TARGET CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

70
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x 67

1 Pembinaan posyandu usila di wilayah kerja Posyandu 9 9 100 x

2 Pemantauan Kesehatan usila resti Orang 15 8 53 x
3 Kunjungan usila < 60 tahun Orang 752 360 48 x

III UPAYA KESEHATAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) x x x x 79.1

1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTM di posbindu >15 tahun Orang 8006 1311 16 x
2 Surveiland penyakit tidak menular Desa 13 13 100 x
3 Pendampingan penderita PTM Desa 13 13 100 x
4 Pemantauan kawasan bebas asap rokok di sekolah sekolah 15 15 100 x

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 0

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Orang 0 0 0 x
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang 0 0 0 x
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 0 0 0 x

V KESEHATAN JIWA x x x x 32.2

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 0 0 0 x
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan
2 masyarakat Orang 58 28 48 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 58 1 2 x
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 58 28 48 x
yang datang berobat di Puskesmas

VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 29

1 Pembinaan Kelompok olahraga Kelompok 13 1 8 x

2 sosialisasi tempat kerja dan pekerja Kelompok 716 217 30 x
3 Pemeriksaan tempat kerja dan pekerja Kelompok 716 348 49 x

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 74

 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 13 1 8 x
2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 0 0 0 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 11 1 9 x
4 Gigi tetap yang dicabut Gigi 272 272 100 x
5 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 7 7 100 x
6 Pencambutan gigi susu gigi 111 111 100 x
7 Pengobatan pulpa gigi 263 263 100 x
8 Scaling gigi 21 21 100 x
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x 100

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 10 10 100 x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 38

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 13 5 38 x

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 0 0 0 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 0 0 0 x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 0 0 0 x

Catatan catatan penilaian :

Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
 Lampiran-1

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL

I PROMOSI KESEHATAN 31 71

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x 83

1 Kelompok Kelompok 26 26 100
2 Institusi Tempat Kerja Institusi 14 14 100
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 9 9 100
4 Melaksanakan orientasi pada kader kader 65 65 100
5 Mendampingi pelaksanaan SMD/MMD tentang kesehatan desa 13 0 0
Melaksanakan advokasi pada kepala desa tentang pemanfaatan dana desa untuk
6 UKBM desa 13 13 100

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 45 80 178 178

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x 100

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 24 24 100
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 30 0 0
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 30 0 0
4 RW Siaga Aktif ( 95 %) RW Siaga a 75 0 0
D

II KESEHATAN LINGKUNGAN 54

A Penyehatan Air x x x x 67.8

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih sarana 1246 443 36 x

2 Pemeriksaan air memakai H2S sampel rumah 10 10 100 x

B Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 52.9

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Rumah 2780 1056 38 x

2 Rumah yang memiliki jamban Rumah 2780 1884 68

C Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 41.6

 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum / TPM Sarana 107 32 30 x
2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 107 57 53 x

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 86

A Kesehatan Ibu x x x x 86
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan K1 Ibu Hamil 350 308 88.0 x

2 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap(K4) Ibu Hamil 350 269 77 x

3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 334 251 75 x
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
4 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( kf 3 ) Ibu 334 219 65.57 x
5 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%) Ibu Hamil Risti 70 94 134.29 x
6 Pelayanan neonatus lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 ) Ibu / Bayi 318 251 78.93 x

B Kesehatan Bayi x x x x 100.0

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi (<20%) 2 2 100 x
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 2 2 100 x
3 …………………………………………………

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x x 97

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita 1188 1149 97 x
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah Anak 2 0 0 x

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x 100

Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru

1 UKS/Dokter Kecil Anak 263 263 100 x
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak 270 270 100 x

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x 45.2

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 2027 446 22 x

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 53 53 100 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 53 0 0 x
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 53 2 4 x
5 DO Akseptor 25 25 100 x

