Dokumen Swakelola Dana Kelurahan 2024

DAFTAR HADIR
Acara : Rapat Pembentukan Pokmas

Hari/Tanggal : Kamis /19 Januari 2023
Waktu : 10.00 s.d selesai
Tempat : Kantor .......................................
.......................................
No Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.…................
2. 2.…..............
3. 3.…..............
4. 4.…..............
5. 5.…..............
6. 6.…..............
7. 7.…..............
8. 8.…..............
9. 9.…..............
10. 10.…..............
11. 11.…..............
12. 12.…..............
13. 13.…..............
14. 14.…..............
15. 15.…..............
16. 16.…..............
17. 17.…..............
18. 18.…..............
19. 19.…..............
20. 20.…..............
21. 21.…..............
22. 22.…..............
23. 23.…..............
24. 24.…..............
25. 25.…..............
, 19 Januari 2023
Pimpinan Rapat
Lukman Hakim
BERITA ACARA RAPAT
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

.......................................
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (19
Januari 2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan musyawarah atau rapat dalam
rangka pembentukan kelompok masyarakat. Dalam rapat ini kami telah menyepakati hal-hal sebagai
berikut:
a. bahwa sepakat untuk membentuk Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan telah diberikan nama Kelompok
Masyarakat Bersatu Bisa;
b. bahwa Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa beralamat di .......................................;
c. Susunan Pengurus terpilih sebagai berikut:

1. Ketua : Lukman Hakim
2. Sekretaris : Agus Mari
3. Bendahara : Suwartono
d. bahwa susunan pengurus sebagaiman tersebut pada huruf c diatas, telah dipilih secara
musyawarah dan disepakati oleh semua masyarakat yang hadir dalam rapat.
Selanjutnya Pembentukan Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa dan Penetapan Susunan Pengurus Kelompok
Masyarakat Bersatu Bisa akan diusulkan untuk dapat diterbitkan Keputusan
....................................... tentang Pembentukan POKMAS dan Pembentukan Pengurus
POKMAS.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
, Tanggal tersebut diatas
Pemimpin Rapat
Lukman Hakim
Lampiran : Berita Acara Rapat Pembentukan
Pokmas
...................................
,19 Januari 2023
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT BERSATU BISA
.......................................
PENASIHAT : .......................................
KETUA : Lukman Hakim
SEKRETARIS : Agus Mari
BENDAHARA : Suwartono
ANGGOTA : 1. Edi Hartono

2. Sugeng Prayitno
3. Marzuki
4. Hermawan
5. Supriyadi
6. Machdi Sayuti
, Tanggal tersebut diatas

Pemimpin Rapat
Lukman Hakim
POKMAS BERSATU BISA
.......................................
.......................................
ANGGARAN DASAR
.......................................
BAB I
PENDIRIAN, NAMA, WAKTU DAN KEDUDUKAN
Pasal 1
Dalam upaya meningkatkan pemberdayaan masyarakat kelurahan sesuai dengan kebutuhan dan potensi
kelurahan maka perlu dibentuk Kelompok Masyarakat di .......................................
....................................... Kota Lubuklinggau.
Pasal 2
Nama Lembaga
Kelompok Masarakat ini bernama Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa yang selanjutnya disebut POKMAS
BERSATU BISA ....................................... .......................................
Kota Lubuklinggau.
Pasal 3
Waktu Pendirian
POKMAS BERSATU BISA didirikan dan dibentuk pada tanggal 19 Januari 2023 dan didirikan dalam
waktu yang tidak ditentukan.
Pasal 4
Kedudukan dan Wilayah Kerja
(1) POKMAS BERSATU BISA berkedudukan di .......................................

....................................... Kota Lubuklinggau;
(2) Wilayah kerja POKMAS BERSATU BISA mencakup keseluruhan wilayah
....................................... ....................................... Kota
Lubuklinggau.
BAB II
AZAS, VISI, MISI, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 5
Azas
POKMAS BERSATU BISA berazaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun
1945, serta taat dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Pasal 6
Visi dan Misi
(1) Visi POKMAS BERSATU BISA adalah berperan aktif dalam pembangunan kelurahan dan pemberdayaan
masyarakat kelurahan.
(2) Misi POKMAS BERSATU BISA adalah bermanfaat dan memiliki peran nyata dalam pelaksanaan
pembangunan kelurahan serta meningkatan peran masyarakat dalam pemberdayaan masyarakat
kelurahan.
Pasal 7
Maksud dan Tujuan
(1) Maksud pendirian dan pembentukan POKMAS BERSATU BISA adalah menjadi inisiator bagi
masyarakat dalam pembangunan kelurahan dan pemberdayaan masyarakat kelurahan;
(2) Tujuan pendirian dan pembentukan POKMAS BERSATU BISA adalah lembaga dengan semangat dan
motivasi yang membangun mendorong masyarakat untuk berperan serta dalam pembangunan
kelurahan dan pemberdayaan masayarakat kelurahan.
BAB III
BENTUK DAN FUNGSI
Pasal 8
Bentuk dan Fungsi
(1) POKMAS BERSATU BISA ini berbentuk kelompok masyarakat yang dilegalisasi oleh Keputusan
Lurah .......................................;
(2) POKMAS BERSATU BISA berfungsi sebagai lembaga swadaya kelurahan yang menggali dan
mengembangkan potensi dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan kemandirian masayarakat
di ....................................... ....................................... Kota
Lubuklinggau.
BAB IV
STATUS KEPEMILIKAN
Pasal 9
Kepemilikan dan Modal
(1) POKMAS BERSATU BISA adalah kelompok masyarakat yang dimiliki oleh anggota yang merupakan
masyarakat ....................................... .......................................
Kota Lubuklinggau;
(2) Masyarakat ....................................... .......................................
berperan dalam kepemilikan POKMAS BERSATU BISA melalui penyertaan modal baik secara anggota
perorangan maupun secara berkelompok atau lembaga lain sesuai dengan kesepakatan bersama;
(3) Permodalan POKMAS BERSATU BISA dapat juga diperoleh dari Pemerintah, pinjaman, simpanan
masyarakat atau hibah/bantuan dari phak lain yang tidak mengikat.
BAB V
KEORGANISASIAN
Pasal 10
Struktur Organisasi dan Keanggotaan
(1) Struktur organisasi POKMAS BERSATU BISA terdiri dari 1 (satu) orang Ketua, 1 (satu) orang
Sekretaris, 1 (satu) orang Bendahara dan beberapa orang pembantu yang memiliki kompetensi
dan keahlian tertentu;
(2) Kepengurusan ditentukan melalui musyawarah dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah/Camat
dengan masa kepengurusan selama 5 (Lima) tahun, dan dapat dipilih kembali untuk masa yang
sama;
(3) Untuk dapat dipilih menjadi pengurus harus memiliki persyaratan sebagai berikut:
a. Warga Negara Republik Indonesia yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Bersikap jujur, aktif, terampil dan cakap serta memiliki dedikasi yang tinggi dalam
mengurus dan mengelola POKMAS;
c. Memiliki kemauan, wawasan yang cukup dan kemampuan serta kepedulian dalam mengurus dan
mengelola POKMAS;
d. Tidak pernah dijatuhi hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;
e. Warga masyarakat yang bertempat tinggal/berdomisili di wilayah
....................................... .......................................;
f. Bersedia diangkat sebagai pengurus POKMAS, serta bukan menjabat sebagai Lurah dan
Perangkat Kelurahan, Pimpinan dan Anggota LPM Kelurahan.
(4) Susunan pengurus dapat diganti apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri;
c. Terbukti melakukan penyimpangan pegurusan dan pengelolaan POKMAS;
d. Tidak mampu memimpin organisasi dan tidak mampu menjalankan POKMAS sesuai dengan maksud
dan tujuan POKMAS.
(5) Ketentuan keanggotaan akan diatur lebih lanjut dalam Anggaran Rumah Tangga.
BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK PENGURUS
Pasal 11
Kewajiban dan Hak Pengurus
(1) Pengurus mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Bertanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan POKMAS;
b. Menyelenggarakan pembukuan keuangan, inventaris dan pencatatan-pencatatan lain yang
dianggap perlu secara tertib dan teratur;
c. Membuat rencana kerja, anggaran pendapatan dan pengeluaran POKMAS BERSATU BISA setiap
tahun, dan rencana kerja ini harus dievaluasi setiap tiga bulan sekali;
d. Memberi pelayanan kepada anggota;
e. Memberi pembinaan administrasi dan manajemen usaha anggota;
f. Menyelenggarakan musyawarah/rapat pertanggungjawaban setiap akhir tahun.
(2) Pengurus mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mengambil keputusan yang dipandang tepat dalam pengelolaan POKMAS dalam rangka mencapai
maksud dan tujuan;
b. Memperoleh honor tetap setiap bulan disesuaikan dengan besarnya pendapatan POKMAS
apabila memungkinkan;
c. Pengurus mendapat bagian Sisa Hasil Usaha (SHU) tahunan yang besarnya ditentukan
berdasarkan hasil musyawarah seluruh anggota.
Pasal 12
Tugas dan Fungsi Pengurus
(1) Ketua mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:

a. Memimpin organisasi POKMAS;
b. Mengendalikan kegiatan POKMAS:
c. Bertindak untuk dan atas nama POKMAS dalam melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam
rangka mewujudkan maksud dan tujuan POKMAS;
d. Melaporkan kondisi keuangan POKMAS setiap triwulan kepada seluruh anggota;
e. Melaporkan keuangan POKMAS setiap tahun memalui pertanggungjawaban kepada seluruh
anggota.
(2) Sekretaris mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. Melaksanakan tugas kesekretariatan dalam setiap kegiatan POKMAS;
b. Melaksanakan fungsi administrasi umum POKMAS;
c. Membantu Ketua dalam meneliti dokumen-dokumen yang berkaitan dengan kegiatan POKMAS.
(3) Bendahara mempunyai tugas dan dungsi sebagai berikut:
a. Melaksanakan penerimaan, penyimpanan dan pembayaran berdasarkan bukti-bukti yang sah;
b. Melaksanakan penatausahaan keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Menyusun laporan keungan secara sistematis dan dapat dipertanggungjawabkan.
BAB VII
PENGAWASAN DAN OPERASIONAL
Pasal 13
Pengawasan
(1) POKMAS dapat menunjuk dan membentuk tim pengawas melalui mekanisme musyawarah;
(2) Tim Pengawas yang dibentuk sekurang-kurangnya terdiri dari 2 (dua) orang yang berasal dari
tokoh masyarakat dan/atau unsur perangkat kelurahan dan/atau unsur LPM;
(3) Tim Pengawas mendapat bagian dari SHU tahunan yang besarannya ditentukan dalam anggaran
dasar dan sesuai dengan kemampuan POKMAS.
Pasal 14
Operasional
(1) Segala biaya yang dikeluarkan akibat kegiatan dan operasional POKMAS diperoleh dan diambil
dari penerimaan dan pendapatan POKMAS BERSATU BISA;
(2) Penerimaan dan pendapatan sebagaimana dimaksud adalah segala bentuk uang atau barang yang
diperoleh dari hibah, bagi hasil, keuntungan dan pendapatan lainnya yang dibuktikan dengan
bukti yang sah.
BAB VIII
FORUM PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pasal 15
Forum Pengambilan Keputusan
(1) Musyawarah Anggota, sebagai forum pengambilan keputusan tertinggi, forum ini dapat memilih
dan memberhentikan pengurus POKMAS maupun menetapkan pembubaran POKMAS;
(2) Musyawarah Anggota Khusus, adalah forum penyelesaian terhadap penyelewengan dan hal-hal
lain yang dapat merugikan POKMAS;
(3) Rapat Anggota Tahunan, sebagai forum laporan pertanggungjawaban pengurus dan penyusunan
rencana strategis pengembangan POKMAS;
(4) Rapat pengurus, sebagi forum pengambilan keputusan untuk menentukan kebijakan operasional
pengelolaan dan pengembangan POKMAS.
BAB IX
KEGIATAN USAHA
Pasal 16
Jenis Usaha
(1) Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Keluraan;

(2) Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
(3) Usaha lain yang bernilai prospektif dan tidak merugikan POKMAS.
Pasal 17
Usaha Lain dan Pengembangan Usaha
POKMAS BERSATU BISA dapat digunakan untuk mengembangkan usaha yang nilai prospektif dan tidak
merugikan POKMAS;
BAB X
PENCATATAN DAN PEMBUKUAN
Pasal 18
Pencatatan dan Pembukuan
(1) Semua transaksi kegiatan POKMAS harus dilakukan pencatatan;

(2) Pembukuan kegiatan usaha dilakukan dengan menggukan sistem keuangan standar (akuntansi)
seperti; neraca, rugi/laba,buku kas, daftar inventaris, dan lain-lain, yang digunakan untuk
mengetahui perkembangan kondisi keuangan POKMAS;
(3) Periode tahun pembukuan yakni 1 Januari sampai dengan 31 Desember.
BAB XI
SISA HASIL USAHA (SHU)
Pasal 19
Sisa Hasil Usaha
(1) Sisa Hasil Usaha (SHU) adalah pendapatan yang diperoleh dari hasil transaksi dikurangi
dengan pengeluaran biaya kewajiban pada pihak lain, serta penyusutan atas barang-barang
inventarisa dalam satu tahun buku;
(2) Pembagian SHU dibagi berdasarkan proporsi:

a. 50,00% untuk cadangan umum;
b. 15,00% untuk dana pengurus dan pengawas;
c. 5,00% untuk dana pendidikan, pembinanan dan pelatihan;
d. 25,00% untuk dana pengembangan usaha;
e. 5,00% untuk dana sosial.
BAB XII
PERATURAN PERALIHAN
Pasal 20
Peraturan Peralihan
Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur didalam Anggaran Dasar ini, atau di dalam
Anggaran Rumah Tangga, nantinya diputuskan melalui rembug/musyawarah.
BAB XIII
PENUTUP
Pasal 21
Penutup
Anggaran Dasar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : .......................................
Pada Tanggal : 22 Januari 2023
.......................................
POKMAS BERSATU BISA
KETUA SEKRETARIS
Lukman Hakim Agus Mari

.......................................
POKMAS BERSATU BISA
.......................................
ANGGARAN RUMAH TANGGA

.......................................
BAB I
HAK DAN KEWAJIBAN PENASIHAT
Pasal 1
Penasihat
(1) Penasihat mempunyai tugas melakukan pengawasan dan memberikan nasihat kepada Pengurus POKMAS
BERSATU BISA dalam menjalankan kegiatan pengelolaan dan pengurusan POKMAS BERSATU BISA;
(2) Penasihat dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai kewenangan
meminta penjelasan dari Pengurus mengenai pengelolaan dan pengurusan POKMAS BERSATU BISA.
Pasal 2
Pengurus POKMAS BERSATU BISA bertanggung jawab kepada seluruh anggota POKMAS BERSATU BISA dan
menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada Pemerintahan Kelurahan atas pengelolaan dan
pengurusan POKMAS BERSATU BISA dengan diketahui oleh Penasihat POKMAS BERSATU BISA, serta
ditembuskan kepada Lurah.
BAB II
MASA BAKTI KEPENGURUSAN
Pasal 3
Masa Bakti
(1) Masa Bakti kepengurusan POKMAS BERSATU BISA selama 5 (lima) tahun;
(2) Selama dalam masa bakti, kepengurusan dapat diganti apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri;
c. Terbukti melakukan penyimpangan pegurusan dan pengelolaan POKMAS BERSATU BISA;
d. Tidak mampu memimpin organisasi dan tidak mampu menjalankan POKMAS BERSATU BISA sesuai
dengan maksud dan tujuan POKMAS BERSATU BISA.
BAB III
TATA CARA PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PENGURUS
Pasal 4
Pengangkatan dan Pemberhentian Pengurus
(1) Pengurus diangkat dan diberhentikan melalui musyawarah kelurahan;

(2) Hasil musyawarah tersebut dituangkan dalam Berita Acara Musyawarah Kelurahan, yang berisi poin-
poin hasil kesepakatan musyawarah;
(3) Selanjutnya susunan pengurus yang telah disepakati, diusulkan kepada Lurah untuk dapat
diterbitkan Keputusan pengangkatan pengurus.
BAB IV
PENETAPAN OPERASIONAL JENIS USAHA
Pasal 5
Jenis Usaha
Jenis-jenis usaha POKMAS BERSATU BISA meliputi:

a. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Keluraan;
b. Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan.
c. Usaha lain yang bernilai prospektif dan tidak merugikan POKMAS.
BAB V
SUMBER PERMODALAN
Pasal 6
Sumber Modal
(1) Modal POKMAS BERSATU BISA dapat berasal dari:

a. Pemerintah kelurahan merupakan kekayaan kelurahan yang dipisahkan;
b. Iuran masyarakat merupakan simpanan masyarakat;
c. Pemerintah dapat berupa dana tugas pembantuan;
d. Hibah/pinjaman merupakan hibah/pinjaman lembaga keuangan atau pemerintah daerah;
e. Kerja sama usaha dengan pihak lain dapat diperoleh dari pihak swasta dan/atau masyarakat.
(2) Modal POKMAS BERSATU BISA selain sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dapat berasal dari dana
bergulir program pemerintah dan pemerintah daerah yang diserahkan kepada POKMAS BERSATU BISA
dan/atau masyarakat melalui pemerintah kelurahan.
BAB VI
BAGI HASIL DAN RUGI
Pasal 7
Bagi Hasil
Bagi hasil usaha yang dikelola POKMAS BERSATU BISA dilakukan berdasarkan keuntungan bersih usaha.
BAB VII
KERIA SAMA
Pasal 8
Kerja Sama
(1) POKMAS BERSATU BISA dapat melakukan kerja sama usaha antar 2 (dua) kelurahan atau lebih dan
dengan Pihak Ketiga;
(2) Kerja sama usaha sebagaimana dimaksud pada angka (1) dapat dilakukan dalam satu kecamatan atau
antar kecamatan;
(3) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mendapat persetujuan masing-masing
pemerintahan kelurahan dan mendapat rekomendasi dari kecamatan.
Pasal 9
Perjanjian Kerjasama
(1) Kerjasama usaha harus dituangkan dalam naskah Perjanjian Kerjasama;

