
4 Malaria Yang ditangani Pasien Positif Malaria 126 0 0
5 Pemberian obat filariasis masyarakat 12 12 100
D HIV-AIDS 0
1 Sosialisasi deteksi dini HIV ibu hamil 122 0 0
2 Screening HIV Masyarakat 5673 0 0 x
3 Kasus IMS Yang ditangani Pasien 0 0 0
HEPATITIS 100
1 Sosialisasi deteksi dini hepatitis B masyarakat 5763 0 0
2 Screening hepatitis B ibu hamil 122 2 2
3 Kasus yang di tangani pasien yang di tangani 2 2 100
KLB
4 Cakupan KLB yang dilakukan epidemiologi<24 jam Masyarakat 5763 0 0
5 Kasus yang di tangani Masyarakat 5763 0
ISPA & DIARE 100
Balita pneumonia ditangani Pasien Positif Pnemonia 0 0 0
Diare yang di tangani Pasien positif diare 192 192 100

VI UPAYA PENGOBATAN 83.06

A Pengobatan x x x x 70.57

1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 5763 4017 70 x

2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 5763 50 1 x

B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x x 95.55

1 pmeriksaan plano test kehamilan Spesimen 122 113 93 x

2 Pemeriksaan malaria/ddr Spesimen 0 0 0 x
3 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 122 113 93 x
4 Pemeriksaan HIV AIDS (repit) Spesimen 0 0 0 x
5 Pemeriksaan gula darah (strip) Spesimen 40 37 93 x
6 Pemeriksaan asam urat Spesimen 20 20 100 x
7 pemeriksaan kolesterol Spesimen 120 120 100
8 pemeriksaan sputum TB Spesimen 0 0 0
9 pemeriksaan HbsAg spesimen 0 0 0

2021=2914 (kurang oktober-desember)

Lampiran-1
 Lampiran-1

210/100.000 X JUPEND (70% DARI HASIL)

 Lampiran-1

65-70%
85-90%
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara

Status Puskesmas : Rawat Jalan

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perdesaan

PERIODE : Januari - September 2021

TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

78.00
I UPAYA KESEHATAN REMAJA x x x x 68

1 Pelayanan Posyandu Remaja Posyandu 12 12 100 x

Remaja yang datang berobat di puskesmas orang 996 350 35

4 ………………………………….
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x 72

1 Pelayanan Posyandu Lansia Posyandu 12 12 100 x

2 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 12 12 100
3 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 999 170 17
III UPAYA KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA x x x x 75

Persentase puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan olahraga pada kelompok masyarakat di wilayah Kelompok O 34 34
1 kerjanya 100 x
2 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 0 0 0 x
3 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 34 34 100
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 996 250 25
5 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 204 0 0

IV UPAYA KESEHATAN SEKOLAH x x x x 0

1 pelayanan UKS sekolah 11 11 100 x

 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
V KESEHATAN JIWA x x x x 100

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 0 0 0 x
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan 16 16
2 masyarakat Orang 100 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 16 16 100 x

16 16
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 100 x
yang datang berobat di Puskesmas

VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 0

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 0 0 0 x

2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 0 0 0 x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 8 0 0 x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 0 0 0 x

VII PTM POSBNDU x x x x 75.04

1 Pelayanan Posyandu PTM posbindu Posyandu 12 12 100 x

2 Pembinaan Kelompok PTM posbindu sesuai Standar Kelompok 12 12 100 x
3 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok PTM posbindu yang dibina sesuai standar Orang 2484 624 25 x
x
x
x
x

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x ………….

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 0 0 0 x

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 0 0 0 x
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga 0 0 0 x
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok 0 0 0 x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 0

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 0 0 0 x

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 0 0 0 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 0 0 0 x
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 0 0 0 x

X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 0

1 Pos UKK berfungsi baik Pos 0 0 0 x

2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0 x
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang 0 0 0 x

Catatan catatan penilaian :

Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara

Status Puskesmas : Rawat Jalan

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perdesaan

PERIODE : Januari - DESEMBER 2022

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 % 10

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
2
analisa perumusan perumusan analisa perumusan 10

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
3 kecil semuanya 10

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun 7

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun 10

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
10
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang 7

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan 7

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
Ya, sebagaian besar item obat
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, beberapa item obat Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat 10
8.8
6 …………………………………………………………………………….

