KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABIITAS
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3100438 http://www.kemensos.go.id

RINGKASAN PAKET PENGADAAN

1. Nama Paket Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitasdi Kecamatan

Pengadaan xxxxxxxx di Kabupaten xxxxxxxx, Provinsi xxxxxxxx

2. Mak 6280.QAA.103.005.A.571111

3. Ruang Lingkup 1. Menyediakan Permakanan Bagi Penyandang Disabilitas Sesuai

dengan Kriteria;
2. Permakanan terdiri dari Nasi/Sejenis, Sayur, Lauk Pauk (Nabati /
Hewani), Buah Potong, dan Air Mineral;
3. Pengiriman setiap hari tanpa hari libur dikirim langsung kepada
Penerima Manfaat;

4. Lokasi Kecamatan xxxxxxxx di Kabupaten xxxxxxxx, Provinsi xxxxxxxx

Pekerjaan

5. Jangka Waktu 31 (Tiga Puluh Satu) hari kalender

Penyelesaian
Pekerjaan

6. Pengguna ● Nama Satuan Kerja : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang

Disabilitas
● Nama PPK : Nursyamsu
● Alamat PPK : Kementerian Sosial RI, Jalan Salemba Raya
No. 28, Jakarta Pusat
● E-mail PPK : nurs0156@sakti.mail.go.id)
● Website : http://www.kemensos.go.id

7. Nilai Pekerjaan Pengadaan ini senilai Rp____________________ (terbilang) dibiayai

Dan Sumber dari sumber pendanaan: DIPA/DPA Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Dana Sosial Tahun Anggaran 2022.

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Rehabilitasi Sosial
Penyandang Disabilitas

Nursyamsu
NIP.197506062009121001
 KOP SURAT POKMAS
Nomor : ………… ....................., …….. Oktober 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Kegiatan Swakelola Kepada
pada Pengadaan Pemberian
Permakanan Bagi Penyandang Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Disabilitas di Kecamatan xxxx, Direktorat Rehabilitasi Sosial
Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx Penyandang Disabilitas
Kementerian Sosial RI
Di Jakarta

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar bagi Penyandang Disabilitas yang miskin
atau rentan di Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx bersama ini disampaikan
bahwa kami menyampaikan permohonan pemberian permakanan bagi Penyandang
Disabilitas dimaksud dan sebagai calon Pelaksana Swakelola Tipe IV.
Selanjutnya, kami bersedia untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan akan
mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud dan
tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Ketua/Pimpinan Kelompok
Masyarakat
_________________

(tanda tangan)

(nama lengkap)

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3100438 http://www.kemensos.go.id
Nomor : Jakarta, ……… 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Persetujuan Kegiatan Kepada
Swakelola Tipe IV pada
Pengadaan Pemberian Yth. Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat
Permakanan Bagi di Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan
Penyandang Disabilitas di xxxx
di Kecamatan xxxx,
Kabupaten xxxx, Provinsi
xxxx

Sehubungan dengan surat usulan kegiatan Pemberian Permakanan Penyandang

Disabilitasdi di Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx berdasarkan surat usulan
nomor ……………….. tanggal ……………….., setelah dilakukan reviu atas usulan tersebut,
dengan ini kami menyetujui usulan kegiatan tersebut dilaksanakan melalui Swakelola Tipe IV.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Saudara untuk menyampaikan
dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

Nursyamsu
NIP.197506062009121001

Persyaratan Calon PelaksanaSwakelola

 1.1 Surat Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
Pengukuhan berwenang.

1.2 Sekretariat Memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di
lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.

1.3 Personel Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau

mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu
Petugas Belanja, Petugas Memasak, Petugas Packing, dan
Petugas Kirim.

1.4 Peralatan Mempunyai Fasilitas/Peralatan untuk melaksanakan pekerjaan

(apabila yang diswakelolakan, berupa:
diperlukan) a. Peralatan Memasak;
b. Alat Transportasi Pengiriman Makanan.
dst.