(2) Naskah Perjanjian Kerjasama paling sedikit harus memuat:
a. Subyek Kerjasama;
b. Subyek Kerjasama;
c. Jangka waktu;
d. Hak dan Kewajiban;
e. Pendanaan/Pembiayaan;
f. Keadaan Memaksa;
g. Penyelesaian Perselisihan; dan
h. Pengalihan.
(3) Naskah Perjanjian Kerjasama usaha dalam satu kecamatan, disampaikan kepada camat paling lambat
14 (empat belas) hari sejak ditanda tangani;
(4) Naskah Perjanjian Kerjasama usaha antar kecamatan, disampaikan kepada walikota melalui camat
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditandatangani.
BAB VIII
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 10
Laporan
(1) Pengurus POKMAS BERSATU BISA melaporkan pertanggungjawaban pengelolaan dan kepada seluruh
anggota pada saat/rapat/musyawarah;
(2) Laporan pertanggung jawaban yang telah disetujui dalam rapat/musyawarah selanjutnya disampaikan
kepada Lurah dan LPM, dan ditembuskan kepada Camat.
BAB IX
PENGAWASAN
Pasal 11
Pengawasan
(1) Untuk melakukan pengawasan terhadap POKMAS BERSATU BISA, maka dibentuk Tim Pengawas yang
terdiri dari 2 (dua) orang yang berasal dari tokoh masyarakat dan/atau unsur perangkat
kelurahan dan/atau unsur LPM;
(2) Dalam melakukan pengawasan, Tim Pengawas dapat meminta bantuan kepada Inspektorat Kota
Lubuklinggau untuk melakukan pengawasan tingkat lanjut.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12
Penutup
Anggaran Rumah Tangga ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : .......................................
Pada Tanggal : 22 Januari 2023
.......................................
POKMAS BERSATU BISA
KETUA SEKRETARIS

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
.......................................
.......................................
.......................................
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471/34.a/37.LLS.II/TP/2023
Yang bertandan tangan dibawah ini ....................................... ......................................., dengan ini menerangkan sebagai
berikut:
Nama Pokmas : Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa

Alamat Pokmas : Kantor .......................................
.......................................
Bahwa Pokmas tersebut diatas memang benar memiliki Sekretariat yang berdomisili di Kantor .......................................
........................................
Demikian Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuklinggau, 23 Agustus 2023
.......................................
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
KEPUTUSAN
.......................................
Nomor: 15/Kpts/KK/LLS.II/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN POKMAS BERSATU BISA DAN PENETAPAN PENGURUS POKMAS BERSATU BISA
....................................... .......................................
.......................................,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatkan peran serta masyarakat dalam pembangunan kelurahan dan
pemberdayaan masyarakat kelurahan;
b. bahwa dipandang perlu untuk mendirikan dan membentuk kelompok masyarakat (POKMAS);
c. bahwa POKMAS yang dibentuk perlu juga dibentuk susunan pengurus yang bertanggung jawab
dalam pengurusan dan pengelolaan POKMAS;
d. bahwa untuk pendirian dan pembentukan kelompok masyarakat (POKMAS) dan pembentukan
susunan pengurus sebagaimana dimaksud diatas perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan
........................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ....................................... TENTANG PEMBENTUKAN POKMAS BERSATU BISA

....................................... ........................................
Kesatu : Membentuk POKMAS BERSATU BISA yang bertujuan untuk meningkatkan kapabilitas dan kapasitas
masyarakat masyarakat di kelurahan dengan mendayagunakan potensi dan sumber daya sendiri;
Kedua : Membentuk pengurus POKMAS BERSATU BISA dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Pengurus sebagaimana dimaksud Diktum Pertama agar segera melaksanakan tugas dan fungsinya
serta melaksanakan kegiatan Pokmas sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah
Tangga (ART);
Keempat : Pengurus dalam melaksanakan tugas dan fungsinya bertanggung jawab kepada seluruh anggota
POKMAS dan menyampaikan laoran kepada .......................................;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 23 Januari 2023
.......................................
.......................................
NIP. .......................................
Lampiran : KEPUTUSAN .......................................
Nomor: 15/Kpts/KK/LLS.II/2023
Tanggal: 23 Januari 2023
Tentang: PEMBENTUKAN POKMAS BERSATU BISA DAN PENETAPAN
PENGURUS POKMAS BERSATU BISA
....................................... .......................................
SUSUNAN PENGURUS
.......................................
PENASEHAT : .......................................
KETUA : Lukman Hakim
SEKRETARIS : Agus Mari
BENDAHARA : Suwartono
:
ANGGOTA 1. Edi Hartono
2. Sugeng Prayitno
3. Marzuki
4. Hermawan
5. Supriyadi
6. Machdi Sayuti
.......................................
.......................................
NIP. .......................................
DOKUMEN PEMBENTUKAN
KEPUTUSAN LURAH TANAH PERIUK

Nomor : 15/Kpts/KK/LLS.II/2023
Tanggal : 23 Januari 2023
.......................................
.......................................
KOTA LUBUKLINGGAU
.......................................
2024
.......................................
.......................................
.......................................
Nomor : 027/01/SWA/TP/LLS.II/2024 Kepada

Lampiran : 3 (Tiga) Berkas Yth. Ketua Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa
Perihal : Permintaan Kesediaan sebagai Calon .......................................
Penyelenggara Swakelola Tipe IV
di,-
TEMPAT
Sehubungan dengan rencana paket pekerjaan ….. yang akan dilaksanakan melalui Swakelola Tipe IV,
dengan ini kami meminta kesediaan POKMAS BERSATU BISA sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe IV
pada paket pengadaan tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe IV meliputi ….. Bersama ini terlampir kami sampaikan
dokumen persiapan swakelola Tipe IV dimaksud.
Bahwa jawaban atas permintaan kesediaan sebagaimana dimaksud, kami terima selambatnya 14 (Empat
belas) hari kalender sejak tanggal surat permintaan kesediaan ini.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Lampiran I
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( R A B )
NAMA PEKERJAAN : …..

LINGKUP PEKERJAAN : …..
LOKASI : …..
SUMBER DANA : APBD Kota Lubuklinggau
PAGU ANGGARAN : #REF!
TAHUN ANGGARAN : 2024
Perkiraaan
No. Uraian Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Kuantitas
A. ADMINISTRASI PEKERJAAN
I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola 2.700.000,00
1. Tim Persiapan OB 3,00 300.000,00 900.000,00
2. Tim Pelaksana OB 3,00 300.000,00 900.000,00
3. Tim Pengawas OB 3,00 300.000,00 900.000,00
B. BIAYA KEGIATAN
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber 500.000,00
1. ............................... Ls 1,00 500.000,00 500.000,00
II. Biaya Konsumsi 1.000.000,00

1. Biaya Konsumsi Ls 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00
III Biaya ATK dan Habis Pakai Komputer 1.000.000,00

1. Biaya Konsumsi Ls 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00
IV. Pelaporan dan Dokumentasi 1.000.000,00

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi Ls 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00
B. UPAH PEKERJAAN
Jumlah #REF!
Pembulatan #REF!
#VALUE!
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Tenaga Teknis
....................................... Rahmat Kurniansyah, ST

NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Lampiran II
KERANGKA ACUA KERJA (KAK)
SWAKELOLA TIPE IV
PEKERJAAN …..
A. LATAR BELAKANG
Kelurahan XYZ merupakan salah satu kelurahan di Kecamatan ABC dengan luas wilayah sekitar 123 km2.
Berdasarkan data terakhir, jumlah penduduk di kelurahan ini mencapai 25.000 jiwa yang tersebar di 10 RT. Sebagai
wilayah permukiman padat penduduk, ketersediaan infrastruktur jalan dan drainase yang memadai menjadi kebutuhan
mendesak guna menunjang aktivitas dan mobilitas warga. Kondisi eksisting jalan lingkungan di Kelurahan XYZ secara
umum sudah cukup baik namun terdapat beberapa ruas jalan dengan kondisi rusak ringan hingga rusak berat seperti
berlubang, bergelombang, dan tidak rata. Selain itu, sebagian besar jalan lingkungan belum memiliki drainase sehingga
sering terjadi genangan air saat musim hujan yang mengganggu aktivitas warga.
Melihat kondisi tersebut dan untuk mewujudkan lingkungan permukiman yang layak serta meningkatkan
kesejahteraan masyarakat, maka perlu dilakukan pembangunan jalan lingkungan dan drainase di Kelurahan XYZ.
Kegiatan ini akan dilaksanakan secara swakelola dengan melibatkan partisipasi aktif masyarakat setempat sesuai dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Kelurahan dan Pemberdayaan Masayarakat di Kelurahan.
Dana kelurahan merupakan dana yang berasal dari APBN yang masuk dalam pos Dana Alokasi Umum (DAU) yang
ditentukan penggunaannya, selanjutnya Dana Alokasi Umum (DAU) dialokasikan penggunaannya untuk Kegiatan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud dari pelaksanaan kegiatan swakelola pembangunan jalan dan drainase di Kelurahan XYZ adalah untuk
meningkatkan kualitas infrastruktur permukiman melalui pemberdayaan masyarakat setempat.
2. Tujuan
a. Memperbaiki kondisi jalan lingkungan yang rusak agar dapat dilalui dengan aman dan nyaman oleh pengguna
jalan;
b. Membangun drainase pada ruas-ruas jalan yang belum memiliki saluran drainase sehingga dapat mengatasi
permasalahan genangan air hujan;
c. Meningkatkan partisipasi dan rasa memiliki masyarakat terhadap infrastruktur di lingkungannya melalui
pelibatan secara langsung dalam proses pembangunan;
d. Memberdayakan masyarakat melalui penggunaan tenaga kerja setempat sehingga dapat meningkatkan
keterampilan dan mengurangi pengangguran;
e. Mengurangi biaya pembangunan dengan memanfaatkan material lokal dan tenaga kerja dari masyarakat
setempat;
f. Mewujudkan lingkungan permukiman yang bersih, sehat, dan nyaman untuk ditinggali.
C. TARGET/SASARAN
1. Target
a. Memperbaiki kondisi jalan lingkungan sepanjang 2.5 km yang mengalami kerusakan;
b. Membangun drainase sepanjang 1.8 km pada ruas-ruas jalan yang belum memiliki saluran drainase;
c. Meningkatkan partisipasi aktif sekitar 30% masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan.
2. Sasaran
a. Tersedianya jalan lingkungan yang layak dan aman digunakan untuk aktivitas warga dengan kondisi permukaan
jalan rata dan tidak berlubang, terdapat bahu jalan yang cukup, dan dilengkapi dengan penunjuk/rambu lalu
lintas;
b. Terbangunnya drainase pada ruas-ruas jalan yang rawan genangan dengan saluran drainase tertutup (box culvert)
dengan ukuran sesuai perhitungan, dilengkapi dengan sumpit/saluran penyalur, dan kemiringan cukup untuk
mengalirkan air;
c. Masyarakat berpartisipasi aktif minimal 30% dalam keseluruhan kegiatan pembangunan, seperti tenaga kerja
untuk pekerjaan konstruksi, pengadaan material lokal, dan monitoring dan evaluasi pembangunan;
d. Mewujudkan lingkungan permukiman yang bersih, sehat dan layak huni dengan infrastruktur jalan dan drainase
yang memadai.
D. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

1. Sumber Dana
Anggaran pekerjaan ini bersumber dari APBD Kota Lubuklinggau Tahun Anggaran 2024.
2. Perkiraan Biaya
#REF!
E. NAMA DAN ORGANISASI PENANGGUNG JAWAB ANGGARAN

Nama dan Organisasi penanggung jawab anggaran pelaksanaan pekerjaan swakelola:
1. OPD : .......................................
2. Unit Kerja : .......................................
2. Pengguna Anggaran : .......................................
3. Kuasa Pengguna Anggaran : .......................................
4. Pejabat Pembuat Komitmen : .......................................
F. RUANG LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN, FASILITAS PENUNJANG

1. Nama Paket Pekerjaan : …..
2. Ruang Lingkup Pekerjaan : …..
3. Lokasi Pekerjaan : …..
G. PERSONIL, PERALATAN, DAN FASILITAS PENUNJANG

1. Personel
Pengurus dan Anggota Pokmas serta Tenaga kerja yang dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan swakelola ini
diutamakan dari warga masyarakat setempat. Namu apabila diperlukan tenaga hali/Narasumber/Tenaga Teknis
dapat digunakan tenaga profesional dan/atau instansi teknis terkait.
2. Peralatan
Dalam melaksanakan pekerjaan swakelola ini menggunakan peralatan sederhana yang mudah diakses oleh
masyarakat seperti cangkul, sekop, linggis, gerobak dorong, dan sejenisnya. Apabila diperlukan dapat menggunakan
peralatan berat yang disewa.
H. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ….. ini adalah selama 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender, terhitung sejak Kontrak
ditandatangani oleh kedua belah pihak, dengan perkiraan jadwal pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut:
Waktu Pelaksanaan (Minggu ke-)

No. Uraian Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1. Persiapan Swakelola
2. Pelaksanaan Swakelola
a. Persiapan Pekerjaan
b. Pelaksanaan Pekerjaan
c. Penyelesaian Pekerjaan
3. Pengawasan Swakelola
4. Pelaporan
5. Serah Terima
I. PELAKSANAAN PEKERJAAN
Uraian untuk Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola Pembangunan Jalan dan Drainase Kelurahan:
1. Metode Pelaksanaan
a. Pembangunan jalan dan drainase akan dilaksanakan dengan metode swakelola tipe IV;
b. Melibatkan partisipasi aktif masyarakat Kelurahan XYZ mulai dari persiapan, pelaksanaan, hingga pengawasan;
c. Pembentukan kelompok masyarakat dari warga untuk menangani berbagai tahapan pekerjaan;
2. Sumber Daya
a. Tenaga Kerja
a. Mengutamakan tenaga kerja dari warga Kelurahan XYZ;
b. Diupayakan minimal 30% tenaga kerja dari masyarakat setempat;
c. Dibentuk dari kelompok masyarakat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas.
b. Material
a. Menggunakan material lokal yang tersedia di wilayah sekitar;
b. Seperti batu, pasir, semen, besi tulangan, dan lain-lain;
c. Jika tidak tersedia, material didatangkan dari wilayah terdekat
b. Peralatan
a. Menggunakan peralatan sederhana yang bisa diakses warga;
b. Seperti cangkul, linggis, sekop, gerobak dorong, molen, dll;
c. Peralatan berat disewa dari pihak ketiga jika diperlukan.
3. Tahapan Pekerjaan
a. Sosialisasi dan koordinasi dengan warga;
b. Pekerjaan persiapan;
c. Pekerjaan galian dan timbunan untuk jalan;
d. Pekerjaan pondasi jalan;
e. Pekerjaan drainase;
f. Pekerjaan rigid beton untuk permukaan jalan;
g. Pekerjaan pengembalian kondisi dan perapian.
J. LAPORAN-LAPORAN
1. Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan berisi persiapan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan serta
penyampaian kebutuhan material/bahan, sarana prasarana/peralatan, dan tenaga kerja.
Laporan Pendahuluan harus diserahkan kepeda Pejabat Pembuat Komitmen selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
kalender sejak Kontrak Swakelola ditandatangani, sebanyak 2 (dua) Rangkap.
2. Laporan Periodik
Laporan Periodik yang berisi:
a. Laporan Kemajuan Pekerjaan, yang berupa Laporan mingguan yang berisi progres pekerjaan yang telah
dilaksanakan, mencakup kuantitas pekerjaan, kendala, dan rencana pekerjaan minggu berikutnya.
b. Laporan Keuangan yang terdiri dari Laporan realisasi penggunaan anggaran secara periodik (bulanan), mencakup
pemasukan, pengeluaran, dan saldo dana, dilampiri dengan bukti-bukti pengeluaran.
Laporan Periodik harus diserahkan kepeda Pejabat Pembuat Komitmen selambat-lambatnya setiap akhir bulan,
sebanyak 2 (dua) Rangkap.
3. Laporan Akhir
Laporan Akhir berupa laporan komprehensif saat pekerjaan telah selesai 100%, berisi uraian pelaksanaan pekerjaan,
kendala, kuantitas akhir, realisasi anggaran, dilengkapi dengan dokumentasi foto/video.
Laporan Akhir harus diserahkan kepeda Pejabat Pembuat Komitmen selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender sejak
pekerjaan swakelola selesai dilaksanakan, sebanyak 2 (dua) Rangkap.
4. Pertanggungjawaban
Seluruh penyelenggaran swakelola bertanggung jawab atas kebenaran data dalam pelaporan. Penanggung jawab
utama adalah Ketua dari Pokmas yang ditunjuk sebagai penyelenggara swakelola.
K. PENUTUP
Kerangka acuan kerja ini disusun sebagai pedoman dalam pelaksanaan pembangunan jalan lingkungan dan drainase di
Kelurahan XYZ yang dilakukan dengan pendekatan swakelola tipe III. Pelibatan aktif masyarakat dalam seluruh tahapan
kegiatan menjadi kunci suksesnya kegiatan swakelola ini.
Keberhasilan program swakelola tentunya tidak lepas dari koordinasi, komitmen, dan kerjasama yang baik dari semua
pihak yang terlibat. Oleh karena itu, kekompakan dan rasa tanggung jawab dari segenap pekerja dan penyelenggara
swakelola menjadi faktor penting dalam mewujudkan target-target yang telah ditetapkan.
Semoga dengan adanya kerangka acuan kerja ini, seluruh tahapan pelaksanaan swakelola dapat terlaksana dengan baik,
tepat waktu, dan berkualitas.
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini disusun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................................
NIP. .......................................
Lampiran III
MODEL DOKUMEN SWAKELOLA

TIPE IV
MELALUI PERMINTAAN KESEDIAAN
Nomor: 027/01/SWA/TP/LLS.II/2024
Tanggal: 14 Agustus 2023
OPD : .......................................
Unit Kerja : .......................................
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
APBD KOTA LUBUKLINGGAU

TAHUN ANGGARAN 2024
PENGANTAR DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV
A. U M U M
Paket pekerjaan Swakelola ini dilakukan oleh kelompok masyarakat memiliki kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan
yang akan diswakelolakan berdasarkan usulan kelompok masyarakat.
Dokumen Swakelola Tipe IV beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan menggunakan Bahasa
Indonesia.
B. PETUNJUK MEMBACA DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV

BAGIAN 1 – Ringkasan Pekerjaan Swakelola
Bagian ini berisi informasi tentang paket pengadaan termasuk spesifikasi teknis kebutuhan yang akan diadakan dan
persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
BAGIAN 2 – Tindak Lanjut Usulan Pokmas

Bagian ini berisi aturan dasar Swakelola dan informasi yang dibutuhkan dalam persetujuan kegiatan swakelola dan
penetapan Pelaksana Swakelola.
BAGIAN 3 – Tindak Lanjut Penetapan Pelaksana Swakelola

Bagian ini berisi tindak lanjut setelah Pelaksana Swakelola ditetapkan, meliputi persiapan pelaksanaan swakelola dan
persiapan penandatanganan Kontrak.
BAGIAN 4 – Dokumen Kontrak

Bagian ini berisi syarat-syarat umum dan khusus Kontrak yang akan mengatur pelaksanaan pekerjaan, serta rancangan
dan contoh dari dokumen lainnya yang akan menjadi bagian dari Kontrak yang akan ditandatangani.
BAGIAN 5 – Contoh Dokumen

Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, pelaksanaan dan serah terima
swakelola.
C. SINGKATAN/DEFINISI
Dokumen ini berisi istilah/singkatan/definisi sebagai berikut:
♦ Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang
dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
♦ Pekerjaan : keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan,
Konstruksi pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
♦ Jasa Lainnya : jasa nonkonsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan, metodologi khusus, dan/atau
keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan.
♦ Jasa : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang
Konsultansi mengutamakan adanya olah pikir.
♦ K/L/PD : Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
♦ PA : Pengguna Anggaran
♦ KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
♦ PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
♦ Kelompok : yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan Pengadaan
Masyarakat Barang/Jasa dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD.
♦ Pelaksana : Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV.
♦ Swakelola
Kontrak : perjanjian tertulis antara Pejabat Pembuat Komitmen dengan Pelaksana Swakelola
♦ Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak Swakelola.
♦ Hari : hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai hari kerja.
♦ Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan
Swakelola.
♦ Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melaksanakan pekerjaan Swakelola
♦ Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan pengawasan Swakelola.
♦ Tim/Personel : Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan tenaga ahli (apabila diperlukan) yang
Asistensi ditugaskan oleh PPK untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana
Swakelola.
♦ Metode : cara kerja yang layak, realistis dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan
Pelaksanaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap
Pekerjaan pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki.
♦ Kerangka : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang disusun oleh PPK untuk menjelaskan
Acuan Kerja tujuan dan lingkup pekerjaan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan
Kontrak.
♦ LDS : Lembar Data Swakelola
D. DASAR HUKUM
Dokumen Swakelola Tipe IV ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya beserta aturan turunannya.
DAFTAR ISI
PENGANTAR DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV

A. U M U M
B. PETUNJUK MEMBACA DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV
C. SINGKATAN/DEFINISI
D. DASAR HUKUM
BAGIAN 1 – RINGKASAN PEKERJAAN SWAKELOLA

BAB I - LEMBAR DATA SWAKELOLA (LDS)
A. Ringkasan Paket Pengadaan
B. Tahapan Swakelola
BAB II - PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
BAGIAN 2 – PERMINTAAN KESEDIAAN POKMAS

BAB III - ATURAN DASAR SWAKELOLA
BAB IV - KESEDIAAN POKMAS
A. Permintaan Kesediaan
B. Penyampaian Kesediaan dan Penetapan Pelaksana Swakelola
BAGIAN 3 – TINDAK LANJUT PENETAPAN PELAKSANA SWAKELOLA

BAB V - PERSIAPAN PELAKSANAAN SWAKELOLA
A. Penetapan Penyelenggara Swakelola
B. Penugasan Tim/Personel Asistensi
C. Penyampaian Proposal dan RAB
D. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan
1. Rencana Kegiatan
2. Jadwal Pelaksanaan
E. Reviu Proposal dan RAB
F. Negosiasi Teknis dan Harga
G. Penyusunan Rancangan Kontrak
BAB VI - PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK
A. Rapat Persiapan Penandantanganan Kontrak
B. Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia
C. Penandatanganan Kontrak
BAGIAN 4 – DOKUMEN KONTRAK

BAB VII - POKOK PERJANJIAN
BAB VIII - SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
A. Ketentuan Umum
B. Pelaksanaan Kontrak
C. Penyelesaian Kontrak
D. Perubahan Kontrak
E. Penghentian dan Pemutusan Kontrak
F. Pembayaran Kepada Pelaksana Swakelola
G. Penyelesaian Perselisihan
H. Lain-Lain
BAB IX - SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
BAGIAN 5 – CONTOH DOKUMEN

A. Contoh Dokumen Persiapan Swakelola
B. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima
BAB I
LEMBAR DATA SWAKELOLA (LDS)
A. RINGKASAN PAKET PENGADAAN

1. Kode RUP : …..
2. Nama paket : …..
pengadaan
3. Ruang Lingkup : …..
5. Jangka Waktu : 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender
6. Penyelesaian
Pengguna : ● Nama OPD : .......................................
● Nama PA : .......................................
● Nama PPK : .......................................
● Alamat PPK : .......................................
● Website OPD : -
7. Sumber Dana : Pengadaan ini dibiayai dari APBD Kota Lubuklinggau Tahun Anggaran 2024
8. Nilai Pekerjaan : #REF!
B. TAHAPAN SWAKELOLA
No Tahapan Dokumen Output

1. Permintaan Kesediaan Surat Permintaan Kesediaan
2. Penyampaian Kesediaan Surat Kesediaan dan Kelengkapan Dokumen Persyaratan
3. Penetapan Pelaksana Swakelola Surat Penetapan Pelaksana Swakelola
4. Penetapan Penyelenggara Swakelola ■ SK Penetapan Penyelenggara Swakelola
■ SK Penetapan Tim/Personel Asistensi
5. Penyampaian Proposal dan RAB Proposal dan RAB serta Surat Penugasan Tim
6. Reviu Proposal dan RAB Berita Acara Reviu
7. Negosiasi Berita Acara Negosiasi
8. Rapat Persiapan Penandatangan Kontrak Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
9. Penandatanganan Kontrak Kontrak Swakelola (Pokok Perjanjian, SSUK, dan SSKK)
10. Pelaksanaan Pekerjaan ■ Usulan Penggunaan Material/Bahan/Peralatan/ Sarana dan
Prasarana/Tenaga Kerja
■ Laporan Penggunaan Material/Bahan/Peralatan/ Sarana dan
Prasarana/Tenaga Kerja
■ Invoice
■ Laporan Awal
■ Laporan Harian
■ Laporan Mingguan
■ Laporan Bulanan
■ Laporan Antara (apabila diperlukan)
■ Laporan Akhir
11. Serah Terima ■ Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

■ Berita Acara Serah Terima
BAB II
PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
1.1 Surat Pengukuhan

Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
1.2 Sekretariat
memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.
1.3 Personel
Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu
…...
1.4 Peralatan (apabila diperlukan)

Mempunyai Fasilitas/Peralatan untuk melaksanakan pekerjaan yang diswakelolakan, berupa Peralatan pertukangan.
BAB III
ATURAN DASAR SWAKELOLA
Wajib Membaca Dokumen ini : Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Swakelola.
Bahasa Dokumen : Semua Dokumen harus menggunakan Bahasa Indonesia.

Dokumen penunjang dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai terjemahan dalam

Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku
adalah dokumen penunjang yang berbahasa asing.
Produk Dalam Negeri dan : Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyampaikan data personel dan
Tenaga Kerja Indonesia Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi dalam negeri dan tenaga
kerja Indonesia.
Perbuatan yang Dilarang : Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan antara lain sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara apapun,
untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola yang bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam penyelenggaraan
Swakelola.
Sanksi : Calon Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang dilarang
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak.
BAB IV
KESEDIAAN POKMAS
A. Persetujuan Kegiatan
PA/KPA melalui PPK meminta kesediaan Pokmas di lokasi pelaksanaan pekerjaan Swakelola.
B. Penyampaian Kesediaan dan Penetapan Pelaksana Swakelola

Dalam hal Pokmas bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Swakelola, maka penanggung jawab Pokmas menyampaikan
surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana Swakelola dan dilampirkan dengan kelengkapan dokumen persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Bab 2. Untuk selanjutnya, PA/KPA menetapkan Pokmas sebagai Pelaksana Swakelola.
BAB V
PERSIAPAN PELAKSANAAN SWAKELOLA
A. Penetapan Penyelenggara Swakelola

Pimpinan Pokmas menetapkan Penyelenggara Swakelola yang terdiri dari Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas
Swakelola. Penyelenggara Swakelola tipe IV terdiri dari pengurus/anggota Pokmas pelaksana Swakelola.
B. Penugasan Tim/Personel Asistensi

PPK menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk melakukan pendampingan/asistensi Penyelenggara Swakelola. Dalam hal
Tim/Personel Asistensi berasal dari tenaga ahli, PPK dapat melakukan perikatan/Kontrak yang terpisah dari Kontrak
Swakelola tipe IV.
C. Penyampaian Proposal dan RAB

PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan Proposal dan RAB.
Pelaksana Swakelola menyusun Proposal dan RAB meliputi kegiatan:
1. Proposal terdiri dari:
a. latar belakang;
b. rencana penggunaan personel;
c. rencana jadwal pelaksanaan kegiatan;
d. monitoring dan evaluasi; dan
e. pelaporan.
2. RAB telah memperhitungkan antara lain:
a. gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor narasumber, dan honor Tim
Penyelenggara Swakelola;
b. biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan); dan/atau
c. biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi, laporan.
D. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan

Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan. Dalam menyusun rencana kegiatan dan jadwal
pelaksanaan dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi yang ditugaskan oleh PPK.
1. Rencana Kegiatan
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan meliputi:
a. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan; dan
b. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan dilaksanakan.
2. Jadwal Pelaksanaan
Tim Persiapan merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan ketentuan:
a. menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan Swakelola; dan/atau
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan
barang/jasa yang diperlukan.
E. Reviu Proposal dan RAB

PPK melakukan reviu atas usulan Proposal dan RAB yang telah diusulkan oleh Pelaksana Swakelola. Dalam melakukan
reviu Proposal dan RAB, PPK dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi.
Hasil reviu Proposal dan RAB dituangkan ke dalam berita acara hasil reviu.
F. Negosiasi Teknis dan Harga

Dalam hal terdapat perbedaan antara RAB yang diusulkan dengan anggaran yang disetujui dalam DIPA/DPA, PPK
melakukan negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana Swakelola. PPK menetapkan spesifikasi teknis/KAK dan RAB
setelah negosiasi dengan Tim Pelaksana mencapai kesepakatan. Hasil negosiasi dituangkan dalam berita acara hasil
negosiasi dan menjadi dasar penyusunan Kontrak.
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola terdapat kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia, maka kebutuhan
pengadaan barang/jasa dapat:
1. dimasukkan ke dalam Kontrak; atau
2. dalam hal Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu/tidak efektif dan/atau tidak efisien untuk melaksanakan
pengadaan bahan/material/jasa lainnya pendukung yang dibutuhkan dalam melaksanakan Swakelola, maka
pengadaan bahan/material/ jasa lainnya pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK.
G. Penyusunan Rancangan Kontrak

PPK menyusun rancangan Kontrak yang terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana tercantum dalam Bagian 4 – Dokumen
Kontrak.
BAB VI
PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK
A. Rapat Persiapan Penandantanganan Kontrak

PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. finalisasi rancangan Kontrak;
2. memeriksa kelengkapan dokumen Kontrak; dan/atau
3. merencanakan waktu penandatanganan Kontrak.
B. Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia

Dalam hal kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia dimasukkan dalam Kontrak, maka Pengadaan
Barang/Jasa dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dengan berpedoman pada prinsip dan etika Pengadaan Barang/Jasa.
C. Penandatanganan Kontrak
PPK dan pimpinan Kelompok Masyarakat menandatangani Kontrak setelah memeriksa rancangan Kontrak dan
membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen Kontrak.
Kontrak dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari:
1. Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh ketua Tim Pelaksana; dan
2. Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Kelompok Masyarakat dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh
PPK.
Apabila diperlukan dapat dibuat rangkap/salinan Kontrak tanpa dibubuhi meterai.
Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
Kontrak.
Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah DIPA/DPA disahkan.
BAB VII
POKOK PERJANJIAN
CONTOH
POKOK PERJANJIAN
untuk melaksanakan Swakelola
Pengadaan …………………... <nama pekerjaan>
Nomor: ….......................................
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________
pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ <tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf> antara:
1. __________ <nama Pejabat Pembuat Komitmen>, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
__________ <nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen>, yang berkedudukan di __________ <alamat Pejabat Pembuat
Komitmen>, berdasarkan Surat Keputusan _______________ <pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen> Nomor _________________ <No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen>, selanjutnya
disebut “Pejabat Pembuat Komitmen”; dan
2. __________ <nama ketua/pimpinan Pokmas>, yang berkedudukan di __________ <alamat>, berdasarkan kartu identitas No.
__________ <NIK>, berdasarkan Surat Pengukuhan _______________ <pejabat yang memberikan pengukuhan Pokmas>
Nomor _________________ <No. Surat Pengukuhan>, selanjutnya disebut “Pelaksana Swakelola”.
MENGINGAT BAHWA:
(a) Pejabat Pembuat Komitmen telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan barang/jasa sebagaimana
diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, memiliki personil dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
2) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam
Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp_____________ (_______________
rupiah);
2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran
Kontrak ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. Adendum Kontrak (apabila ada);
b. Pokok Perjanjian;
c. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK);
d. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK);
e. KAK;
f. RAB;
g. Proposal; dan
h. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam
suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya:
a. Pejabat Pembuat Komitmen mempunyai hak dan kewajiban untuk
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak;
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; dan
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana
Swakelola.
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat Pembuat Komitmen untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat Pembuat Komitmen;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pejabat
Pembuat Komitmen;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
dan
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
6. Pembayaran dilakukan sesuai dengan SSKK;

7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditandatangani.
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak
ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama ……………… <nama SKPD> Untuk dan atas nama ……………….
[Jabatan] <nama pelaksana swakelola>
<tanda tangan dan cap> <tanda tangan dan cap>

<materai jika salinan untuk pelaksana> <materai jika salinan untukSKPD>
[Nama Lengkap] [Nama Lengkap]

[NIP. ………..] [Jabatan]
BAB VIII
SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang
dimaksudkan sebagai berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang
dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
1.2 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan,
pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
1.3 Jasa Lainnya adalah jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan, metodologi khusus,
dan/atau keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
1.4 Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang
keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir.
1.5 Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat K/L/PD.
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan
anggaran Kementerian Negara/Lembaga/Perangkat Daerah.
1.7 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang
memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan
anggaran pada Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.
1.8 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang
diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi
Perangkat Daerah.
1.9 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh
PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran
anggaran belanja negara/anggaran belanja daerah.
1.10 Kelompok Masyarakat yang yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah yang selanjutnya disingkat Pokmas
adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan anggaran
belanja dari APBN/APBD.
1.11 Pelaksana Swakelola adalah Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV.
1.12 Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut Penyedia adalah Pelaku Usaha yang
menyediakan barang/jasa berdasarkan kontrak.
1.13 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian
tertulis antara Pejabat Pembuat Komitmen dengan Pelaksana Swakelola.
1.14 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam Kontrak.
1.15 Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai hari kerja.
1.16 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan
Swakelola.
1.17 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melaksanakan pekerjaan
Swakelola.
1.18 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan pengawasan
Swakelola.
1.19 Tim/Personel Asistensi Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan tenaga ahli (apabila
diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana
Swakelola.
1.20 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatangan kontrak
sampai dengan tanggal selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak.
1.21 Tanggal Mulai Kerja adalah tanggal Pelaksana Swakelola mulai bekerja yang sama dengan tanggal
penandatangan Kontrak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
1.22 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan adalah tanggal penyerahan pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita acara
serah terima hasil pekerjaan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola.
1.23 Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang disusun oleh PPK untuk
menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan serta keahlian yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
berdasarkan Kontrak ini.
2. Penerapan
SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Swakelola tetapi tidak bertentangan dengan ketentuan-
ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Pokok Perjanjian.
3. Bahasa dan Hukum

3.1 Bahasa Kontrak Swakelola dan bahasa korespondensi dalam bahasa Indonesia.
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia.
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi
4.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
Pelaksana Swakelola yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan palsu/tidak benar dalam
penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam penyelenggaraan Swakelola.
4.2 Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1 dikenakan
sanksi pemutusan Kontrak.
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada klausul 4.2 dilaporkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
kepada PA/KPA.
4.4 Pejabat Pembuat Komitmen atau Pelaksana Swakelola yang terlibat dalam penipuan, korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Korespondensi
Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau korespondensi lainnya berdasarkan Kontrak ini harus
dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan kepada Para Pihak atau wakil sah
Para Pihak jika telah disampaikan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
6. Wakil Sah Para Pihak

Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan
atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat Pembuat Komitmen atau Pelaksana Swakelola
hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK.
7. Perpajakan
Pelaksana Swakelola dan personel yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua
pengeluaran perpajakan ini telah termasuk dalam nilai Kontrak.
8. Pengalihan
Pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain.
B. PELAKSANAAN KONTRAK
9. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
9.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK.
10. Fasilitas yang Diberikan Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana
Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
11. Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia

Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang dimasukan ke dalam Kontrak untuk dilaksanakan oleh
Pelaksana Swakelola tercantum dalam SSKK.
12. Personel dan/atau Peralatan

12.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam KAK dan Proposal.
12.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis Pejabat Pembuat Komitmen.
12.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Pelaksana Swakelola dengan mengajukan permohonan terlebih dahulu
kepada Pejabat Pembuat Komitmen beserta alasan penggantian.
12.4 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian Personel menurut
kualifikasi yang dibutuhkan.
12.5 Pejabat Pembuat Komitmen dapat meminta pergantian Personel apabila menilai bahwa Personel:
a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik;
b. berkelakuan tidak baik; atau
c. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
12.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyediakan
pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa biaya tambahan
apapun dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
12.7 Personel berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya.
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak

13.1 Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen dibantu oleh Tim/Personel
Asistensi.
13.2 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan melaporkan kepada Pimpinan
Pokmas dan PPK.
13.3 Tim/Personel Asistensi berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai laporan Pelaksana Swakelola.
13.4 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melaksanakan semua rekomendasi Tim Pengawas yang sesuai
dengan kewenangan Tim Pengawas dalam Kontrak ini dan saran atau rekomendasi dari Tim/Personel
Asistensi.
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan

14.1 Kecuali Kontrak diputus lebih awal, Pelaksana Swakelola berkewajiban menyelesaikan pekerjaan selambat-
lambatnya pada akhir tanggal pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 9.2.
14.2 Akhir tanggal pelaksanaan yang dimaksud dalam klausul 14.1 adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
C. PENYELESAIAN KONTRAK
15. Serah Terima Pekerjaan
15.1 Setelah pekerjaan selesai Pelaksana Swakelola mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
Pembuat Komitmen untuk serah terima hasil pekerjaan.
15.2 Serah terima hasil pekerjaan dilakukan di tempat sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
15.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Pembuat Komitmen melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan, yang dapat dibantu oleh Tim Pengawas dan/atau Tim Teknis.
15.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan yang
tercantum dalam Kontrak.
15.5 Pejabat Pembuat Komitmen berkewajiban untuk memeriksa kebenaran hasil pekerjaan dan/atau dokumen
laporan pelaksanaan pekerjaan dan membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
15.6 Pejabat Pembuat Komitmen menolak serah terima pekerjaan jika hasil pekerjaan dan/atau dokumen laporan
pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak.
15.7 Dalam hal Pejabat Pembuat Komitmen menolak serah terima pekerjaan maka dibuat Berita Acara Penolakan
Serah Terima dan segera memerintahkan kepada Pelaksana Swakelola untuk memperbaiki, mengganti,
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
15.8 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian khusus maka sebelum pelaksanaan serah terima
pekerjaan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika dicantumkan dalam kontrak).
Biaya pelatihan termasuk dalam Nilai Kontrak.
15.9 Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan yang diserahterimakan
sesuai dengan Kontrak.
15.10 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen membuat Berita Acara Serah
Terima (BAST) yang ditandatangani bersama dengan Pelaksana Swakelola.
16. Layanan Tambahan