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 90.53

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada bayi 2 kali/tahun Bayi 114 114 100 x
Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali/tahun Balita 1012 986 97 x
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Ibu Hamil 342 266 78 x
3 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak Balita 1258 1026 82 x
4 Cakupan D/S Anak Balita 1258 1087 86 x
5 Cakupan vitamin A Nifas Bufas 128 128 100 x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 107

A TB PARU x x x x 61.54

1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 13 6 46 x

2 Penemuan suspek TB Orang 208 80 38
3 Penemuan TB RO Orang 4 4 100

B Malaria *) x x x x 54.12

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) Orang 12385 1021 8 x
2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang 614 614 100 x
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0 0 x

C Kusta x x x x 100

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 0 2 0 x

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 2 2 100 x
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 2 2 100 x

D Pelayanan Imunisasi *) x x x x 67.5

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 304 238 78 x

2 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi 304 231 76 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
3 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 304 237 78 x
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 364 165 45 x
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 Anak 301 219 73 x
6 Imunisasi BCG / Polio I bayi 304 242 80 x
7 Imunisasi DPT HB3/polio IV Bayi 304 235 77 x
8 Imunisasi Batita DPT HB Batita 336 173 51 x
9 Imunisasi Batita Campak Batita 336 164 49 x

E Diare x x x x 52.8

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk) Orang 332 145 44 x
2 Penemuan kasus diare pada balita di puskesmas Orang 210 37 18 x
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang 37 1 3 x
4 Pemberian Zink pada balita Balita 37 37 100 x
5 Jumlah pemakaian oralit untuk semua umur Bungkus 1128 1128 100 x

F ISPA x x x x 11.5

Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader
1 (10% dari Jumlah Balita) Balita 1256 221 18 x
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani balita 56 3 5 x
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk % 0 0 0 x

G HEPATITIS 447
Deteksi dini hepatitis pada ibu hamil ibu hamil 342 320 94 x
Jumlah kasus hepatitis pada ibu hamil ibu hamil 1 8 800

H Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x x 90.62

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) rumah 1215 987 81 x

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) rumah 1 1 100 x
3 ………………………………

I Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x x 100

1 Kasus PMS yang diobati Orang 1 1 100 x

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 1 1 100 x

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x 0

 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 0 0 0 x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 0 0 0 x

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x 90

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 3 3 100 x

2 Jumlah POMP Orang 11176 8898 80 x

VI UPAYA PENGOBATAN 93

A Pengobatan x x x x 86

1 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 990 990 100 x

2 Kunjungan MTBS Orang 1572 1572 100 x
3 Kunjungan Poli Umum Orang 4979 4979 100 x
4 Kunjungan Usila Orang 2080 284 14 x
5 Kunjungan Poli KIA Orang 444 444 100 x
6 Kunjungan UGD Orang 749 749 100 x
B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x 100

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil dan penderita anemia Spesimen 201 201 100 x
2 Pemeriksaan HIV / AIDS pada ibu hamil Spesimen 180 180 100 x
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 150 150 100 x
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 101 101 100 x
5 Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB) Spesimen 42 42 100 x
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 80 80 100 x
7 Pemeriksaan kadar gula darah Spesimen 316 316 100 x
8 Pemeriksaan kolesterol Spesimen 179 179 100 x
9 Pemeriksaan Asam urat Spesimen 130 130 100 x
10 Pemeriksaan golongan darah Spesimen 164 164 100 x

VII program surveilens x x x x 100

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 0 0 0 x

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) rumah 130 130 100 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
3 Penemuan kasus PD3i desa 13 13 100

A Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x x 100

1 Kasus PMS yang diobati Orang 0 0 0 x

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 1 1 100 x

B Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x 0

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 0 0 0 x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 0 0 0 x

C Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x 0

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 3 3 100 x

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang 3 0 0 x
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang 3 0 0 x
VIII KELUARGA SEHAT x x x x 50.7