KOP SURAT POKMAS

Nomor : ....................., ...... Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Persyaratan Kepada
Calon Pelaksana
Swakelola pada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Pengadaan Pemberian Direktorat Rehabilitasi Sosial
Permakanan Penyandang Penyandang Disabilitas
Disabilitasdi di Kecamatan Kementerian Sosial RI
xxxx, Kabupaten Di Jakarta
xxxx,Provinsi xxxx

Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor ……………………..tanggal …… 2022 bersama

ini disampaikan bahwa kami menyampaikan dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana
Swakelola Tipe IV beserta data personel dan peralatan pada paket Pengadaan Pemberian
Permakanan Penyandang Disabilitasdi Kabupaten/Kecamatan/Kelurahanxxxx.
Selanjutnya, kami bersedia untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan akan
mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud dan
tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terimakasih.

Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

_________________

(tanda tangan)

(nama lengkap)

DATA PERSONEL DAN PERALATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : ______
<namaKetua/PimpinanPokmascalonPelaksan
 aSwakelola>
Jabatan dalam ______ <jabatan pada
b. :
Organisasi PokmascalonPelaksanaSwakelola>
Bertindak untuk dan atas ______
d. :
nama <namaPokmascalonPelaksanaSwakelola>
______
e. Alamat : <alamatsekretariatPokmascalonPelaksanaSw
akelola>

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

A. Data Personel

Jenis
No Nama Jabatan Dalam Tim No HP
Kelamin

1.
2.
3.
Dst.
(Data personel meliputi data Ketua dan anggota Tim Pelaksana.)

B. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
No Nama Peralatan KeteranganKepemilikan
1. Peralatan Memasak Milik Anggota
2. Alat Transportasi Pengiriman
Milik Petugas Pengirim
Permakanan
Dst.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

_________________

(tanda tangan)

(nama lengkap)

KOP SURAT POKMAS

RINGKASAN PROPOSAL
 Pengadaan Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitas
Di di Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx

Nama Paket : Pengadaan Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitas di

Pengadaan Swakelola Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx
Instansi : Kementerian Sosial
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran : 2022
Pelaksanaan
Pekerjaan
Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Penyandang
Disabilitas di Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx,Provinsi xxxx
Jangka waktu : 30 (tiga puluh) hari
Pelaksanaan
Pekerjaan
Rencana Anggaran : Rp ………….
Biaya (diisi total biaya sesuai RAB yang diusulkan)

Pelaksana Pekerjaan
Nama Kelompok : …………………………………………………………
Masyarakat

Nomor Penetapan : ………………………………………………………….

Kelompok Masyarakat

Bidang Kegiatan : Sosial

Alamat Kelompok : …………………………………………………………

Masyarakat
……………, 20 Oktober 2022
Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola
___________

(tanda tangan& Cap)

<nama lengkap>

KOP SURAT POKMAS

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pengadaan Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitas
Di Kecamatan xxxx Kabupaten xxxx Provinsi xxxx

No Jumlah Satuan Jumlah Harga

Uraian Pekerjaan Satuan Vol
. Hari Harga (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 (4x5x6)
1 Biaya Permakanan KPM …… 30 Rp 21.000,- Rp…………
- 2 (dua) kali Penyajian
- Nasi/Sejenis, Sayur,
Lauk Pauk (Nabati/
Hewani), Buah
Potong, Air Mineral
- Termasuk Peralatan,
Bahan Makanan,
Biaya Juru Masak
dan Pengemasan
2 Biaya Pengiriman KPM …… 30 Rp 1.000,- Rp…………
3 Biaya Operasional
Dukungan Administrasi
dan Pelaporan Bulan 1 - Rp 250.000,- Rp 250.000,-
- ATK
- Materai
- Pencetakan Laporan
Total Biaya Pekerjaan  Rp…………