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 7

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 7

3 ……………………………………………………………………………

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai 10
pegawai

2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 7

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10
wewenang dan tanggung jawab

4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10

5 ……………………………………………………………………………………. 8.5

9
Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (≥ 8,5 )
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( ≤ 5,5 )

catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen dan dokumentasi)
Lihat pembukuan semua keuangan

lihat tanda tangan kapusk

struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)

lihat uraian tugas

lihat rencana kegiatan (misalnya kunjungan ke posyandu, rumah, dll)

lihat SKP
 LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara

Status Puskesmas : Rawat Jalan

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perdesaan

PERIODE : Januari - Desember 2022

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Kepatuhan kebersihan tangan > 80 % 51 - 80 % > 50 % 10

2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri > 80 % 70 - 79 % < 70 % 7

3 Kepatuhan identifkasi pasien 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

4 keberhasilan pengobatan pasien TB paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

5 Ibu hamil mendapat pelayanan ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

6 Kepuasan pasien 71 - 90 % 51 - 70 % <50 % 7

9.00
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100
100
75
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUN

8078
50 6975

0
83
88 90
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN100 UPAYA KESEHATAN IB

86 75

87 85

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
N

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

6975

88 90
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

 GRAFIK LABA-LABA PENCAPAIAN PROGRAM PERIODE JANUARI-SEPTEMBER 2021

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100
100

75
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

80
78 50 6975

CAKUPAN
0 TARGET

100 83
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 88
90 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

75
86
87
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 Lampiran- 2
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS : Lembo

KABUPATEN : Konawe Utara

Status Puskesmas : Rawat Jalan

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perdesaan

HASIL CAKUPAN TARGET

NO KOMPONEN
% %

I 100 75
UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II 69 75
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III 88 90
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV 75 85
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V 86 87
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI 83 100
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 78 80

82.68
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN PELAYANAN
PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara
PERIODE : Januari - Juni 2018

KELEMAHAN
NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength) PELUANG (oportunities) ANCAMAN (threats)
(weaknesess)
1 Sumber daya
Memiliki tenaga yang cukup Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
Tenaga Pengetahuan kurang
secara kuantitas melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
Dibuat kebijakan yang lebih
Biaya Memiliki dana yang cukup keterbatasan penggunaan Ada efesiensi anggaran
fleksibel sesuai keutuhan
dana
Alat yang ada tidak sesuai Pengadaan alat sesuai Kualitas alat yang masih
Alat Alat yang masih terbatas
dengan kebutuhan kebutuhan rendah
Obat yang ada tidak sesuai Pengadaan obat sesuai Penggunaan obat yang
Obat Obat yang masih tebatas
dengan kebutuhan kebutuhan irasional
Saran kesehatan tidak
Sarana Kesehatan Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
ruangan yang sempit

2 Lingkungan
Bangunan yang kurang
Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
Fisik memadai
Tempat yang strategi karna Peningkatan jumlah Kunjungan melebihi
Non Fisik terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas

jadwal yang bertabrakan

Memiliki perencanaan yang Tidak sesuai dengan
POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 Perencanaan diprogramkan

Dilaksanakan dengan penuh pelaksanaan tidak maksimal pelaksanaan tidak

Peningkatan pengetahuan
tanggung jawab sesuai prosedur maksimal sesuai prosedur
4 Pelaksanaan
evaluasi yang tidak tepat
Menilai keberhasilan Tidak sesuai harapan Usaha untuk perbaikan
5 Evaluasi waktu
 Lampiran-4

FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN MANEJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
PERIODE : Januari - Desember 2014

KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength)
(weaknesess) (oportunities) (threats)

