CATATAN HARIAN "LAKSA GURIH"

BULAN : TAHUN :

NAMA ANAK : TANGGAL :

NAMA ORANG TUA : ALAMAT :

CATATAN HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ASUPAN MAKANAN (Isi dengan berapa porsi makan yang dihabiskan, contoh : 3, 2, 1, 1/2, 1/4 dan keterangan tambahan

Makanan Pokok

Lauk Hewani

Lauk Nabat

Sayur

Buah

Formula 100
@ 100 ml
Biskuit PMT
@ 1 bungkus
Susu/olahan
susu lainnya

Snack lainnya
PEMBERIAN ASI (Isi dengan checklist jika dilakukan = √, tdak dilakukan = X; dan keterangan tambahan
Pemberian ASI
KEBERSIHAN (Isi dengan checklist jika dilakukan = √, tdak dilakukan = X; dan keterangan tambahan
Mandi minimal 2x/hr

Sikat gigi minimal

2x/hr
Cuci tangan dengan
sabun dan air
mengalir

Potong kuku

Pakaian bersih

Memakai alas kaki

KEGIATAN ANAK LAINNYA (Isi dengan checklist jika dilakukan = √, tdak dilakukan = X; dan keterangan tambahan
Menimbang ke
posyandu

Kontrol ke puskesmas

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….
PENGUKURAN BERAT BADAN (Dilakukan seminggu sekali, isi berat badan anak dalam
kg Pengukuran I
Pengukuran II
Pengukuran III
Pengukuran IV

CATATAN :

Tangerang,
Tenaga Pelaksana Gizi Kader Pendamping
Puskesmas Kunciran

(………………………………………..) (……………………………………….)