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

_________________

(tanda tangan)

(nama lengkap)

*) Dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 KOP SURAT POKMAS

RENCANA KEGIATAN DAN JADWAL

Pengadaan Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitas
Di Kecamatan xxxx Kabupaten xxxx Provinsi xxxx

Oktober 2022 November 2022

No Uraian Pekerjaan
(Minggu Ke) (Minggu Ke)
I II III IV I II III IV
1 Persiapan Swakelola
2 Pelaksanaan Swakelola
3 Pengawasan Swakelola
4 Pelaporan

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

_________________

(tanda tangan)

(nama lengkap)
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3100438 http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN DAN HASIL REVIU

CALON PELAKSANA SWAKELOLA

Nomor :
Nama Kelompok Masyarakat : …………………….

Pada hari ini Kamis, ……… bertempat di Kementerian Sosial, Nursyamsu, A.KS, M.Si. selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas,
Kementerian Sosial dengan dibantu Tim/Personel Asistensi telah melakukan Reviu
Pemeriksanaan Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola dan Proposal Kegiatan dan RAB
untuk :

Paket Pengadaan : Pemberian Permakanan Bagi Penyandang

Disabilitas di Kecamatan xxxx , Kabupaten xxxx ,
Provinsi xxxx
Instansi Penanggung Jawab
Anggaran : Kementerian Sosial
Tahun Anggaran : 2022
Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Bagi
Penyandang Disabilitas di Kecamatan xxxx ,
Kabupaten xxxx , Provinsi xxxx
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

HASIL (CEKLIST)
NO UNSUR
TIDAK
MEMENUHI
MEMENUHI
1. Surat Penetapan dari Pejabat yang Berwenang
Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di
2.
lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Personel

4. Peralatan
5. Ringkasan Proposal
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Selanjutnya terlampir Hasil Reviu pemeriksaan persyaratan Calon Pelaksana Swakelola, Proposal dan RAB.
Demikian Berita Acara Hasil Reviuini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim/Personel Asistensi PPK

Direktorat Rehabilitasi Sosial
Penyandang Disabilitas

…………………………... Nursyamsu
NIP………………… NIP. 197506062009121001
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3100438 http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor : ……………….………….
Pada hari ini Kamis, …………..2022 bertempat di Kementerian Sosial, Nursyamsu, AKS,
M.Si, selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang
Disabilitas, Kementerian Sosial dan perwakilan Kelompok Masyarakat …………. <nama
Pokmas Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan negosiasi
teknis dan harga untuk:

Paket Pengadaan : Pemberian Permakanan Penyandang Disabilitasdi

Kecamatan xxxx Kabupaten xxxx Provinsi xxxx
InstansiPenanggung Jawab
Anggaran : Kementerian Sosial
TahunAnggaran : 2022
Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Bagi
Penyandang Disabilitas di Kecamatan xxxx
Kabupaten xxxx Provinsi xxxx

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut :
● Permakanan disiapkan untuk 2 (dua) kali Penyajian
● Permakanan terdiri dari Nasi/Sejenis, Sayur, Lauk Pauk (Nabati/ Hewani), Buah
Potong, Air Mineral
● Pengiriman permakanan dilaksanakan oleh petugas kirim yang ditunjuk
● Pelaporan Harian dan Bulanan

B. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut :

● Biaya sudah Termasuk Peralatan, Bahan Makanan, Biaya Juru Masak dan
Pengemasan
● Biaya sudah termasuk pajak seesuai ketentuan yang berlaku
● Biaya kirim adalah Rp 1.000,-/KPM/hari
● Biaya Dukungan Administrasi dan Pelaporan adalah Rp 250.000,- per bulan

Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Kontrak Swakelola ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim/Personel Asistensi PPK

Direktorat Rehabilitasi Sosial
Penyandang Disabilitas

…………………………... Nursyamsu
NIP………………… NIP. 197506062009121001