1 Sumber daya
Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
Tenaga Pengetahuan kurang
melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
Dibuat kebijakan yang lebih
Biaya Memiliki dana yang cukup keterbatasan penggunaan Ada efesiensi anggaran
fleksibel sesuai keutuhan
dana
Alat yang ada tidak sesuai Pengadaan alat sesuai Kualitas alat yang masih
Alat Alat yang masih terbatas
dengan kebutuhan kebutuhan rendah
Obat yang ada tidak sesuai Pengadaan obat sesuai Penggunaan obat yang
Obat Obat yang masih tebatas
dengan kebutuhan kebutuhan irasional
Saran kesehatan tidak
Kualitas bangunan yang
Sarana Kesehatan Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
kurang
ruangan yang sempit

2 Lingkungan
Bangunan yang kurang
Fisik Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
memadai
Tempat yang strategi karna Peningkatan jumlah Kunjungan melebihi
Non Fisik
terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas

jadwal yang bertabrakan

Memiliki perencanaan yang Tidak sesuai dengan
Perencanaan POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 diprogramkan
 Lampiran-4

Dilaksanakan dengan penuh pelaksanaan tidak maksimal pelaksanaan tidak

Pelaksanaan Peningkatan pengetahuan
tanggung jawab sesuai prosedur maksimal sesuai prosedur
4

evaluasi yang tidak tepat

Evaluasi Menilai keberhasilan Tidak sesuai harapan Usaha untuk perbaikan
5 waktu

FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
PERIODE : Januari - Desember 2014

KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength)
(weaknesess) (oportunities) (threats)

1 Sumber daya
Memiliki tenaga yang cukup Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
Tenaga Pengetahuan kurang
secara kuantitas melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
Dibuat kebijakan yang lebih
Biaya Memiliki dana yang cukup keterbatasan penggunaan Ada efesiensi anggaran
fleksibel sesuai keutuhan
dana
Alat yang ada tidak sesuai Pengadaan alat sesuai Kualitas alat yang masih
Alat Alat yang masih terbatas
dengan kebutuhan kebutuhan rendah
Obat yang ada tidak sesuai Pengadaan obat sesuai Penggunaan obat yang
Obat Obat yang masih tebatas
dengan kebutuhan kebutuhan irasional
Saran kesehatan tidak
Sarana Kesehatan Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
ruangan yang sempit
 Lampiran-4
2 Lingkungan
Bangunan yang kurang
Fisik Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
memadai
Tempat yang strategi karna Peningkatan jumlah Kunjungan melebihi
Non Fisik
terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas

jadwal yang bertabrakan

Memiliki perencanaan yang Tidak sesuai dengan
Perencanaan POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 diprogramkan

Dilaksanakan dengan penuh pelaksanaan tidak maksimal pelaksanaan tidak

Pelaksanaan Peningkatan pengetahuan
tanggung jawab sesuai prosedur maksimal sesuai prosedur
4

Saran kesehatan tidak

Evaluasi Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
5 ruangan yang sempit
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : PELAYANAN

PUSKESMAS : Lembo
KABUPATEN : Konawe Utara
PERIODE : Januari - Juni 2018

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI

•RAGPIE (Resources, Activities,Goal, Planing, Implementation, Evaluation)

 HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KINERJA PUSKESMAS : Puskesmas Lembo

KABUPATEN : Konawe Utara

STATUS PUSKESMAS : Rawat Jalan

KRITERIA PUSKESMAS : Perdesaan

I PELAYANAN + PENGEMBANGAN 83
II MANAJEMEN 8.84
III MUTU 9.00
100.52

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

- BAIK = Nilai rata-rata ( > 8,5 )
- SEDANG = Nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
- KURANG = Nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian C Score Penilaian Cakupan Pelayanan

- KELOMPOK I = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 81 %
- KELOMPOK II = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 71 - 80 %
- KELOMPOK III = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 70 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

- KELOMPOK I = Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
- KELOMPOK II = Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
- KELOMPOK III = Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang

……………...……………………………………….., 201 2022

Kepala Puskesmas ………………………………………..

Kabupaten : …………………………………………………

NIP