Pelaksana Swakelola harus melaksanakan layanan lanjutan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
D. PERUBAHAN KONTRAK
17. Adendum Kontrak
17.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum Kontrak.
17.2 Adendum Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat
pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi/KAK yang ditentukan dalam dokumen Kontrak dan
disetujui oleh para pihak, meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam Kontrak;
b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
c. mengubah gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
d. mengubah jadwal pelaksanaan.
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2, adendum Kontrak dapat dilakukan untuk hal-hal
yang disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian Pejabat Pembuat Komitmen, perubahan
rekening Pelaksana Swakelola, dan sebagainya.
17.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai Kontrak awal dan harus mempertimbangkan
tersedianya anggaran.
17.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Pembuat Komitmen secara tertulis kepada Pelaksana
Swakelola kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan biaya dengan tetap mengacu pada ketentuan
yang tercantum dalam Kontrak awal.
17.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum
Kontrak.
17.7 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut:
a. Perubahan pekerjaan; dan/atau
b. Keadaan Kahar.
17.8 Dalam hal keadaan kahar, waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama
dengan waktu terhentinya pelaksanaan kontrak akibat Keadaan Kahar.
17.9 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menyetujui secara tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
melakukan reviu terhadap usulan yang diajukan oleh Pelaksana Swakelola.
17.10 Pejabat Pembuat Komitmen menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk mereviu kelayakan/kewajaran
perpanjangan waktu pelaksanaan.
17.11 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak dituangkan dalam adendum Kontrak.
18. Keadaan Kahar
18.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para
pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi
tidak dapat dipenuhi.
18.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
f. Kondisi cuaca ekstrim, dan/atau
g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan
Menteri teknis terkait.
18.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Pelaksana Swakelola memberitahukan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen paling lambat 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas kejadian atau
Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.
18.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang merugikan akibat perbuatan atau kelalaian Para Pihak.
18.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir
dengan ketentuan:
a. Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan
pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau berdasarkan hasil
audit;
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan secara tertulis kepada
Pelaksana Swakelola untuk sedapat mungkin meneruskan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola berhak
untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya
yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. Penggantian
biaya ini harus diatur dalam adendum/perubahan Kontrak.
18.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang ditentukan dalam Kontrak bukan
merupakan cidera janji atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh keadaan kahar, dan Pihak
yang ditimpa Keadaan Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam Kontrak selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan
terjadinya peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak.
18.7 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh Pejabat Pembuat Komitmen dengan
disertai alasan penghentian pekerjaan.
18.8 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:
a. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
18.9 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun
anggaran.
E. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

19. Penghentian Kontrak
Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada klausul 18.
20 Pemutusan Kontrak
20.1 Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Pembuat Komitmen atau pihak Pelaksana Swakelola.
20.2 Pejabat Pembuat Komitmen dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pelaksana Swakelola tidak
memenuhi kewajibannnya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.3 Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pejabat Pembuat Komitmen tidak
memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari setelah Pejabat Pembuat
Komitmen/Pelaksana Swakelola menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak Swakelola secara
tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Pembuat Komitmen.
21. Pemutusan Kontrak oleh Pejabat Pembuat Komitmen

21.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Pembuat
Komitmen dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada Pelaksana Swakelola setelah
terjadinya hal-hal sebagai berikut:
a. Pelaksana Swakelola terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, kecurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang berwenang.
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur dan/atau dugaan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi yang berwenang;
c. Pelaksana Swakelola dicabut izinnya;
d. Pelaksana Swakelola lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; atau
e. Berdasarkan penelitian Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana Swakelola tidak akan mampu
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan.
21.2 Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai dengan pencapaian prestasi
pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan
Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Pembuat Komitmen.
21.3 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana dimaksud pada klausul 21.1, maka dalam hal
terdapat kelebihan pembayaran harus dikembalikan oleh Pelaksana Swakelola.
22. Pemutusan Kontrak oleh Pelaksana Swakelola

22.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pelaksana Swakelola
dapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Pembuat Komitmen apabila:
a. Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Pelaksana Swakelola secara tertulis untuk menunda
pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK;
b. Pejabat Pembuat Komitmen tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan jangka waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK.
22.2 Dalam hal pemutusan Kontrak, maka Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana Swakelola
sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen sampai dengan tanggal
berlakunya pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Pembuat Komitmen.
23. Berakhirnya Kontrak

23.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan kewajiban para pihak yang terdapat dalam
Kontrak sudah terpenuhi.
23.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana dimaksud pada klausul 23.1 adalah terkait dengan
pembayaran yang seharusnya dilakukan akibat dari pelaksanaan Kontrak.
F. PEMBAYARAN KEPADA PELAKSANA SWAKELOLA

24. Nilai Kontrak
Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana Swakelola atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak
sebesar nilai kontrak atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
25. Pembayaran
25.1 Pembayaran atas Kontrak dilaksanakan secara bertahap/sekaligus sebagaimana dituangkan dalam SSKK.
25.2 Dalam hal pembayaran secara bertahap sebagaimana klausul 25.1, jumlah tahapan dan besaran pada setiap
tahap dituangkan dalam SSKK.
25.3 Penetapan pembayaran secara bertahap/sekaligus, jumlah tahapan dan besaran pencairan memperhatikan
risiko dan jangka waktu pekerjaan.
25.4 PPK dalam kurun waktu yang tercantum dalam SSKK setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
pelaksana swakelola diterima secara lengkap dan benar, harus segera mengajukan surat permintaan
pembayaran (SPP) pada pejabat penandatanganan surat perintah membayar (PPSPM) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
26. Penangguhan Pembayaran

26.1 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menangguhkan pembayaran setiap tahapan pembayaran jika Pelaksana
Swakelola gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya.
26.2 Pejabat Pembuat Komitmen secara tertulis memberitahukan kepada Pelaksana Swakelola tentang
penangguhan hak pembayaran, disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut. Pelaksana
Swakelola diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.
26.3 Pembayaran yang ditangguhkan disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau kelalaian Pelaksana Swakelola.
G. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
27. Itikad Baik
27.1 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola bertindak berdasarkan asas saling percaya yang
disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam Kontrak.
27.2 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola setuju untuk melaksanakan Kontrak dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
27.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk
mengatasi keadaan tersebut.
28. Penyelesaian Perselisihan

28.1 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara musyawarah mufakat atas semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan
dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan Swakelola ini secara
musyawarah dan damai.
28.2 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP.
H. LAIN-LAIN
29. Penggunaan Dokumen Kontrak dan Informasi
Pelaksana Swakelola tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen Kontrak atau dokumen
lainnya yang berhubungan dengan Kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya KAK dan/atau gambar-gambar,
kecuali dengan ijin tertulis dari Pejabat Pembuat Komitmen.
30. Penanggungan dan Risiko

30.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas Pejabat
Pembuat Komitmen beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap Pejabat Pembuat Komitmen beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Pembuat Komitmen) sehubungan dengan
klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara serah terima:
a. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Pelaksana Swakelola dan Personel;
b. cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
c. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
30.2 Terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima, semua
risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan, bahan dan perlengkapan merupakan risiko Pelaksana
Swakelola, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian Pejabat
Pembuat Komitmen.
30.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Pelaksana Swakelola tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
30.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan sejak
tanggal Kontrak harus diperbaiki, diganti, dan/atau dilengkapi oleh Pelaksana Swakelola atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian Pelaksana Swakelola.
31. Laporan Hasil Pekerjaan

31.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan
dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
31.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat laporan realisasi pekerjaan.
31.3 Laporan dibuat oleh Pelaksana Swakelola, apabila diperlukan pemeriksaan dilakukan oleh unsur pengawas
dan disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
32. Kepemilikan Dokumen

32.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan dokumen-dokumen lain yang dipersiapkan oleh
Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan milik Pejabat Pembuat Komitmen.
32.2 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta daftar rinciannya kepada
Pejabat Pembuat Komitmen paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau waktu pemutusan Kontrak.
32.3 Pelaksana Swakelola dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen tersebut di atas dengan batasan
penggunaan diatur dalam SSKK.
BAB IX
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
5. Korespondensi
Alamat Para Pihak sebagai berikut:
1. Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen :
Nama : ____________________
Alamat : ____________________
Telepon : ____________________
Website : ____________________
Faksimili : ____________________
e-mail : ____________________
2. Pelaksana Swakelola:
Nama : ____________________
Alamat : ____________________
Telepon : ____________________
Website : ____________________
Faksimili : ____________________
e-mail : ____________________

Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
♦ Untuk Pejabat Pembuat Komitmen : ____________________
♦ Untuk Pelaksana Swakelola : ____________________

9.1 Pekerjaan ini dilaksanakan mulai tanggal __________ <diisi tanggal penandatanganan kontrak atau tanggal dimulainya
pelaksanaan pekerjaan>
9.2 Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan selama: _____(_______) (hari kalender), atau Pelaksana Swakelola
harus menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal Kontrak Swakelola ditandatangani sampai dengan tanggal
_________(_______)
<diisi dengan memilih salah satu, menggunakan jumlah hari atau menggunakan tanggal>

Pejabat Pembuat Komitmen akan memberikan fasilitas berupa: _______________ <diisi dengan rincian sarana dan prasarana
atau kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana Swakelola>

Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola antara lain:
1. ____________________
2. ____________________
3. dst

Serah terima dilakukan pada: ____________________

Layanan tambahan yang harus disediakan oleh Pelaksana Swakelola: ____________________________________

22.1.a Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan paling lama ___________________ <diisi
dengan jumlah hari kalender>
22.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran paling lama ___________________ <diisi dengan jumlah
hari kalender>
25. Pembayaran
25.1Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________ <diisi bertahap/sekaligus>.
25.2Untuk pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan secara tahapan, yaitu sebanyak _________ tahap.
1) Tahap ke-1: sebesar ___% dari nilai Kontrak untuk penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-output berupa
____________.
____________.
____________.
4) dst
25.4PPK mengajukan SPP kepada PPSPM paling lambat ______ hari kerja, setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola.

32.3Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dari pekerjaan ini dengan pembatasan sebagai
berikut:
.......................................
.......................................
Nomor : 01/SWA/BB/2024
Lampiran : 2 (dua) Berkas
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
pada ....................................... .......................................
di,-
TEMPAT
Perihal : Penyampaian Kesediaan dan Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola pada Paket Pekerjaan …..
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor 027/01/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 14 Agustus 2023

Perihal Permintaan Kesediaan sebagai Calon Penyelenggara Swakelola Tipe IV, bersama ini
disampaikan dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana Swakelola Tipe IV beserta data
personel dan peralatan Paket Pekerjaan …...
Selanjutnya, kami menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola
Tipe IV untuk paket pekerjaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
Lampiran I
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

- N a m a : Lukman Hakim
- Jabatan : Ketua
- Alamat : .......................................
- Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa

dan atas nama
Dalam rangka Pekerjaan ….. pada ….., dengan ini menyatakan bahwa:"
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
POKMAS BERSATU BISA
MATERAI Rp10.000,-
Lukman Hakim
Ketua
Lampiran II
DATA PERSONEL DAN PERALATAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. N a m a : Lukman Hakim
b. No. Identitas : 1673070811790002
c. Jabatan : Ketua
d. Bertindak untuk dan : Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa
atas nama
e. Alamat : .......................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. DATA PERSONEL
Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup personel.
No. Nama NIK Alamat

I. Tim Persiapan
Lukman Hakim 1673070811790002 Jl. Padat Karya Rt. 02 Kel. Tanah Periuk
Marzuki 1673072707770001 Jl. Yos Sudarso Rt. 04 Kel. Tanah Periuk
Supriyadi 1673070103950005 Jl. Al Ikhlas Rt. 05 Kel. Tanah Periuk
II. Tim Pelaksana
Suwartono 1673072408860002 Jl. Yos Sudarso Rt. 03 Kel. Tanah Periuk
Sugeng Prayitno 1673071803730004 Jl. Yos Sudarso Rt. 07 Kel. Tanah Periuk
Hermawan 1673071202850002 Jl. Citra No.. 17 Kel. Tanah Periuk
III. Tim Pengawas
Agus Mari 1673071812800002 Jl. Amula Rahayu Rt. 01 Kel. Tanah Periuk
Edi Hartono 1673071107670002 Jl. Amula Rahayu Rt. 01 Kel. Tanah Periuk
Machdi Sayuti 1673072107530002 Jl. Yos Sudarso Rt. 06 Kel. Tanah Periuk
Data personel meliputi data Ketua dan anggota Tim Pelaksana. Data personel dilengkapi dengan daftar
riwayat hidup dan formulir pengalaman detil personel.
B. DATA PERALATAN
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
No. Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

1. Dalam melaksanakan pekerjaan swakelola ini menggunakan peralatan sederhana yang mudah diakses oleh masya
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ditemukan adanya
pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
udah diakses oleh masyarakat seperti cangkul, sekop, linggis, gerobak dorong, dan sejenisnya. Apabila diperlukan dapat menggunak
orong, dan sejenisnya. Apabila diperlukan dapat menggunakan peralatan berat yang disewa.
Lampiran III.a
FORMULIR
PENGALAMAN DETAIL PERSONIL
Nama Personel : Lukman Hakim

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
3. Tanggal Selesai :
4. Nilai Kontrak :
5. Uraian Pekerjaan :
6. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
7. Pemberi Pekerjaan :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :
8. Deskripsi kesamaan sesuai dengan :
a. Metodologi pelaksanaan kegiatan/teknologi : -
b. Karakteristik lain : -
9. Bersama ini terlampir:

a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari Kontrak yang
disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK; dan
b. Sertifikat/ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah berhasil
diselesaikan.
Mengetahui, Yang membuat,

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Lukman Hakim

Lampiran III.a
FORMULIR
Nama Personel : Marzuki

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Marzuki

Lampiran III.a
FORMULIR
Nama Personel : Supriyadi

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Supriyadi

Lampiran III.b
FORMULIR
Nama Personel : Suwartono

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Suwartono

Lampiran III.b
FORMULIR
Nama Personel : Sugeng Prayitno

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Sugeng Prayitno

Lampiran III.b
FORMULIR
Nama Personel : Hermawan

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Hermawan

Lampiran III.c
FORMULIR
Nama Personel : Agus Mari

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel

Lampiran III.c
FORMULIR
Nama Personel : Edi Hartono

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Edi Hartono

Lampiran III.c
FORMULIR
Nama Personel : Machdi Sayuti

Nama Pekerjaan : -
Pengalaman Sejenis
No.
Kontrak Informasi
1. Nomor Kontrak :
2. Tangal Kontrak :
4. Nilai Kontrak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Instansi :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Email :

diselesaikan.

POKMAS BERSATU BISA
Ketua Personel
Lukman Hakim Machdi Sayuti

.......................................
.......................................
.......................................
KERTAS KERJA
PEMERIKSAAN PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
Nomor 027/02/SWA/TP/LLS.II/2024
NAMA POKMAS : POKMAS BERSATU BISA

PAKET PEKERJAAN : …..
LINGKUP PEKERJAAN : …..
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
1. Surat Pengukuhan dari Pejabat yang Berwenang √ Memenuhi Syarat
2. Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di √ Memenuhi Syarat

lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Personel √ Memenuhi Syarat
4. Peralatan √ Memenuhi Syarat
KESIMPULAN Memenuhi Syarat
Catatan:
.......................................
NIP> .......................................
.......................................
.......................................
.......................................

Lampiran : - Yth. Ketua Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa
Perihal : Permintaan Penyampaian Proposal untuk .......................................
Pelaksanaan ….. di,-
TEMPAT
Sehubungan dengan rencana paket pekerjaan ….., dengan ini diminta kepada Saudara untuk
menyampaikan Proposal dan RAB serta Surat Penetapan Tim Swakelola guna pelaksanaan paket
pekerjaan dimaksud.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami minta dokumen tersebut disampaikan paling lambat 7
(Tujuh) hari kalender terhitung sejak tanggal surat ini.
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
Lampiran : 2 (dua) Berkas
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
pada ....................................... .......................................
di,-
TEMPAT
Perihal : Penyampaian Proposal untuk Pelaksanaan …..
Sehubungan dengan Surat Pejabat Pembuat Komitmen nomor 027/03/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal

30 Agustus 2023 Perihal Permintaan Penyampaian Proposal untuk Pelaksanaan ….., bersama
ini disampaikan dokumen Proposal dan SK Tim Paket Pekerjaan …...
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
PROPOSAL
SWAKELOLA TIPE IV
POKMAS BERSATU BISA

.......................................
KOTA LUBUKLINGGAU
PEKERJAAN : …..
LOKASI : …..
UNIT KERJA : .......................................
OPD : .......................................
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
APBD KOTA LUBUKLINGGAU

TAHUN ANGGARAN 2024
HALAMAN DEPAN
1. Nama Paket Pengadaan Swakelola : …..
2. Instansi Penanggungjawab Anggaran : Pemerintah Kota Lubuklinggau

.......................................
.......................................
3. Tahun Anggaran : 2024
4. Sasaran/Output : Masyarakat .......................................
5. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender
6. Rencana Anggaran Biaya : #REF!