1 Keluarga yang mengikuti keluarga berencana KK 2027 1077 53 x

2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan Orang 261 125 48 x
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Orang 304 112 37 x
4 Bayi mendapat ASI Ekslusif Orang 128 85 66 x
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Orang 1244 542 44 x
6 Penderita TB mendapatkan pengobatan terakhir Orang 13 12 92 x
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur Orang 237 110 46 x
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak diterlantarkan Orang 42 19 45 x
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok KK 2848 1176 41 x
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN KK 2848 1301 46 x
11 Keluarga mempunyai Akses sarana air bersih KK 2848 1288 45 x
12 Kelurga mempunyai Akses atau menggunakan jamban sehat KK 2848 1260 44 x
 Lampiran-1
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
Lampiran-1
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 % 10

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
prioritas analisa perumusan perumusan analisa perumusan 10

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
3 kecil semuanya 7

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun 10

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kali / tahun 7

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 7

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing < 60 % ruang

1 ruangan 61-80% ruang 81-100% ruang 7

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan 7

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit
3 Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10

Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat

4 Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
secara rutin Ya, sebagaian besar item obat

Ya, beberapa item

5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat 10
obat

…………………………………………………………………………….
6
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Lihat
10 pembuku
an semua
1 Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan keuangan

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Ya, tidak tentu lihat
berkala tanda
10
tangan
2 Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan kapusk

3 ……………………………………………………………………………

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai 10 struktur
pegawai
organisasi

data
ketenaga
an
(lengkap
atau
tidak)
lihat
Ada, beberapa Ada, Seluruh
2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, sebagian besar petugas 7 uraian
petugas Petugas
tugas

lihat
rencana
kegiatan
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan Ada, beberapa Ada, Seluruh (misalnya
3 Ada, sebagian besar petugas 10 kunjunga
tugas, petugas Petugas
n ke
posyandu
, rumah,
dll)
wewenang dan tanggung jawab
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Ada, beberapa Ada, Seluruh
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, sebagian besar petugas 7
petugas Petugas lihat SKP

…………………………………………………………………………………
5
….

8.83 Baik

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen
dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel
manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (≥ 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( ≤ 5,5 )

catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di

verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat

contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok
berupa buku notulen)
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 10

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 10

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

<5%
9 10
Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) 6 - 10 % > 10 %

10 Balita Garis Bawah (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10

11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan) <5% 6 - 10 % > 10 % 10
9.18 Baik
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 K

UPAYA KESEHATAN PENG

UPAYA KESEHATAN PERORANGA

UPA
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
KELUARGA SEHAT 200 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

10075
7175
100
51 54
80
70 90
86 CAKUPAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
100
9387 90
90.53 TARGET
107

AYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
 CAKUPAN
RGA BERENCANA
TARGET
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
KELUARGA SEHAT 200 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

10075
7175
51 54
100
80
70 86 90 CAKUPAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
100
93 90
0
90.53
87
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
TARGET
107

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN Lampiran- 2
KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SUNGAI RAYA

KABUPATEN/KOTA ACEH TIMUR
TAHUN 2020

Status Puskesmas :
Kriteria Puskesmas :

HASIL CAKUPAN TARGET

NO KOMPONEN
% %
CAKUPAN TARGET
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 71 75
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 54 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 86 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 90.53 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 107 87
VI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 93 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 70 80
VIII KELUARGA SEHAT 51 100
82
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

PELUANG
NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga memiliki tenaga yang belum semua tenaga adanya dukungan masyarakat kurang
cukup untuk terlatih dalam dari lintas sektor mendukung terutama
melaksanakan program masing pada program
kegiatan p2p masing imunisasi

Biaya tersedia sumber dana

baik BOK, JKN Dana BOK dan dana
JKN mempunyai
aturan masing masing
yang mengikat

Alat memiliki peralatan

yang cukup
Obat
Sarana Kesehatan

keadaan jalan dan

lingkungan terjangkau
2 Lingkungan
dalam pelaksanaan
kegiatan program
 Lampiran-4
Fisik
Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : ………………………………………

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN + PENGEMBANGAN 81.60 Cukup

MANAJEMEN 8.83 Baik
MUTU 9.18 Baik
99.61

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 91 %
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSK

