BIODATA SASARAN

BAPAK ASUH ANAK STUNTING (BAAS)

KECAMATAN KANDANGAN

Desa / Kelurahan

Nama Anak

Tanggal Lahir Anak

Ayah
Nama Orang Tua
Ibu

Alamat

Pemakaian KB Orangtua

Sumber Air Minum yang Bersih

Penggunaan Jamban Sehat

Penyakit Penyerta Anak

Alergi Makanan

Makanan Favorite/kesukaan

Berat Badan (kg)

Status Gizi Anak Saat Ini
Tinggi Badan (cm)
 BIODATA SASARAN
BAPAK ASUH ANAK STUNTING (BAAS)
KECAMATAN KANDANGAN

: (Ada/Tidak) *coret salah satu

: (Ada/Tidak) *coret salah satu

: *tuliskan bila ada

: *tuliskan bila ada

: *tuliskan bila ada

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
 Monitoring dan Evaluasi Program BAAS
Kecamatan Kandangan

Bulan : Oktober 2022

Nama Anak :

Tanggal Menu Makanan Jam Pemberian Makan Durasi Makan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

EVALUASI
Berat Badan (kg) :
STATUS GIZI AKHIR BULAN
Tinggi Badan (cm) :

CATATAN :

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
valuasi Program BAAS
an Kandangan

Evaluasi Makan
Alasan Bila Tidak Habis/Tidak Dimakan
Habis Tidak Habis Tidak Dimakan
Mengetahui
Ketua TPPS Desa/Kelurahan…………………..

(……………………………………………….)
 Monitoring dan Evaluasi Program BAAS
Kecamatan Kandangan

Bulan : November 2022

Nama Anak :

Tanggal Menu Makanan Jam Pemberian Makan Durasi Makan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EVALUASI
Berat Badan (kg) :
STATUS GIZI AKHIR BULAN
Tinggi Badan (cm) :

CATATAN :

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
valuasi Program BAAS
an Kandangan

Evaluasi Makan
Alasan Bila Tidak Habis/Tidak Dimakan
Habis Tidak Habis Tidak Dimakan
Mengetahui
Ketua TPPS Desa/Kelurahan…………………..

(……………………………………………….)
 Monitoring dan Evaluasi Program BAAS
Kecamatan Kandangan

Bulan : Desember 2022

Nama Anak :

Tanggal Menu Makanan Jam Pemberian Makan Durasi Makan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

EVALUASI
Berat Badan (kg) :
STATUS GIZI AKHIR BULAN
Tinggi Badan (cm) :

CATATAN :

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
valuasi Program BAAS
an Kandangan

Evaluasi Makan
Alasan Bila Tidak Habis/Tidak Dimakan
Habis Tidak Habis Tidak Dimakan
Mengetahui
Ketua TPPS Desa/Kelurahan…………………..

(……………………………………………….)
 Monitoring dan Evaluasi Program BAAS
Kecamatan Kandangan

Bulan : Januari 2023

Nama Anak :

Tanggal Menu Makanan Jam Pemberian Makan Durasi Makan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

EVALUASI
Berat Badan (kg) :
STATUS GIZI AKHIR BULAN
Tinggi Badan (cm) :

CATATAN :

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
valuasi Program BAAS
an Kandangan

Evaluasi Makan
Alasan Bila Tidak Habis/Tidak Dimakan
Habis Tidak Habis Tidak Dimakan
Mengetahui
Ketua TPPS Desa/Kelurahan…………………..

(……………………………………………….)
 Monitoring dan Evaluasi Program BAAS
Kecamatan Kandangan

Bulan : Februari 2023

Nama Anak :

Tanggal Menu Makanan Jam Pemberian Makan Durasi Makan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
EVALUASI
Berat Badan (kg) :
STATUS GIZI AKHIR BULAN
Tinggi Badan (cm) :

CATATAN :

Pembuat Laporan
Kader TPK Desa/Kelurahan…………………………..

(……………………………………………….)
valuasi Program BAAS
an Kandangan

Evaluasi Makan
Alasan Bila Tidak Habis/Tidak Dimakan
Habis Tidak Habis Tidak Dimakan
Mengetahui
Ketua TPPS Desa/Kelurahan…………………..

(……………………………………………….)