#VALUE!
Pelaksana Pekerjaan
7. Nama Organisasi : POKMAS BERSATU BISA
8. No. dan Tanggal Pembentukan Pokmas : 15/Kpts/KK/LLS.II/2023
9. Bidang Kegiatan : 1. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan;

2. Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
3. Usaha lain yang bernilai prospektif dan tidak merugikan
POKMAS.
10. Alamat Korespondensi : .......................................
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
PROPOSAL
…..
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kelurahan XYZ merupakan salah satu kelurahan di Kecamatan ABC dengan luas wilayah
sekitar 123 km2. Berdasarkan data terakhir, jumlah penduduk di kelurahan ini mencapai 25.000 jiwa
yang tersebar di 10 RT. Sebagai wilayah permukiman padat penduduk, ketersediaan infrastruktur
jalan dan drainase yang memadai menjadi kebutuhan mendesak guna menunjang aktivitas dan mobilitas
warga. Kondisi eksisting jalan lingkungan di Kelurahan XYZ secara umum sudah cukup baik namun
terdapat beberapa ruas jalan dengan kondisi rusak ringan hingga rusak berat seperti berlubang,
bergelombang, dan tidak rata. Selain itu, sebagian besar jalan lingkungan belum memiliki drainase
sehingga sering terjadi genangan air saat musim hujan yang mengganggu aktivitas warga.
Melihat kondisi tersebut dan untuk mewujudkan lingkungan permukiman yang layak serta
meningkatkan kesejahteraan masyarakat, maka perlu dilakukan pembangunan jalan lingkungan dan
drainase di Kelurahan XYZ. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara swakelola dengan melibatkan
partisipasi aktif masyarakat setempat sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun
2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masayarakat di
Kelurahan.
Dana kelurahan merupakan dana yang berasal dari APBN yang masuk dalam pos Dana Alokasi
Umum (DAU) yang ditentukan penggunaannya, selanjutnya Dana Alokasi Umum (DAU) dialokasikan
penggunaannya untuk Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan
Masyarakat di Kelurahan.
2. Ruang Lingkup Pekerjaan

Nama Paket Pekerjaan : …..
Ruang Lingkup Pekerjaan : …..
Lokasi Pekerjaan : …..
3. Sasaran Output
a. Tersedianya jalan lingkungan yang layak dan aman digunakan untuk aktivitas warga dengan kondisi
permukaan jalan rata dan tidak berlubang, terdapat bahu jalan yang cukup, dan dilengkapi dengan
penunjuk/rambu lalu lintas;
b. Terbangunnya drainase pada ruas-ruas jalan yang rawan genangan dengan saluran drainase tertutup
(box culvert) dengan ukuran sesuai perhitungan, dilengkapi dengan sumpit/saluran penyalur, dan
kemiringan cukup untuk mengalirkan air;
c. Masyarakat berpartisipasi aktif minimal 30% dalam keseluruhan kegiatan pembangunan, seperti
tenaga kerja untuk pekerjaan konstruksi, pengadaan material lokal, dan monitoring dan evaluasi
pembangunan;
d. Mewujudkan lingkungan permukiman yang bersih, sehat dan layak huni dengan infrastruktur jalan
dan drainase yang memadai.
4. Spesifikasi Teknis
Spesfikasi teknis dituangkan dalam dokumen Perkiraan Anggaran Biaya/RAB.
B. RENCANA PENGGUNAAN PERSONEL

1. Penyelenggara Swakelola
Personel yang dibutukan merupakan tenaga teknis/ ahli/ narasumber yang berasal dari masyarakat/
profesional/ instansi teknis terkait serta berasal dari anggota Pokmas dan masyarakat
........................................
2. Pekerja/Tenaga Kerja
Peralatan yang dibutuhkan adalah peralatan untuk menunjang terlaksananya pekerjaan ini.
C. RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Rencana Kegiatan
Kegiatan yang direncanakan untuk dilaksakan oleh Pokmas adalah …..
2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan diperkirakan selama 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender
1 2 3 4 5 6
4. Pelaporan
5. Serah Terima
D. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim Penyelenggaran Swakelola sesuai dengan tugasnya masing-
masing, dan secara berkala disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen.
E. PELAPORAN
1. Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan harus diserahkan kepeda Pejabat Pembuat Komitmen selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari kalender sejak Kontrak Swakelola ditandatangani, sebanyak 2 (dua) Rangkap.
2. Laporan Akhir
Laporan Akhir harus diserahkan kepeda Pejabat Pembuat Komitmen selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
kalender sejak kontrak selesai dilaksanakan, sebanyak 2 (dua) Rangkap.
E. PENUTUP
Demikian Proposal ini dibuat sebagai dasar pertimbangan untuk dapat ditunjuk sebagai penyelenggaran
pekerjaan swakelola.
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
LAMPIRAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pekerjaan : …..
Lingkup Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola Rp 2.700.000,00
1. Tim Persiapan OB 3,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00
2. Tim Pelaksana OB 3,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00
3. Tim Pengawas OB 3,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber Rp 500.000,00

1. ............................... Ls 1,00 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
II. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00

1. Biaya Konsumsi Ls 1,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
IV. Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi Ls 1,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
B. UPAH PEKERJAAN
### ## #REF!
### ## #REF! #REF! #REF! #REF!
### ## #REF!
TOTAL BIAYA #REF!

PEMBULATAN #REF!
#VALUE!
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
.......................................
.......................................
KEPUTUSAN
KETUA KELOMPOK MASYARAKAT BERSATU BISA
Nomor: 03/SWA/BB/2024
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA DAN TIM PENGAWAS UNTUK MELAKSANAKAN SWAKELOLA TIPE IV
PEKERJAAN ….. ....................................... TAHUN ANGGARAN 2024
KETUA POKMAS BERSATU BISA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektivitas dan efesiensi serta tertib administrasi
pelaksanaan pekerjaan ….. perlu ditunjuk Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim
Pengawas sebagai Penyelenggara Swakelola Tipe IV;
b. bahwa Tim yang dibentuk tersebut bertanggung jawab dalam kelancaran dan keberhasilan
pelaksanaan swakelola;
c. Bahwa Untuk Penunjukan Tim Sebagaimana Dimaksud Diatas Perlu Diatur Dan Ditetapkan
Dengan Keputusan Ketua Pokmas Bersatu Bisa.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KETUA POKMAS BERSATU BISA TENTANG PENETAPAN TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA, DAN
TIM PENGAWAS UNTUK PELAKSANAAN SWAKELOLA TIPE IV PEKERJAAN ….. PADA
....................................... TAHUN ANGGARAN 2024
Kesatu : Membentuk Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas sebagai Penyelenggara
Swakelola Tipe IV pada Pengadaan ….., dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.
Kedua : Tim Persiapan, dan Tim Pengawas sebagai Penyelenggara Swakelola Tipe IV mempunyai tugas
sebagai berikut:
1. Tim Persiapan mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan swakelola;
b. Menyusun jadwal pelaksanaan swakelola;
1) menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan swakelola.
2) menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK,
termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
c. Melakukan reviu KAK/ Spesifikasi Teknis;
d. Melakukan reviu perkiraan biaya/ RAB;
1) Menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan.
2) Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan yang dilaksanakan dengan pengadaan melalui penyedia.
3) Menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui
Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: HPS,
rancangan kontrak, dan spesifikasi teknis/KAK.
e. Menyusun rancangan kontrak swakelola;

2. Tim Pelaksana mempunyai tugas:
a. Melaksanakan jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output sesuai
dengan hasil persiapan;
b. Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan oleh
PPK;
c. Pengajuan kebutuhan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga
pendukung), sarana prasarana/peralatan dan material/bahan kepada PPK sesuai
dengan rencana kegiatan;
d. Penggunaan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga pendukung),
sarana prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
e. Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja sarana

prasarana/peralatan dan material/bahan;
f. Menyusun laporan swakelola dan dokumentasi.
3. Tim Pengawas mempunyai tugas:
a. Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. Melakukan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola;
1) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
2) menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK,
termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
3) pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada).
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
Ketiga : Masa tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum Kedua sesuai dengan waktu pelaksanaan
kontrak swakelola selama 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender.
Keempat : Kepada Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua diberikan honorarium sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya, yang besarannya sebagaimana tercantum dalam Keputusan ini.
Kelima : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Kontrak
Swakelola Pekerjaan ….. pada ....................................... Tahun Anggaran
2024;
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : 30 Agustus 2023
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
Lampiran : KEPUTUSAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT BERSATU BISA
Tentang: PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA DAN TIM
PENGAWAS UNTUK MELAKSANAKAN SWAKELOLA TIPE IV PEKERJAAN
….. ....................................... TAHUN
ANGGARAN 2024
Tanggal: 30 Agustus 2023
SUSUNAN TIM PENYELENGGARA SWAKELOLA

PEKERJAAN …..
No NAMA JABATAN BESARAN HONORARIUM
I. Tim Persiapan
1. Lukman Hakim Ketua Rp300.000,00
2. Marzuki Anggota Rp300.000,00
3. Supriyadi Anggota Rp300.000,00
II. Tim Pelaksana
1. Suwartono Ketua Rp300.000,00
2. Sugeng Prayitno Anggota Rp300.000,00
3. Hermawan Anggota Rp300.000,00
III. Tim Pengawas
1. Agus Mari Ketua Rp300.000,00
2. Edi Hartono Anggota Rp300.000,00
3. Machdi Sayuti Anggota Rp300.000,00
POKMAS BERSATU BISA

Ketua
Lukman Hakim
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA
REVIU PROPOSAL DAN RAB
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (31 Agustus 2023), kami yang
bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan Reviu Proposal dan RAB, sebagai berikut:
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran : Masyarakat yang berdomisili di .......................................
Output : Terlaksananya Pekerjaaan …..
telah menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. bahwa Pekerjaan Swakelola ini dilaksanakan oleh POKMAS BERSATU BISA, yang penyelenggaranya sesuai dengan
Keputusan Ketua POKMAS BERSATU BISA Nomor 03/SWA/BB/2024 tanggal 30 Agustus 2023;
2. menyetujui Proposal dan RAB yang disampaikan oleh POKMAS BERSATU BISA untuk Pelaksanaan Pekerjaan …...
3. bahwa selanjutnya Proposal dan RAB sebagaimana dimaksud angka 2 dapat dilakukan Negosiasi Teknis dan Harga.
Demikian Berita Acara Reviu ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA
NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (1 September 2023) bertempat di Kantor
......................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan Negosiasi Teknis dan Harga, sebagai
berikut:
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
Sasaran : Masyarakat yang berdomisili di Kota Lubuklinggau

1. Hasil Negosiasi Teknis
Menyepakati Spesifikasi Teknis sesuai dengan Proposal dan RAB yang telah diajukan.
2. Hasil Negosiasi Harga
#REF!
3. Personel dan Peralatan

Bahwa Personel dan Peralatan yang disampaikan dapat disetujui untuk dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
POKMAS BERSATU BISA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Lukman Hakim .......................................

Ketua NIP. .......................................
Lampiran : Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
Nomor : 027/05/SWA/TP/LLS.II/2024
Tanggal : 01 September 2023
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
HARGA PROPOSAL HARGA NEGOSIASI

NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT. KETERANGAN
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola
1. Tim Persiapan 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
2. Tim Pelaksana 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
3. Tim Pengawas 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp 300.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber

1. ............................... 1,00 Ls Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp -
II. Biaya Konsumsi

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
IV. Pelaporan dan Dokumentasi

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
B. UPAH PEKERJAAN
#### ##
#### ## #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#### ##
HARGA PROPOSAL HARGA NEGOSIASI
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT. KETERANGAN
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

TOTAL BIAYA #REF! #REF! #REF!

PEMBULATAN #REF! #REF!
#VALUE!
Setuju dengan Hasil Negosiasi ini,

Lukman Hakim .......................................

Ketua NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Lubuklinggau, 4 September 2023

Lampiran : - Yth. .......................................
Perihal : Penyampaian Usulan Penyelenggara selaku Pengguna Anggaran pada
Swakelola Tipe IV .......................................
di-
Tempat
Berdasarkan Surat Ketua Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa Nomor 02/SWA/BB/2024 tanggal 30
Agustus 2023 Perihal Penyampaian Proposal untuk Pelaksanaan ….., serta pemeriksaan dokumen
kelengkapan persyaratan beserta data personel dan peralatan yang telah dilaksanakan tanggal 22 Agustus
2023, dengan ini kami mengusulkan calon Pelaksana Swakelola di bawah ini untuk dapat ditetapkan sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket pekerjaan ….. sebagai berikut:
1. Nama Pokmas : POKMAS BERSATU BISA

2. Alamat Pokmas : .......................................
3. Nama Ketua Pokmas : Lukman Hakim
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Anggaran untuk menetapkan Pokmas
tersebut diatas sebagai Pelaksana Swakelola dengan Proposal dan RAB (terlampir).
Demikian, atas petunjuknya diucapkan terima kasih.
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
SURAT PENETAPAN
PENYELENGGARA SWAKELOLA TIPE IV
Nomor: .
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 027/06/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 4 September 2023 Perihal
Penyampaian Usulan Penyelenggara Swakelola Tipe IV, dengan ini dinyatakan sebagai berikut:
1. Informasi Paket Swakelola
a. Kode RUP : …..
b. Nama Pekerjaan : …..
c. Lingkup pekerjaan : …..
d. Lokasi Pekerjaan : …..
e. Nilai RAB/Perkiraan Biaya : #REF!
#VALUE!
f. Sumber Pendanaan : APBD Kota Lubuklinggau
g. Tahun Anggaran : 2024
2. Menetapkan Pokmas dibawah ini sebagai pelaksana pekerjaan swakelola, sebagai berikut:
a. Nama Pokmas : POKMAS BERSATU BISA
b. Nama Pimpinan : Lukman Hakim
c. NPWP : 72.098.140.6-303.000
d. Alamat : .......................................
e. Nilai Proposal : #REF!

f. Nilai Negosiasi : #REF!
#VALUE!
Pokmas yang ditetapkan sebagai Pelaksana Pekerjaan Swakelola sebagaimana tersebut diatas, selanjutnya dapat dilakukan
persiapan penandatanganan kontrak. Demikian Penetapan Pelaksana Pekerjaan Swakelola ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
.......................................
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
.......................................
NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA
PERSIAPAN PENANDATANGAN KONTRAK
Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (6 September 2023) bertempat di Kantor
......................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini, melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak
Swakelola, sebagai berikut:
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
Sasaran : Masyarakat yang berdomisili di .......................................

1. Menyepakati Proposal dan RAB yang disampaikan oleh POKMAS BERSATU BISA, yang penyelenggaranya sesuai dengan
Keputusan Ketua POKMAS BERSATU BISA Nomor 03/SWA/BB/2024 tanggal 30 Agustus 2023;
2. #REF!
3. Menyepakati Personel dan Peralatan yang disampaikan untuk dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lukman Hakim .......................................

Ketua NIP. .......................................
.......................................
.......................................
LAPORAN AWAL
SWAKELOLA TIPE IV
PEKERJAAN …..
A. LATAR BELAKANG
Kelurahan.
B. TUJUAN DAN SASARAN

1. Tujuan
Melakukan penyusunan dokumen persiapan swakelola dalam rangka pelaksanaan …..
2. Sasaran
Tersusunnya dokumen persiapan swakelola antara lain:
a. Terbentuknya Tim Pelaksana Swakelola;
c. Terlaksananya penetapan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Swakelola;
d. Terlaksananya reviu terhadap Kerangka Acuan Kerja dan Rencana Anggaran Biaya;
e. Tersusunnya dokumen persiapan penandatangan kontrak dan finalisasi kontrak.
C. PROSES PERSIAPAN SWAKELOLA

1. Pengecekan sasaran kegiatan yang tertulis dalam dokumen anggaran (DPA)
2. Penyusunan Surat Keputusan (SK) penyelenggara Swakelola (sesuai tipe Swakelola)
3. Penyusunan rencana kegiatan
4. Penyusunan jadwal kegiatan

1 2 3 4 5 6
4. Pelaporan
5. Serah Terima
5. Reviu Kerangka Acuan Kerja/Spesifikasi Teknis
6. Reviu Rencana Anggaran Biaya
7. Finalisasi dan Penandatangan Kontrak
D. HASIL PERSIAPAN SWAKELOLA

1. Surat Keputusan (SK) penyelenggara Swakelola (sesuai tipe Swakelola)
2. Penetapan Rencana Kegiatan, Jadwal Kegiatan, Kerangka Acuan Kerja/Spesifikasi Teknis, dan
Rencana Anggaran Biaya
3. Kontrak Swakelola
E. DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan
Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
3. Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
4. Keputusan Deputi I LKPP Nomor 2 Tahun 2022 tentang Model Dokumen Swakelola;
5. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 146/2694/SJ tanggal 27 Maret 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
F. LAMPIRAN
1. Surat Penyampaian Kesediaan dan Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola;
2. Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola;
3. Surat Penyampaian Proposal Pelaksanaan Swakelola;
4. Berita Acara Reviu Proposal dan RAB;
5. Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga;
6. Surat Penetapan Penyelenggaran Swakelola;
7. Berita Acara Persiapan Penandatangan Kontrak.
Demikian Laporan Persiapan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Diteliti oleh, Disusun oleh,

TIM PENGAWAS SWAKELOLA TIM PELAKSANA SWAKELOLA
1. Agus Mari ........... 1. Suwartono ...........
Ketua Ketua
2. Edi Hartono ........... 2. Sugeng Prayitno ...........
Anggota Anggota
3. Machdi Sayuti ........... 3. Hermawan ...........
Anggota Anggota
Menyetujui,
POKMAS BERSATU BISA
Lukman Hakim
Ketua
.......................................
.......................................
.......................................
KONTRAK SWAKELOLA
untuk melaksanakan Swakelola

PEKERJAAN …..
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di Kantor
....................................... ....................................... pada hari Kamis tanggal Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga (7 September 2023), antara:
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
Alamat : .......................................
selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2. Nama : Lukman Hakim

NIK : 1673070811790002
Jabatan : Ketua
Nama Pokmas : Pokmas Bersatu Bisa
Alamat : .......................................
bertindak untuk dan atas nama POKMAS BERSATU BISA, berdasarkan Keputusan ....................................... Nomor
15/Kpts/KK/LLS.II/2023 tanggal 23 Januari 2023, selanjutnya disebut PELAKSANA SWAKELOLA.
MENGINGAT BAHWA:
1. Pejabat Pembuat Komitmen telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan barang/jasa sebagaimana
diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam Kontrak ini;
2. Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, memiliki personel dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan barang/jasa sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini;
3. Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
4. Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
a. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
b. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
c. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam
Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:
1. #REF!
2. Peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran
Kontrak ini;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada );
b. Pokok Perjanjian;
c. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK);
d. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK);
e. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
f. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
g. Proposal; dan
h. Dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam
suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya:
a. Pejabat Pembuat Komitmen mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak;
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; dan
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana
Swakelola.
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat Pembuat Komitmen untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat Pembuat Komitmen;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pejabat
Pembuat Komitmen;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
dan
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
6. Pembayaran dilakukan sesuai dengan SSKK;

7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditandatangani.
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak
ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN POKMAS BERSATU BISA
materai 10.000
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran
seperti yang dimaksudkan sebagai berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak,
yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
1.2 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan,
pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
1.3 Jasa Lainnya adalah jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan, metodologi khusus,
dan/atau keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
1.4 Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai
bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir.
1.5 Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat K/L/PD.
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan
anggaran Kementerian Negara/Lembaga/Perangkat Daerah.
1.7 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat
yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.
1.8 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat
yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas
dan fungsi Perangkat Daerah.
1.9 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi kewenangan
oleh PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan
pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran belanja daerah.
1.10 Kelompok Masyarakat yang yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah yang selanjutnya disingkat
Pokmas adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan
anggaran belanja dari APBN/APBD.
1.11 Pelaksana Swakelola adalah Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV.
1.12 Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut Penyedia adalah Pelaku Usaha yang
menyediakan barang/jasa berdasarkan kontrak.
1.13 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian
tertulis antara Pejabat Pembuat Komitmen dengan Pelaksana Swakelola.
1.14 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam Kontrak.
1.15 Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai hari kerja.
1.16 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan persiapan
pelaksanaan Swakelola.
1.17 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melaksanakan pekerjaan
Swakelola.
1.18 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan pengawasan
Swakelola.
1.19 Tim/Personel Asistensi Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan tenaga ahli (apabila
diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada
Pelaksana Swakelola.
1.20 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatangan
kontrak sampai dengan tanggal selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para
Pihak.
1.21 Tanggal Mulai Kerja adalah tanggal Pelaksana Swakelola mulai bekerja yang sama dengan tanggal
penandatangan Kontrak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
1.22 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan adalah tanggal penyerahan pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita
acara serah terima hasil pekerjaan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana
Swakelola.
1.23 Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang disusun oleh PPK untuk
menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan serta keahlian yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
berdasarkan Kontrak ini.
2. Penerapan
SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Swakelola tetapi tidak bertentangan dengan
ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Pokok
Perjanjian.
3. Bahasa dan Hukum

3.1 Bahasa Kontrak Swakelola dan bahasa korespondensi dalam bahasa Indonesia.
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia.
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi
4.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
Pelaksana Swakelola yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan palsu/tidak benar dalam
penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam penyelenggaraan Swakelola.
4.2 Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1
4.3 dikenakan
Pengenaan sanksi
sanksi pemutusan Kontrak.
sebagaimana dimaksud pada klausul 4.2 dilaporkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
kepada PA/KPA.
4.4 Pejabat Pembuat Komitmen atau Pelaksana Swakelola yang terlibat dalam penipuan, korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Korespondensi
Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau korespondensi lainnya berdasarkan Kontrak ini
harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan kepada Para Pihak atau
wakil sah Para Pihak jika telah disampaikan sebagaimana tercantum dalam SSKK.

Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap dokumen yang
dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat Pembuat Komitmen atau
Pelaksana Swakelola hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK.
7. Perpajakan
Pelaksana Swakelola dan personel yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak
ini. Semua pengeluaran perpajakan ini telah termasuk dalam nilai Kontrak.
8. Pengalihan
Pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain.
B. PELAKSANAAN KONTRAK
9.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK.
Pejabat Pembuat Komitmen memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam SSKK.

Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang dimasukan ke dalam Kontrak untuk dilaksanakan
oleh Pelaksana Swakelola tercantum dalam SSKK.
12. Personel dan/atau Peralatan

12.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam KAK dan
Proposal.
12.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis Pejabat Pembuat
Komitmen.
12.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Pelaksana Swakelola dengan mengajukan permohonan terlebih
dahulu kepada Pejabat Pembuat Komitmen beserta alasan penggantian.
12.4 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian Personel menurut
kualifikasi yang dibutuhkan.
12.5 Pejabat Pembuat Komitmen dapat meminta pergantian Personel apabila menilai bahwa Personel:
a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik;
b. berkelakuan tidak baik; atau
c. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
12.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyediakan
pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa biaya
tambahan apapun dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
12.7 Personel berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya.
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak

13.1 Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen dibantu oleh Tim/Personel
Asistensi.
13.2 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan melaporkan kepada Pimpinan
Pokmas dan PPK.
13.3 Tim/Personel Asistensi berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai laporan Pelaksana
Swakelola.
13.4 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melaksanakan semua rekomendasi Tim Pengawas yang sesuai
dengan kewenangan Tim Pengawas dalam Kontrak ini dan saran atau rekomendasi dari Tim/Personel
Asistensi.
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan

14.1 Kecuali Kontrak diputus lebih awal, Pelaksana Swakelola berkewajiban menyelesaikan pekerjaan
selambat-lambatnya pada akhir tanggal pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan dalam SSKK pada
klausul 9.2.
14.2 Akhir tanggal pelaksanaan yang dimaksud dalam klausul 14.1 adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
C. PENYELESAIAN KONTRAK
15.1 Setelah pekerjaan selesai Pelaksana Swakelola mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
Pembuat Komitmen untuk serah terima hasil pekerjaan.
15.2 Serah terima hasil pekerjaan dilakukan di tempat sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
15.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Pembuat Komitmen melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan, yang dapat dibantu oleh Tim Pengawas dan/atau Tim Teknis.
15.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan
yang tercantum dalam Kontrak.
15.5 Pejabat Pembuat Komitmen berkewajiban untuk memeriksa kebenaran hasil pekerjaan dan/atau
dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan dan membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
15.6 Pejabat Pembuat Komitmen menolak serah terima pekerjaan jika hasil pekerjaan dan/atau dokumen
laporan pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak.
15.7 Dalam hal Pejabat Pembuat Komitmen menolak serah terima pekerjaan maka dibuat Berita Acara
Penolakan Serah Terima dan segera memerintahkan kepada Pelaksana Swakelola untuk memperbaiki,
mengganti, dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
15.8 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian khusus maka sebelum pelaksanaan serah
terima pekerjaan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika dicantumkan
dalam kontrak). Biaya pelatihan termasuk dalam Nilai Kontrak.
15.9 Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan yang
diserahterimakan sesuai dengan Kontrak.
15.10 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen membuat Berita Acara Serah
Terima (BAST) yang ditandatangani bersama dengan Pelaksana Swakelola.

Pelaksana Swakelola harus melaksanakan layanan lanjutan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
D. PERUBAHAN KONTRAK
17. Adendum Kontrak
17.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum Kontrak.
17.2 Adendum Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat
pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi/KAK yang ditentukan dalam dokumen Kontrak dan
disetujui oleh para pihak, meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam Kontrak;
b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
c. mengubah gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
d. mengubah jadwal pelaksanaan.
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2, adendum Kontrak dapat dilakukan untuk hal-
hal yang disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian Pejabat Pembuat Komitmen,
perubahan rekening Pelaksana Swakelola, dan sebagainya.
17.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai Kontrak awal dan harus
mempertimbangkan tersedianya anggaran.
17.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Pembuat Komitmen secara tertulis kepada Pelaksana
Swakelola kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan biaya dengan tetap mengacu pada
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak awal.
17.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan
adendum Kontrak.
17.7 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut:
a. Perubahan pekerjaan; dan/atau
b. Keadaan Kahar.
17.8 Dalam hal keadaan kahar, waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama
dengan waktu terhentinya pelaksanaan kontrak akibat Keadaan Kahar.
17.9 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menyetujui secara tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
melakukan reviu terhadap usulan yang diajukan oleh Pelaksana Swakelola.
17.10 Pejabat Pembuat Komitmen menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk mereviu kelayakan/kewajaran
perpanjangan waktu pelaksanaan.
17.11 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak dituangkan dalam adendum Kontrak.
18. Keadaan Kahar
18.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak
para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
18.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
f. Kondisi cuaca ekstrim, dan/atau
g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan
dan Menteri teknis terkait.
18.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Pelaksana Swakelola memberitahukan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen paling lambat 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.
18.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang merugikan akibat perbuatan atau kelalaian Para
Pihak.
18.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar
berakhir dengan ketentuan:
a. Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan
pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau
berdasarkan hasil audit;
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan secara tertulis
kepada Pelaksana Swakelola untuk sedapat mungkin meneruskan pekerjaan maka Pelaksana
Swakelola berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan
mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam
situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam adendum/perubahan Kontrak.
18.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang ditentukan dalam Kontrak bukan
merupakan cidera janji atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh keadaan kahar, dan
Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam Kontrak selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan
pernyataan terjadinya peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak.
18.7 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh Pejabat Pembuat Komitmen
dengan disertai alasan penghentian pekerjaan.
18.8 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:
a. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya
pekerjaan.
18.9 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun
anggaran.
E. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

19. Penghentian Kontrak
Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada klausul 18.
20 Pemutusan Kontrak
20.1 Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Pembuat Komitmen atau pihak Pelaksana
Swakelola.
20.2 Pejabat Pembuat Komitmen dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pelaksana Swakelola
tidak memenuhi kewajibannnya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.3 Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pejabat Pembuat Komitmen
tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari setelah Pejabat
Pembuat Komitmen/Pelaksana Swakelola menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak
Swakelola secara tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Pembuat Komitmen.
21. Pemutusan Kontrak oleh Pejabat Pembuat Komitmen

21.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat
Pembuat Komitmen dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada Pelaksana
Swakelola setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
a. Pelaksana Swakelola terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, kecurangan
dan/atau pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang berwenang.
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur dan/atau dugaan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme
dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi yang berwenang;
c. Pelaksana Swakelola dicabut izinnya;

d. Pelaksana Swakelola lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; atau
e. Berdasarkan penelitian Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana Swakelola tidak akan mampu
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan.
21.2 Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai dengan pencapaian prestasi
pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen sampai dengan tanggal berlakunya
pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Pembuat Komitmen.
21.3 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana dimaksud pada klausul 21.1, maka dalam
hal terdapat kelebihan pembayaran harus dikembalikan oleh Pelaksana Swakelola.

22.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pelaksana
Swakelola dapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Pembuat
Komitmen apabila:
a. Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Pelaksana Swakelola secara tertulis untuk menunda
pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama waktu
yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK;
b. Pejabat Pembuat Komitmen tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan jangka waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam
SSKK.
22.2 Dalam hal pemutusan Kontrak, maka Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana
Swakelola sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen sampai
dengan tanggal berlakunya pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil
pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Pembuat
Komitmen.
23. Berakhirnya Kontrak

23.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan kewajiban para pihak yang terdapat dalam
Kontrak sudah terpenuhi.
23.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana dimaksud pada klausul 23.1 adalah terkait
dengan pembayaran yang seharusnya dilakukan akibat dari pelaksanaan Kontrak.
F. PEMBAYARAN KEPADA PELAKSANA SWAKELOLA

24. Nilai Kontrak
Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Pelaksana Swakelola atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak
sebesar nilai kontrak atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
25. Pembayaran
25.1 Pembayaran atas Kontrak dilaksanakan secara bertahap/sekaligus sebagaimana dituangkan dalam
SSKK.
25.2 Dalam hal pembayaran secara bertahap sebagaimana klausul 25.1, jumlah tahapan dan besaran pada
setiap tahap dituangkan dalam SSKK.
25.3 Penetapan pembayaran secara bertahap/sekaligus, jumlah tahapan dan besaran pencairan
memperhatikan risiko dan jangka waktu pekerjaan.
25.4 PPK dalam kurun waktu yang tercantum dalam SSKK setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
pelaksana swakelola diterima secara lengkap dan benar, harus segera mengajukan surat permintaan
pembayaran (SPP) pada pejabat penandatanganan surat perintah membayar (PPSPM) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
26. Penangguhan Pembayaran
26.1 Pejabat Pembuat Komitmen dapat menangguhkan pembayaran setiap tahapan pembayaran jika
Pelaksana Swakelola gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya.
26.2 Pejabat Pembuat Komitmen secara tertulis memberitahukan kepada Pelaksana Swakelola tentang
penangguhan hak pembayaran, disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut.
26.3 Pelaksana
PembayaranSwakelola diberi kesempatan
yang ditangguhkan untuk memperbaiki
disesuaikan dalam kegagalan
dengan proporsi jangka waktu tertentu.
atau kelalaian Pelaksana
Swakelola.
G. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
27. Itikad Baik
27.1 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola bertindak berdasarkan asas saling percaya yang
disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam Kontrak.
27.2 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola setuju untuk melaksanakan Kontrak dengan jujur
tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
27.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan yang terbaik
untuk mengatasi keadaan tersebut.
28. Penyelesaian Perselisihan

28.1 Pejabat Pembuat Komitmen dan Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara musyawarah mufakat atas semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan
dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan Swakelola ini secara
musyawarah dan damai.
28.2 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh
LKPP.
H. LAIN-LAIN
29. Penggunaan Dokumen Kontrak dan Informasi
Pelaksana Swakelola tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen Kontrak atau
dokumen lainnya yang berhubungan dengan Kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya KAK dan/atau
gambar-gambar, kecuali dengan ijin tertulis dari Pejabat Pembuat Komitmen.
30. Penanggungan dan Risiko

30.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
Pejabat Pembuat Komitmen beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat Komitmen beserta instansinya (kecuali kerugian
yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Pembuat
Komitmen) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal Kontrak
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima:
a. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Pelaksana Swakelola dan Personel;
b. cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
c. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
30.2 Terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima,
semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan, bahan dan perlengkapan merupakan risiko
Pelaksana Swakelola, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau
kelalaian Pejabat Pembuat Komitmen.
30.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Pelaksana Swakelola tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
30.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan
sejak tanggal Kontrak harus diperbaiki, diganti, dan/atau dilengkapi oleh Pelaksana Swakelola atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian
Pelaksana Swakelola.
31. Laporan Hasil Pekerjaan

31.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak. Hasil pemeriksaan pekerjaan
dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
31.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat laporan realisasi pekerjaan.
31.3 Laporan dibuat oleh Pelaksana Swakelola, apabila diperlukan pemeriksaan dilakukan oleh unsur
pengawas dan disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

32.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan dokumen-dokumen lain yang dipersiapkan
oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan milik Pejabat Pembuat
Komitmen.
32.2 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta daftar rinciannya
kepada Pejabat Pembuat Komitmen paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau waktu
pemutusan Kontrak.
32.3 Pelaksana Swakelola dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen tersebut di atas dengan
batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
5. Korespondensi
Alamat Para Pihak sebagai berikut:
1. Satuan Kerja Pejabat Pembuat Komitmen:
Nama : .......................................
Alamat : .......................................
Telepon : -
Website : -
Faksimili : -
e-mail : -
2. Pelaksana Swakelola:
Nama : Pokmas Bersatu Bisa
Alamat : .......................................
Telepon : -
Website : -
Faksimili : -
e-mail : -

Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
♦ Untuk Pejabat Pembuat Komitmen : .......................................
♦ Untuk Pelaksana Swakelola : Lukman Hakim

9.1 Pekerjaan ini dilaksanakan mulai tanggal 7 September 2023;
9.2 Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan selama 90 ( sembilan puluh ) Hari Kalender, atau
Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal Kontrak Swakelola ditandatangani sampai
dengan tanggal 6 Desember 2023;

Pejabat Pembuat Komitmen akan memberikan fasilitas berupa: Ruang Rapat dan Lokasi Kerja.

Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola antara lain:
1. Material/ Bahan;
2. Peralatan; dan
3. Tenaga Kerja.

Serah terima dilakukan pada saat Penyerahan Pertama Pekerjaan dan Penyerahan Akhir Pekerjaan selama dalam
masa pelaksanaan Kontrak.
Layanan tambahan yang harus disediakan oleh Pelaksana Swakelola: Tidak Ada

22.1.a Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan paling lama tidak diberikan;
22.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran paling lama 7 (tujuh) Hari Kerja setelah
kelengkapan dokumen tidak diperselisihkan.
25. Pembayaran
25.1 Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: bertahap/sekaligus.
25.2 Pejabat Pembuat Komitmen mengajukan SPP kepada PPSPM paling lambat 7 (tujuh) Hari Kerja, setelah
pengaujuan dari pelaksana swakelola dan kelengkapan dokumen tidak diperselisihkan.

32.3 Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dari pekerjaan ini dengan pembatasan
sebagai berikut: Hanya untuk pelaksanaan pekerjaan dan atas seizin Pejabat Pembuat Komitmen.
Lampiran : KONTRAK SWAKELOLA untuk melaksanakan Swakelola
PEKERJAAN …..
Nomor : 027/08.a/SWA/TP/LLS.II/2024
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................

OPD : .......................................
KUAN- HARGA JUMLAH

NO URAIAN SATUAN
TITAS SATUAN HARGA
##
## #REF! #REF!
## #REF! #REF!
## #REF! #REF!
1. Tim Persiapan 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00
2. Tim Pelaksana 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00
3. Tim Pengawas 3,00 OB Rp 300.000,00 Rp 900.000,00

1. ............................... 1,00 Ls Rp 500.000,00 Rp 500.000,00

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
B. UPAH PEKERJAAN
### ## #REF!
### ## #REF!
JUMLAH TOTAL #REF!

PEMBULATAN #REF!
###
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
Lampiran : KONTRAK SWAKELOLA untuk melaksanakan
Swakelola PEKERJAAN …..
Nomor : 027/08.b/SWA/TP/LLS.II/2024
RENCANA KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN SWAKELOLA
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................

1 2 3 4 5 6
4. Pelaporan
5. Serah Terima
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
DOKUMEN KONTRAK
SWAKELOLA TIPE IV
OPD : .......................................
UNIT KERJA .......................................
PEKERJAAN : …..
LOKASI : …..
SUMBER DANA : APBD KOTA LUBUKLINGGAU
TAHUN ANGGARAN : 2024
PERKIRAAN BIAYA : #REF!
#VALUE!
antara
.......................................
dengan

.......................................
.......................................
.......................................
POKMAS BERSATU BISA
.......................................
.......................................
BERITA ACARA TITIK NOL

Nomor 04/SWA/BB/2024
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (8 September 2023), kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
I. TIM PERSIAPAN
NIK. : 1673070811790002
2. Nama : Marzuki
NIK. : 1673072707770001
3. Nama : Supriyadi
NIK. : 1673070103950005
II. TIM PELAKSANA

1. Nama : Suwartono
NIK. : 1673072408860002
2. Nama : Sugeng Prayitno
NIK. : 1673071803730004
3. Nama : Hermawan
NIK. : 1673071202850002
3. TIM PENGAWAS
1. Nama : Agus Mari
NIK. : 1673071812800002
2. Nama : Edi Hartono
NIK. : 1673071107670002
3. Nama : Machdi Sayuti
NIK. : 1673072107530002
Bersama-sama telah melakukan pengukuran titik nol untuk pelaksanaan swakelola pekerjaan ….. yang dilaksanakan oleh
POKMAS BERSATU BISA berdasarkan Kontrak Swakelola Nomor 027/08/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 7 September 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas
1. Agus Mari …............ 1. Suwartono …............
2. Edi Hartono …............ 2. Sugeng Prayitno …............
3. Machdi Sayuti …............ 3. Hermawan …............
Menyetujui,
....................................... Lukman Hakim

NIP........................................ Ketua
.......................................
.......................................
USULAN KEBUTUHAN
MATERIAL/BAHAN, SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
PENGAJUAN KEBUTUHAN
NO URAIAN Tanggal Digunakan Keterangan
VOLUME TOTAL BIAYA
1. Tim Persiapan 3,00 OB Rp 900.000,00 18 September 2023
2. Tim Pelaksana 3,00 OB Rp 900.000,00 18 September 2023
3. Tim Pengawas 3,00 OB Rp 900.000,00 18 September 2023

1. ............................... 1,00 Ls Rp 500.000,00 18 September 2023

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 18 September 2023

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 18 September 2023
B. UPAH PEKERJAAN
### # #REF!
### # #REF! #REF! #REF! 18 September 2023
### # #REF!
JUMLAH TOTAL #REF!

PEMBULATAN #REF!
Diteliti Oleh, Diajukan oleh,

Ketua Ketua
Agus Mari Suwartono
Mengetahui, Menyetujui,
Lukman Hakim .......................................

KETUA NIP. .......................................
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti : 027/09/SWA/TP/LLS.II/2024
....................................... Kegiatan :
....................................... Sub Kegiatan :
.......................................
Kode Rekening :
Nama Rekening :
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran
KWITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran .......................................
Uang banyaknya : #VALUE!