NO JENIS KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL

I PROMOSI KESEHATAN
1 Kelompok
2 Institusi Tempat Kerja
3 Institusi Sarana Kesehatan
4 Melaksanakan orientasi pada kader
5 Mendampingi pelaksanaan SMD/MMD tentang kesehatan
Melaksanakan advokasi pada kepala desa tentang pemanfaatan dana desa untuk
6 UKBM
7 Posyandu Madya ( Baru )
8 Posyandu Purnama(45%)
9 Posyandu Mandiri (25 %)
10 RW Siaga Aktif ( 95 %)
D

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih

2 Pemeriksaan air memakai H2S

B Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan

2 Rumah yang memiliki jamban

C Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum / TPM

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan K1

2 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap(K4)

3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan

dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
4 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( kf 3 )
5 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%)
6 Pelayanan neonatus lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 )
B Kesehatan Bayi

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi

2 Cakupan BBLR ditangani
3 …………………………………………………

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama )
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru

1 UKS/Dokter Kecil
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja

E Pelayanan Keluarga Berencana

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU )

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan
5 DO

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada bayi 2 kali/tahun

Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali/tahun
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil
3 Balita naik berat Badannya (N/D)
4 Cakupan D/S
5 Cakupan vitamin A Nifas

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU

1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif

2 Penemuan suspek TB
3 Penemuan TB RO

B Malaria *)

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*)

2 Penderita Malaria Klinis yang diobati
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar

C Kusta
 1 Penemuan tersangka penderita Kusta
2 Pengobatan Penderita Kusta
3 Pemeriksaan Kontak Penderita

D Pelayanan Imunisasi *)

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi

2 Imunisasi HB - 1 < 7 hari
3 Imunisasi Campak pada Bayi
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2
6 Imunisasi BCG / Polio I
7 Imunisasi DPT HB3/polio IV
8 Imunisasi Batita DPT HB
9 Imunisasi Batita Campak

E Diare

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk)
2 Penemuan kasus diare pada balita di puskesmas
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena
4 Pemberian Zink pada balita
5 Jumlah pemakaian oralit untuk semua umur

F ISPA

Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader
1 (10% dari Jumlah Balita)
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk

G HEPATITIS
Deteksi dini hepatitis pada ibu hamil
Jumlah kasus hepatitis pada ibu hamil

H Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *)

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ )

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
3 ………………………………

I Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS

1 Kasus PMS yang diobati

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)

 1 Kasus Filariasis yang ditangani
2 Jumlah POMP

VI UPAYA PENGOBATAN

A Pengobatan

1 Kunjungan rawat jalan gigi

2 Kunjungan MTBS
3 Kunjungan Poli Umum
4 Kunjungan Usila
5 Kunjungan Poli KIA
6 Kunjungan UGD
B Pemeriksaan Laboratorium *)

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil dan penderita anemia

2 Pemeriksaan HIV / AIDS pada ibu hamil
3 Pemeriksaan darah malaria
4 Pemeriksaan test kehamilan
5 Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB)
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil
7 Pemeriksaan kadar gula darah
8 Pemeriksaan kolesterol
9 Pemeriksaan Asam urat
10 Pemeriksaan golongan darah

VII program surveilens

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ )

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
3 Penemuan kasus PD3i

A Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS

1 Kasus PMS yang diobati

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS

B Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

C Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)

1 Kasus Filariasis yang ditangani

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski
VIII KELUARGA SEHAT
1 Keluarga yang mengikuti keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapat ASI Ekslusif
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB mendapatkan pengobatan terakhir
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak diterlantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai Akses sarana air bersih
12 Kelurga mempunyai Akses atau menggunakan jamban sehat
GIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
SUB
SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

17 74
Kelompok 26 26 100
Institusi 14 14 100
Sarkes 9 9 100
kader 65 65 100
desa 13 0 0

desa 13 13 100
Posyandu 10 24 240
Posyandu 7 0 0
Posyandu 7 0 0
RW Siaga a 10 0 0

54

x x x x 67.8

sarana 1246 443 36 x

sampel rumah 10 10 100 x

x x x x 52.9

Rumah 2780 1056 38 x

Rumah 2780 1884 68

x x x x 41.6

Sarana 107 32 30 x
Sarana 107 57 53 x

86

x x x x 86
Ibu Hamil 350 308 88.0 x

Ibu Hamil 350 269 77 x

Ibu Bersalin 334 251 75 x

Ibu 334 219 65.57 x

Ibu Hamil Risti 70 94 134.29 x
Ibu / Bayi 318 251 78.93 x
x x x x 100.0

Bayi (<20%) 2 2 100 x

Bayi (<20%) 2 2 100 x

x x x x 97

Balita 1188 1149 97 x

Anak 2 0 0 x

x x x x 100

Anak 263 263 100 x

Anak 270 270 100 x

x x x x 45.2

PUS 2027 446 22 x

Orang 53 53 100 x
Orang 53 0 0 x
Orang 53 2 4 x
Akseptor 25 25 100 x

90.53

Bayi 114 114 100 x

Balita 1012 986 97 x
Ibu Hamil 342 266 78 x
Anak Balita 1258 1026 82 x
Anak Balita 1258 1087 86 x
Bufas 128 128 100 x

107

x x x x 61.54

Orang 13 6 46 x
Orang 208 80 38
Orang 4 4 100

x x x x 54.12

Orang 12385 1021 8 x

Orang 614 614 100 x
Orang 0 0 0 x

x x x x 100
Orang 0 2 0 x
Orang 2 2 100 x
Orang 2 2 100 x

x x x x 67.5

Bayi 304 238 78 x

Bayi 304 231 76 x
Bayi 304 237 78 x
Anak 364 165 45 x
Anak 301 219 73 x
bayi 304 242 80 x
Bayi 304 235 77 x
Batita 336 173 51 x
Batita 336 164 49 x

x x x x 52.8

Orang 332 145 44 x

Orang 210 37 18 x
Orang 37 1 3 x
Balita 37 37 100 x
Bungkus 1128 1128 100 x

x x x x 11.5

Balita 1256 221 18 x

balita 56 3 5 x
% 0 0 0 x

447
ibu hamil 342 320 94 x
ibu hamil 1 8 800

x x x x 90.62

rumah 1215 987 81 x

rumah 1 1 100 x

x x x x 100

Orang 1 1 100 x
Orang 1 1 100 x

x x x x 0

% 0 0 0 x
% 0 0 0 x

x x x x 90
Orang 3 3 100 x
Orang 11176 8898 80 x

93

x x x x 86

Orang 990 990 100 x

Orang 1572 1572 100 x
Orang 4979 4979 100 x
Orang 2080 284 14 x
Orang 444 444 100 x
Orang 749 749 100 x
x x x 100

Spesimen 201 201 100 x

Spesimen 180 180 100 x
Spesimen 150 150 100 x
Spesimen 101 101 100 x
Spesimen 42 42 100 x
Spesimen 80 80 100 x
Spesimen 316 316 100 x
Spesimen 179 179 100 x
Spesimen 130 130 100 x
Spesimen 164 164 100 x

x x x x 100

% 0 0 0 x
rumah 130 130 100 x
desa 13 13 100

x x x x 100

Orang 0 0 0 x
Orang 1 1 100 x

x x x x 0

% 0 0 0 x
% 0 0 0 x

x x x x 0

Orang 3 3 100 x
Orang 3 0 0 x
Orang 3 0 0 x
x x x x 50.7
KK 2027 1077 53 x
Orang 261 125 48 x
Orang 304 112 37 x
Orang 128 85 66 x
Orang 1244 542 44 x
Orang 13 12 92 x
Orang 237 110 46 x
Orang 42 19 45 x
KK 2848 1176 41 x
KK 2848 1301 46 x
KK 2848 1288 45 x
KK 2848 1260 44 x