.......................................
NIP. .......................................
Untuk pembayaran : Uang Muka Pekerjaan ….. sesuai dengan Kontrak Swakelola Nomor:
027/08/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 7 September 2023.
Jumlah : #REF!
Lunas Bayar, Lubuklinggau, 21 September 2023

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima Uang
Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG MUKA

Nomor: 027/09/SWA/DPKPB/2024
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (3 April 2024), kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
I. Nama : H. Luthfi Ishak, S.Sos
NIP : 19640404 198703 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Pemadam Kebakaran Penyelamatan Dan Penanggulangan Bencana
selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN
II. Nama : Dr. Ir. Holidi M.Si

Jabatan : Ketua LPPM Unmura
Alamat Kantor : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Bertindak dan atas nama badan usaha Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas Musi Rawas,
selanjutnya disebut PELAKSANA SWAKELOLA.
A. Berdasarkan
1. SPK/Kontrak
a. Nomor : 027/08/SWA/DPKPB/2024
b. Tanggal : 01 April 2024
c. Nilai Kontrak : Rp152.650.000,00
2. SPK/Kontrak Adendum (Jika ada)
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nilai Kontrak : -
B. Sesuai dengan Kontrak Swakelola, maka PELAKSANA SWAKELOLA berhak menerima Pembayaran Uang Muka dari
PENGGUNA ANGGARAN dengan rincian sebagai berikut:
a. Nilai Kontrak : Rp 152.650.000,00
b. Nilai Uang Muka : Rp 66.550.000,00
d. Sisa Kontrak s.d BAP ini : Rp 86.100.000,00
D. PENGGUNA ANGGARAN sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan kepada Dr. Ir. Holidi M.Si/Ketua
LPPM Unmura melalui Bank Sumsel Babel dengan nomor rekening 1130015739463, dan kepada Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan, agar dapat mempersiapkan dokumen pembayaran pekerjaan yang telah disepakati ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA PENGGUNA ANGGARAN

CV. Ariraqila Jaya
Dr. Ir. Holidi M.Si H. Luthfi Ishak, S.Sos

Ketua LPPM Unmura NIP. 19640404 198703 1 002
DAFTAR HADIR
PEKERJA/TENAGA KERJA
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
Sumber Dana : APBD Kota Lubuklinggau
Periode : ....................... s/d ....................... 2024
PARAF KEHADIRAN
NO NAMA TUGAS/JABATAN Hari Ke- Keterangan
1 2 3 4 5 6
1
Mandor
2
Kepala Tukang
3
Tukang
4
Tukang
5
Pekerja
6
Pekerja
7
Pekerja
8
Pekerja
9
Pekerja
10
Pekerja
11
Pekerja
Lubuklinggau, 25 Oktober 2023
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Disusun oleh,

POKMAS BERSATU BISA Tim Pengawas Swakelola Tim Pelaksana Swakelola
Ketua Ketua Ketua
Lukman Hakim Agus Mari Suwartono

DAFTAR TANDA TERIMA
UPAH/GAJI TENAGA KERJA/PEKERJA
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
Periode : ....................... s/d ....................... 2024
HONORARIUM PPh
PEKERJAAN/ PASAL 21 JUMLAH YANG
NO NAMA TANDA TANGAN
TUGAS VOLUME SATUAN UPAH TOTAL DITERIMA
1 Mandor 6 Hari #REF! #REF! 0,00% X #REF! = #REF! #REF! 1….............
2 Kepala Tukang 6 Hari #REF! #REF! 0,00% X #REF! = #REF! #REF! 2….............
3 Tukang 6 Hari #REF! #REF! 0,00% X #REF! = #REF! #REF! 3….............
4 Tukang 6 Hari #REF! #REF! 0,00% X #REF! = #REF! #REF! 4….............
5 Pekerja 6 Hari #REF! #REF! 0,00% X #REF! = #REF! #REF! 5….............

JUMLAH #REF! #REF! #REF!
Terbilang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Disetujui oleh, Dibayar oleh, Diperiksa oleh, Disusun oleh,

POKMAS BERSATU BISA POKMAS BERSATU BISA Tim Pengawas Swakelola Tim Pelaksana Swakelola
KETUA BENDAHARA Ketua Ketua
Lukman Hakim Suwartono Agus Mari Suwartono

DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM TIM PENYELENGGARA SWAKELOLA DAN TENAGA TEKNIS
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
HONORARIUM PPh
JUMLAH YANG
NO NAMA PEKERJAAN/ TUGAS PASAL 21 TANDA TANGAN
VOLUME SATUAN HONOR TOTAL DITERIMA
1 Lukman Hakim Ketua Tim Persiapan 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 1….............
2 Marzuki Anggota Tim Persiapan 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 2….............
3 Supriyadi Anggota Tim Persiapan 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 3….............
4 Suwartono Ketua Tim Pelaksana 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 4….............
5 Sugeng Prayitno Anggota Tim Pelaksana 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 5….............
6 Hermawan Anggota Tim Pelaksana 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 6….............
7 Agus Mari Ketua Tim Pengawas 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 7….............
8 Edi Hartono Anggota Tim Pengawas 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 8….............
9 Machdi Sayuti Anggota Tim Pengawas 1,00 Ls Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 0,00% X Rp 300.000,00 = Rp - Rp 300.000,00 9….............
10 Rahmat Kurniansyah, ST Tenaga Teknis 1,00 Ls Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 0,00% X Rp 500.000,00 = Rp - Rp 500.000,00 10….............
JUMLAH Rp 3.200.000,00 Rp - Rp 3.200.000,00

Terbilang Tiga juta dua Nol rupiah Tiga juta dua
ratus ribu ratus ribu
rupiah rupiah
Disetujui oleh. Dibayar oleh, Diperiksa oleh, Disusun oleh,

POKMAS BERSATU BISA POKMAS BERSATU BISA Tim Pengawas Swakelola Tim Pelaksana Swakelola
KETUA BENDAHARA Ketua Ketua
Lukman Hakim Suwartono Agus Mari Suwartono

I N V O I C E
LAPORAN HARIAN
Pekerjaan : ….. Hari

Lokasi : ….. Tanggal
Sumber Dana : APBD Kota Lubuklinggau Minggu Ke-
Tahun Anggaran : 2024 Bulan
Jumlah Bahan/Alat Yang Dipakai/Didatangkan

No. Tenaga Kerja Kuailtas
Pagi Siang Alat Yang Digunakan Unit Terima Tolak Alasan
Merek/Tipe
Kuailtas Volume
Bahan Yang Digunakan Satuan
Merek/Tipe Terima Tolak Alasan
No.
Pekerjaan Yang Dilaksanakan Satuan Volume Catatan Pelaksanaan
MP
Jam Kerja (WIB)

Jumlah
07-08
08-09
09-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
C U A C A
Cerah
Mendung
Gerimis
Hujan Deras
Lain-lain
POKMAS BERSATU BISA TIM PENGAWAS SWAKELOLA TIM PELAKSANA SWAKELOLA

KETUA Ketua Ketua

.......................................
.......................................
LAPORAN PENGGUNAAN
MATERIAL/BAHAN, SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
Sumber Dana : .......................................
Tahun Anggaran : .......................................
PENGAJUAN KEBUTUHAN REALISASI

NO URAIAN KETERANGAN
VOLUME TOTAL BIAYA VOLUME TOTAL BIAYA
I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola Rp 2.700.000,00 Rp 2.700.000,00
1. Tim Persiapan 3,00 OB Rp 900.000,00 3,00 OB Rp 900.000,00
2. Tim Pelaksana 3,00 OB Rp 900.000,00 3,00 OB Rp 900.000,00
3. Tim Pengawas 3,00 OB Rp 900.000,00 3,00 OB Rp 900.000,00
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber Rp 500.000,00 Rp 500.000,00

1. ............................... 1,00 Ls Rp 500.000,00 1,00 Ls Rp 500.000,00
II. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 1,00 Ls Rp 1.000.000,00
IV. Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls Rp 1.000.000,00 1,00 Ls Rp 1.000.000,00
B. UPAH PEKERJAAN
## ## #REF! - 0 #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## - 0 #REF! - 0 #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
## ## #REF! #### #REF! #REF! #### #REF!
JUMLAH TOTAL #REF! #REF!

PEMBULATAN #REF! #REF!

POKMAS BERSATU BISA
Diajukan oleh,
Ketua Ketua
Agus Mari Suwartono
Mengetahui,
POKMAS BERSATU BISA
Ketua
Lukman Hakim
LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
Sumber Dana : .......................................
Tahun Anggaran : .......................................
PROGRES FISIK
KONTRAK
NO URAIAN PERIODE LALU PERIODE INI s.d. PERIODE INI Ket
KUANTITAS SATUAN BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT
1. Tim Persiapan 3,00 OB #REF! - OB 0,00% 3,00 OB #REF! 3,00 OB #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP
2. Tim Pelaksana 3,00 OB #REF! - OB 0,00% 3,00 OB #REF! 3,00 OB #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP
3. Tim Pengawas 3,00 OB #REF! - OB 0,00% 3,00 OB #REF! 3,00 OB #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP

1. ............................... 1,00 Ls #REF! - Ls 0,00% 1,00 Ls #REF! 1,00 Ls #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP
II. Biaya Konsumsi

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls #REF! - Ls 0,00% 1,00 Ls #REF! 1,00 Ls #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls #REF! - Ls 0,00% 1,00 Ls #REF! 1,00 Ls #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP
B. UPAH PEKERJAAN
#### #REF!
#### #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! 0,00% #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Sesuai dengan Kontrak/Laporan MBAP
#### #REF!
PROGRES FISIK
KONTRAK
NO URAIAN PERIODE LALU PERIODE INI s.d. PERIODE INI Ket
KUANTITAS SATUAN BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT
ADMINISTRASI
JUMLAH TOTALPEKERJAAN #REF! 0,00% #REF! #REF!
Periode Lalu 0,00%
Persentase Periode Ini #REF!
Progres Fisik
s/d Periode ini #REF!
POKMAS
Mengetahui,
BERSATU BISA Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,
KETUA Ketua Ketua

LAPORAAN KEUANGAN
BULAN KE-......
Pekerjaan : …..
Lokasi : …..
Sumber Dana : .......................................
Tahun Anggaran : .......................................
REALISASI
NO URAIAN PEKERJAAN KONTRAK SELISIH/SISA
BULAN LALU BULAN INI s/d BULAN INI
1 2 3 4 5 6 (=4+5) 7 (=3-6)
I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola Rp 2.700.000,00 Rp 2.700.000,00 Rp -
1. Tim Persiapan Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
2. Tim Pelaksana Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
3. Tim Pengawas Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp -

1. ............................... Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp -
II. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -

1. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
IV. Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
B. UPAH PEKERJAAN
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!

### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!

PEMBULATAN #REF! #REF! #REF!
Mengetahui, Diperiksa Oleh, Disusun oleh,

Ketua Ketua Ketua
POKMAS BERSATU BISA

Agus Mari Suwartono
.......................................
.......................................
LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN SWAKELOLA TIPE IV
PEKERJAAN …..
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kelurahan.
B. Landasan hukum
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali dan terakhir dicabut sebagian dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan sebagaimana telah dicabut sebagian
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2022 tentang Forum Koordinasi Pimpinan di Daerah.
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Peresidan Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan.
5. Peraturan Lembaga Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pedoman Swakelola.
6. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 146/2694/SJ tanggal 27 Maret 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;
7. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/jasa Di Lingkungan pemerintah Kota Lubuklinggau.
8. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan Lembaga Kebijakan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 2 Tahun2022 tentang Model Dokumen Swakelola.
C. Maksub dan Tujuan

1. Maksud
Maksud dari pelaksanaan kegiatan swakelola pembangunan jalan dan drainase di Kelurahan XYZ
adalah untuk meningkatkan kualitas infrastruktur permukiman melalui pemberdayaan masyarakat
setempat.
2. Tujuan
a. Memperbaiki kondisi jalan lingkungan yang rusak agar dapat dilalui dengan aman dan nyaman
oleh pengguna jalan;
b. Membangun drainase pada ruas-ruas jalan yang belum memiliki saluran drainase sehingga dapat
mengatasi permasalahan genangan air hujan;
c. Meningkatkan partisipasi dan rasa memiliki masyarakat terhadap infrastruktur di
lingkungannya melalui pelibatan secara langsung dalam proses pembangunan;
d. Memberdayakan masyarakat melalui penggunaan tenaga kerja setempat sehingga dapat
meningkatkan keterampilan dan mengurangi pengangguran;
e. Mengurangi biaya pembangunan dengan memanfaatkan material lokal dan tenaga kerja dari
masyarakat setempat;
f. Mewujudkan lingkungan permukiman yang bersih, sehat, dan nyaman untuk ditinggali.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Uraian Pekerjaan

B. Penyelenggara swakelola
Penyelenggara Swakelola yang ditunjuk untuk melaksanakan Pekerjaan ….. ditunjuk berdasarkan
Keputusan....................................... yang terdiri dari:
1. Tim Persiapan
a) No. Nama NIK Jabatan
1. Lukman Hakim 1673070811790002 Ketua
2. Marzuki 1673072707770001 Anggota
3. Supriyadi 1673070103950005 Anggota
b) Tugas Tim Persiapan

(1 Melakukan reviu atas KAK yaitu menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan anggaran
)
(2 yang tercantum
Menyusun dalam
persiapan DPA; dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;
teknis
)
(3 Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan
)
(4 dilaksanakan;
Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan ketentuan;
) - menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan swakelola; dan/atau
POKMAS BERSATU- BISA
menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK, termasuk
jadwaldetail
(5 Menyusun pengadaan barang/jasa
rencana kebutuhanyang
dan diperlukan.
biaya;
)
(6 Menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau biaya
) mingguan rencana
(7 Menyusun yang tidak melampaui
penyerapan Pagumingguan
biaya Anggarandan
yang telah
biaya ditetapkan dalam dokumen
bulanan;
)
(8 Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
)
(9 material/bahan
Menyusun dokumenyang dilaksanakan
persiapan untuk dengan pengadaan
kebutuhan melalui
Pengadaan penyedia;melalui
Barang/Jasa dan/atauPenyedia yang
) dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: HPS, rancangan kontrak, dan
2. Tim Pelaksana
1. Suwartono 1673072408860002 Ketua
2. Sugeng Prayitno 1673071803730004 Anggota
3. Hermawan 1673071202850002 Anggota
b) Tugas Tim Pelaksana

(1 Melaksanakan jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output sesuai dengan
)
(2 hasil persiapan;
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan oleh PPK;
)
(3 Pengajuan kebutuhan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga pendukung),
)
(4 sarana prasarana/peralatan
Penggunaan dan material/bahan
tenaga kerja (tenaga ahli, tenagakepada PPK sesuai
terampil denganpendukung),
atau tenaga rencana kegiatan;
sarana
) prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
(5 Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja sarana prasarana/peralatan dan
)
(6 material/bahan;
Menyusun laporan swakelola dan dokumentasi.
)
3. Tim Pengawas
1. Agus Mari 1673071812800002 Ketua
2. Edi Hartono 1673071107670002 Anggota
3. Machdi Sayuti 1673072107530002 Anggota
b) Tugas Tim Pengawas

(1 Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
)
(2 Melakukan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola;
)
(3 Melakukan pengawasan pengadaan Barang/Jasa.
)
C. Pelaksanaan Pekerjaan
Uraian untuk Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola Pembangunan Jalan dan Drainase Kelurahan:
1. Metode Pelaksanaan
a. Pembangunan jalan dan drainase akan dilaksanakan dengan metode swakelola tipe IV;
b. Melibatkan partisipasi aktif masyarakat Kelurahan XYZ mulai dari persiapan, pelaksanaan, hingga peng
c. Pembentukan kelompok masyarakat dari warga untuk menangani berbagai tahapan pekerjaan;
2. Sumber Daya
a. Tenaga Kerja
a. Mengutamakan tenaga kerja dari warga Kelurahan XYZ;
b. Diupayakan minimal 30% tenaga kerja dari masyarakat setempat;
c. Dibentuk dari kelompok masyarakat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas.
b. Material
a. Menggunakan material lokal yang tersedia di wilayah sekitar;
b. Seperti batu, pasir, semen, besi tulangan, dan lain-lain;
c. Jika tidak tersedia, material didatangkan dari wilayah terdekat
b. Peralatan
a. Menggunakan peralatan sederhana yang bisa diakses warga;
b. Seperti cangkul, linggis, sekop, gerobak dorong, molen, dll;
c. Peralatan berat disewa dari pihak ketiga jika diperlukan.
3. Tahapan Pekerjaan
a. Sosialisasi dan koordinasi dengan warga;
b. Pekerjaan persiapan;
c. Pekerjaan galian dan timbunan untuk jalan;
d. Pekerjaan pondasi jalan;
e. Pekerjaan drainase;
f. Pekerjaan rigid beton untuk permukaan jalan;
g. Pekerjaan pengembalian kondisi dan perapian.
III. PEMBAHASAN
1. Persiapan
Tim Persiapan telah menyelesaikan Kerangka Acuan Kerja (KAK), menyusun persiapan teknis dan metode
pelaksanaan kegiatan, menyusun rencana kebutuhan dan biaya, menyusun jadwal kegiatan.
2. Pelaksanaan
Tim Pelaksana telah melaksanakan jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan, menyusun laporan
pelaksanaan kegiatan.
3. Pengawasan
Tim Pengawas telah melakukan Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan,
Melakukan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik.
4. Serah terima Pekerjaan

Serah terima hasil dilakukan pada saat pekerjaan selesai 100,00%.
IV. HASIL KEGIATAN

Pekerjaan ….. telah selesai dilaksanakan, yang dapat bermanfaat bagi masyarakat
......................................., serta memberikan dampak sosial dasar dengan meningkatnya
kualitas hidup masyarakat.
V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pekerjaan ….. yang dapat bermanfaat bagi masyarakat ........................................
B. Saran
Pemerintah Kota Lubuklinggau dapat memberikan porsi anggaran yang lebih memadai agar dapat lebih
dimaksimalkan.
VI. P E N U T U P
Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan ini kami sampaikan sebagai bahan selanjutnya dan atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Diperiksa oleh, Disusun Oleh,

1. Agus Mari ......... 1. Suwartono .........
Ketua Ketua
2. Edi Hartono ......... 2. Sugeng Prayitno .........
Anggota Anggota
3. Machdi Sayuti ......... 3. Hermawan .........
Anggota Anggota
Mengetahui,
POKMAS BERSATU BISA
KETUA
Lukman Hakim
.......................................
.......................................
LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN SWAKELOLA TIPE IV
PEKERJAAN …..
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dana kelurahan merupakan dana yang berasal dari APBN yang masuk dalam pos Dana Alokasi Umum (DAU)
yang ditentukan penggunaannya, selanjutnya Dana Alokasi Umum (DAU) yang ditentukan penggunaannya
untuk Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di
Kelurahan.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan digunakan untuk peningkatan kapasitas dan

kapabilitas masyarakat di Kelurahan dengan mendayagunakan potensi dan sumber daya sendiri.
Oleh karena itu Pemerintah Kota Lubuklinggau melalui Kelurahan di masing-masing Kecamatan dalam
Kota Lubuklinggau telah mengalokasikan anggaran Dana Kelurahan yang telah dituangkan dalam APBD
Pemerintah Kota Lubuklinggau Tahun Anggaran 2023.
B. Landasan hukum
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali dan terakhir dicabut sebagian dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan sebagaimana telah dicabut sebagian
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2022 tentang Forum Koordinasi Pimpinan di Daerah.
Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan.
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Peresidan Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
5. Peraturan Lembaga Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pedoman Swakelola.
6. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/jasa Di Lingkungan pemerintah Kota Lubuklinggau.
7. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan Lembaga Kebijakan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 2 Tahun2022 tentang Model Dokumen Swakelola.
C. Maksub dan Tujuan

1. Maksud
Melakukan penyusunan dokumen persiapan swakelola dalam rangka pelaksanaan …..
2. Tujuan
#REF!
II. PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Lingkup kegiatan
B. Penyelenggara swakelola
Penyelenggara Swakelola yang ditunjuk untuk melaksanakan Pekerjaan ….. ditunjuk berdasarkan
Keputusan.......................................
1. Tim Persiapan yang terdiri dari:
1. Lukman Hakim 1673070811790002 Ketua
2. Marzuki 1673072707770001 Anggota
3. Supriyadi 1673070103950005 Anggota
b) Tugas Tim Persiapan

(1 Melakukan reviu atas KAK yaitu menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan anggaran
)
(2 yang tercantum
Menyusun dalam
persiapan DPA; dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;
teknis
)
(3 Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan
) dilaksanakan;
POKMAS BERSATU BISA
(4 Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan ketentuan;
) - menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan swakelola; dan/atau
- menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK, termasuk
jadwaldetail
(5 Menyusun pengadaan barang/jasa
rencana kebutuhanyang
dan diperlukan.
biaya;
)
(6 Menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau biaya
) mingguan rencana
(7 Menyusun yang tidak melampaui
penyerapan Pagumingguan
biaya Anggarandan
yang telah
biaya ditetapkan dalam dokumen
bulanan;
)
(8 Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
) Menyusun
(9 material/bahan yang
dokumen dilaksanakan
persiapan untuk dengan pengadaan
kebutuhan melalui
Pengadaan penyedia;melalui
Barang/Jasa dan/atauPenyedia yang
) dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: HPS, rancangan kontrak, dan
2. Tim Pelaksana
1. Suwartono 1673072408860002 Ketua
2. Sugeng Prayitno 1673071803730004 Anggota
3. Hermawan 1673071202850002 Anggota
b) Tugas Tim Pelaksana

(1 Melaksanakan jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output sesuai dengan
) hasil persiapan;
(2 Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan oleh PPK;
)
(3 Pengajuan kebutuhan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga pendukung),
) sarana prasarana/peralatan
(4 Penggunaan dan material/bahan
tenaga kerja (tenaga ahli, tenagakepada PPK sesuai
terampil denganpendukung),
atau tenaga rencana kegiatan;
sarana
) Menyusun
(5 prasarana/peralatan dan material/bahan
laporan penerimaan sesuaitenaga
dan penggunaan dengankerja
jadwal pelaksanaan;
sarana prasarana/peralatan dan
)
(6 material/bahan;
Menyusun laporan swakelola dan dokumentasi.
)
3. Tim Pengawas
1. Agus Mari 1673071812800002 Ketua
2. Edi Hartono 1673071107670002 Anggota
3. Machdi Sayuti 1673072107530002 Anggota
b) Tugas Tim Pengawas

(1 Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
)
(2 Melakukan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola;
)
(3 Melakukan pengawasan pengadaan Barang/Jasa.
)
III. PEMBAHASAN
1. Persiapan
Tim Persiapan telah menyelesaikan Kerangka Acuan Kerja (KAK), menyusun persiapan teknis dan metode
pelaksanaan kegiatan, menyusun rencana kebutuhan dan biaya, menyusun jadwal kegiatan.
2. Pelaksanaan
Tim Pelaksana telah melaksanakan jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan, menyusun laporan
pelaksanaan kegiatan.
3. Pengawasan
Tim Pengawas telah melakukan Melakukan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan,
Melakukan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik.
4. Serah terima Pekerjaan

Serah terima hasil Kegiatan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan digunakan untuk peningkatan
kapasitas dan kapabilitas masyarakat di Kelurahan dengan mendayagunakan potensi dan sumber daya
sendiri. dilakukan pada saat pekerjaan selesai 100,00%.
IV. HASIL KEGIATAN

Pekerjaan ….. telah selesai dilaksanakan, yang dapat bermanfaat bagi masyarakat
......................................., serta memberikan dampak sosial dasar dengan meningkatnya
kualitas hidup masyarakat.
V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pekerjaan ….. yang dapat bermanfaat bagi masyarakat ........................................
B. Saran
Pemerintah Kota Lubuklinggau dapat memberikan porsi anggaran yang lebih memadai agar Kegiatan
pemberdayaan masyarakat di Kelurahan digunakan untuk peningkatan kapasitas dan kapabilitas
masyarakat di Kelurahan dengan mendayagunakan potensi dan sumber daya sendiri. dapat lebih
dimaksimalkan.
VI. P E N U T U P
Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan ini kami sampaikan sebagai bahan selanjutnya dan atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Diperiksa oleh, Disusun Oleh,

Ketua Ketua
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Mengetahui,
POKMAS BERSATU BISA
KETUA
Lukman Hakim
.......................................
.......................................
Nomor : 16/SWA/BB/2024 Kepada

Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permintaan Penyerahan Hasil pada
Pekerjaan .......................................
di -
Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pekerjaan ….., yang dilaksanakan oleh
POKMAS BERSATU BISA berdasarkan kontrak nomor 027/08/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 7
September 2023, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan penyerahan
hasil pekerjaan ….. (Lingkup Pekerjaan …..).
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Ketua
Lukman Hakim
.......................................
.......................................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (26 Oktober
2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. TIM PELAKSANA
No. Nama NIK Jabatan
1. Suwartono 1673072408860002 KETUA
2. Sugeng Prayitno 1673071803730004 ANGGOTA
3. Hermawan 1673071202850002 ANGGOTA
Yang bertindak berdasarkan Keputusan Ketua POKMAS BERSATU BISA Nomor 03/SWA/BB/2024 tanggal 30
Agustus 2023.
2. TIM PENGAWAS
No. Nama NIK Jabatan
1. Agus Mari 1673071812800002 KETUA
2. Edi Hartono 1673071107670002 ANGGOTA
3. Machdi Sayuti 1673072107530002 ANGGOTA
Yang bertindak berdasarkan Keputusan Ketua POKMAS BERSATU BISA Nomor 03/SWA/BB/2024 tanggal 30
Agustus 2023.
#REF!
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara
ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar
diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.
Diperiksa Oleh, Yang Diperiksa,

Ketua Ketua
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Mengetahui,
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... KETUA
Lampiran : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Tanggal : 26 Oktober 2023
1. PEMERIKSAAN FISIK
KONTRAK REALISASI SESUAI/

NO URAIAN PEKERJAAN TIDAK Catatan Referensi
VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN SESUAI
1. Tim Persiapan 3,00 OB 3,00 OB Sesuai Kontrak dan Laporan Progres
2. Tim Pelaksana 3,00 OB 3,00 OB Sesuai Kontrak dan Laporan Progres
3. Tim Pengawas 3,00 OB 3,00 OB Sesuai Kontrak dan Laporan Progres

1. ............................... 1,00 Ls 1,00 Ls Sesuai Kontrak dan Laporan Progres
II. Biaya Konsumsi

1. Biaya Konsumsi 1,00 Ls 1,00 Ls Sesuai Kontrak dan Laporan Progres

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi 1,00 Ls 1,00 Ls Sesuai Kontrak dan Laporan Progres
B. UPAH PEKERJAAN
### ##
### ## #REF! #REF! #REF! #REF! Sesuai Kontrak dan Laporan Progres
### ##

Ketua Ketua
2. Edi Hartono ......... 2. Sugeng Prayitno.........
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Mengetahui, Disetujui Oleh,

POKMAS BERSATU BISA POKMAS BERSATU BISA
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... KETUA
Lampiran: BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Tanggal: 26 Oktober 2023
2. PEMERIKSAAN DOKUMEN PENDUKUNG
SESUAI (√)/
NO DOKUMEN PENDUKUNG TIDAK SESUAI CATATAN REFERENSI
(X)
I. Dokumen Legalitas POKMAS
1. BA Rapat Pembentukan POKMAS √ Dokumen POKMAS
2. SK Pembentukan POKMAS dan Pembentukan Pengusurus √ Dokumen POKMAS
3. AD/ART POKMAS √ Dokumen POKMAS
4. Keterangan Domisili Sekretariat POKMAS √ Dokumen POKMAS
5. NPWP √ Dokumen POKMAS
6. Rekening Giro X Belum ada Dokumen POKMAS
7. Salinan Identitas Pengurus POKMAS √ Dokumen POKMAS

Ketua Ketua
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Mengetahui, Disetujui Oleh,

....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... KETUA
POKMAS BERSATU BISA

Lampiran: BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Tanggal: 26 Oktober 2023
3. PEMERIKSAAN REALISASI KEUANGAN
NO URAIAN PEKERJAAN RENCANA (Rp) REALISASI (Rp) SELISIH (Rp)

I. Biaya Tim Penyelenggara Swakelola Rp 2.700.000,00 Rp 2.700.000,00 Rp -
1. Tim Persiapan Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
2. Tim Pelaksana Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
3. Tim Pengawas Rp 900.000,00 Rp 900.000,00 Rp -
I. Biaya Tenaga Teknis/Tenaga Ahli/Narasumber Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp -

1. ............................... Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp -
II. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -

1. Biaya Konsumsi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
IV. Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -

1. Biaya Pelaporan dan Dokumentasi Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp -
B. UPAH PEKERJAAN
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!

### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!
### ## #REF! #REF! #REF!

PEMBULATAN #REF! #REF! #REF!
Diperiksa Oleh Yang Diperiksa,

Ketua Ketua
Anggota Anggota
Anggota Anggota
POKMAS BERSATU BISA

Disetujui Oleh,
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... KETUA
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Jumat tanggal Empat Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga (27 Oktober 2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
#VALUE!

Jabatan : Ketua
Yang bertindak atas nama POKMAS BERSATU BISA berdasarkan Keputusan ....................................... Nomor
15/Kpts/KK/LLS.II/2023 tanggal 23 Januari 2023.
Berdasarkan BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN nomor 17/SWA/BB/2024 tanggal 26 Oktober 2023,
kami melakukan serah terima hasil pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan : …..
2. Lingkup Pekerjaan : …..
3. Nama Pokmas : Pokmas Bersatu Bisa

4. Kontrak Swakelola : nomor 027/08/SWA/TP/LLS.II/2024, tanggal 7 September 2023
5. Nilai Kontrak : #REF!
#VALUE!
#REF!
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
.......................................
.......................................
.......................................
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (30 Oktober 2023), kami yang
1. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN
2. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Berdasarkan BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN nomor 17/SWA/BB/2024 tanggal 26 Oktober 2023, dan
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor: 027/12/SWA/TP/LLS.II/2024 tanggal 27 Oktober 2023 kami
melakukan serah terima pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan : …..
2. Lingkup Pekerjaan : …..
3. Nama Pelaksana : Pokmas Bersatu Bisa

4. Kontrak Swakelola : Nomor 027/08/SWA/TP/LLS.II/2024, tanggal 7 September 2023
5. Nilai Kontrak : #REF!
#VALUE!
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyerahkan hasil pekerjaan kepada PENGGUNA ANGGARAN dan PENGGUNA
ANGGARAN menerima hasil pekerjaan sesuai dengan Kontrak Swakelola.
Yang menerima, Yang menyerahkan,

PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
....................................... .......................................
NIP. ....................................... NIP. .......................................
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti : 027/09/SWA/TP/LLS.II/2024
....................................... Kegiatan :
....................................... Sub Kegiatan :
.......................................
Kode Rekening :
Nama Rekening :
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran
KWITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran .......................................
Uang banyaknya : #VALUE!

.......................................
NIP. .......................................
Untuk pembayaran : Pekerjaan ….. sesuai dengan Kontrak Swakelola Nomor: 027/08/SWA/TP/LLS.II/2024
tanggal 7 September 2023.
Jumlah : #REF!
Lunas Bayar, Lubuklinggau, 21 September 2023

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima Uang
....................................... Lukman Hakim

NIP. ....................................... Ketua
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor: 027/03.09/BAPP/PA/DPKPB/2024
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (25 April 2024), kami yang
I. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
selanjutnya disebut KUASA PENGGUNA ANGGARAN
II. Nama : Lukman Hakim
Jabatan : Ketua
Alamat Kantor : .......................................
Bertindak dan atas nama POKMAS BERSATU BISA, selanjutnya disebut PELAKSANA.
A. Berdasarkan
1. Kontrak Swakelola
a. Nomor : 027/03.13/PA/DPKPB/2024
b. Tanggal : 01 April 2024
c. Nilai Kontrak : Rp167.965.200,00
2. Adendum (Jika ada)
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nilai Kontrak : -
3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAPHP)
a. Nomor : 17/SWA/BB/2024
b. Tanggal : 26 October 2023
4. Berita Acara Serah Terima (BAST)
a. Nomor : 027/13/SWA/TP/LLS.II/2024
b. Tanggal : 30 October 2023
B. Sesuai dengan KONTRAK SWAKELOLA, maka PELAKSANA berhak menerima Pembayaran dari KUASA PENGGUNA
ANGGARAN dengan rincian sebagai berikut:
1. Nilai Fisik s.d BAP lalu : 0,00%sebesar Rp -
2. Nilai Fisik BAP ini : 100,00%sebesar Rp 167.965.200,00
3. Nilai Fisik s.d BAP ini 100,00% sebesar Rp 167.965.200,00
4. Nilai PembayaranBAP ini : Rp 167.965.200,00
5. Potongan-potongan :
a. Uang Jaminan : Rp -
b. Pengembalian Uang Muka : Rp -
c. Denda-denda : Rp -
d. Jumlah Potongan-potongan : Rp -
6. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini Rp 167.965.200,00
(termasuk PPn)
terbilang : Seratus enam puluh tujuh juta sembilan ratus enam puluh lima ribu dua ratus rupiah
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

a. Nilai Kontrak : Rp 167.965.200,00
b. Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp 66.550.000,00
c. Pembayaran BAP ini : Rp 101.415.200,00
d. Pembayaran s.d BAP ini : Rp 167.965.200,00
e. Sisa Kontrak s.d BAP ini : Rp -
D. KUASA PENGGUNA ANGGARAN sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan kepada Lukman
Hakim/Ketua POKMAS BERSATU BISA melalui .................................. dengan nomor rekening .................................., dan
kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, agar dapat memproses pembayaran pekerjaan tersebut yang telah disepakati
ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKMAS BERSATU BISA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Lukman Hakim .......................................

Ketua NIP. .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
BUKU KAS UMUM

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Pekerjaan : …..
Unit Kerja : .......................................
OPD : .......................................
Sumber Dana : …..
Kode
No. Tanggal No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
Rekening
1 2 3 4 5 6 7
1 21 September 2023 - Terima Uang - Rp 78.500.000,00 Rp 78.500.000,00
2 21 September 2023 - Diserahkan Kepada Ketua POKMAS - #REF! #REF!

BERSATU BISA
JUMLAH Rp 78.500.000,00 #REF! #REF!

Jumlah periode ini Rp 78.500.000,00 #REF!
Jumlah sampai periode lalu Rp - Rp -
Jumlah semua sampai periode ini Rp 78.500.000,00 #REF!
Sisa kas #REF!
Kas di Bendaharan Pengeluaran #REF!

###
Terdiri dari
a. Tunai #REF!
b. Saldo Bank Rp0,00
c. Surat Berharga Rp0,00
Lubuklinggau,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
....................................... .......................................
NIP. ....................................... NIP. .......................................
POKMAS BERSATU BISA

Dokumen Swakelola Dana Kelurahan 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Swakelola Dana Kelurahan 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR HADIR

Acara : Rapat Pembentukan Pokmas

No Nama Alamat Tanda Tangan

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

c. Susunan Pengurus terpilih sebagai berikut:

, Tanggal tersebut diatas

KETUA : Lukman Hakim

SEKRETARIS : Agus Mari

ANGGOTA : 1. Edi Hartono

, Tanggal tersebut diatas

(1) POKMAS BERSATU BISA berkedudukan di .......................................

(1) Pengurus mempunyai kewajiban sebagai berikut:

(2) Pengurus mempunyai hak sebagai berikut:

(1) Ketua mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:

(1) Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Keluraan;

(1) Semua transaksi kegiatan POKMAS harus dilakukan pencatatan;

(3) Periode tahun pembukuan yakni 1 Januari sampai dengan 31 Desember.

(2) Pembagian SHU dibagi berdasarkan proporsi:

Anggaran Dasar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Lukman Hakim Agus Mari

ANGGARAN RUMAH TANGGA

(1) Pengurus diangkat dan diberhentikan melalui musyawarah kelurahan;

Jenis-jenis usaha POKMAS BERSATU BISA meliputi:

(1) Modal POKMAS BERSATU BISA dapat berasal dari:

(1) Kerjasama usaha harus dituangkan dalam naskah Perjanjian Kerjasama;

Anggaran Rumah Tangga ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Lukman Hakim Agus Mari

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Pokmas : Kelompok Masyarakat Bersatu Bisa

Lubuklinggau, 23 Agustus 2023

Menetapkan : KEPUTUSAN ....................................... TENTANG PEMBENTUKAN POKMAS BERSATU BISA

KETUA : Lukman Hakim

SEKRETARIS : Agus Mari

KEPUTUSAN LURAH TANAH PERIUK

Lubuklinggau, 14 Agustus 2023

Nomor : 027/01/SWA/TP/LLS.II/2024 Kepada

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NAMA PEKERJAAN : …..

II. Biaya Konsumsi 1.000.000,00

III Biaya ATK dan Habis Pakai Komputer 1.000.000,00

IV. Pelaporan dan Dokumentasi 1.000.000,00

Lubuklinggau, 14 Agustus 2023

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

....................................... Rahmat Kurniansyah, ST

B. MAKSUD DAN TUJUAN

D. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

E. NAMA DAN ORGANISASI PENANGGUNG JAWAB ANGGARAN

F. RUANG LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN, FASILITAS PENUNJANG

G. PERSONIL, PERALATAN, DAN FASILITAS PENUNJANG

H. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Waktu Pelaksanaan (Minggu ke-)

Lubuklinggau, 14 Agustus 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MODEL DOKUMEN SWAKELOLA

APBD KOTA LUBUKLINGGAU

B. PETUNJUK MEMBACA DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV

BAGIAN 2 – Tindak Lanjut Usulan Pokmas

BAGIAN 3 – Tindak Lanjut Penetapan Pelaksana Swakelola

BAGIAN 4 – Dokumen Kontrak

BAGIAN 5 – Contoh Dokumen

PENGANTAR DOKUMEN SWAKELOLA TIPE IV

BAGIAN 1 – RINGKASAN PEKERJAAN SWAKELOLA

BAGIAN 2 – PERMINTAAN KESEDIAAN POKMAS