Program Kerja PMKP 2022

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU
Tahun 2022
RSI Purworejo
Jl. Magelang Km. 2 Purworejo
DAFTAR ISI
Rumah Sakit Islam Purworejo
Jl. Magelang Km. 2, Purworejo
Telp/Fax: 0275-325570
E-mail: rsipurworejo@gmail.com
A. PENDAHULUAN........................................................................................2
B. LATAR BELAKANG.................................................................................3
C. TUJUAN......................................................................................................4
1. Tujuan Umum:...............................................................................4
2. Tujuan Khusus:.............................................................................5
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:...............................5
1. Kegiatan Pokok.............................................................................5
2. Rincian Kegiatan..........................................................................5
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS)
dan indikator mutu unit ( IMP Unit)...........................................6
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan..............................................................7
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
menerapkan PPK/Algoritme/protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway......................................7
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM...................................................................................................8
e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien............8
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien.................................9
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen..................9
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.........................10
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.......................11
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:.................................................11
F. SASARAN....................................................................................................26
G. JADWAL PELAKSANAAN.......................................................................33
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.........39
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN............39
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS ISLAM PURWOREJO
1
Telp/Fax: 0275-325570
TAHUN 2022
A. PENDAHULUAN
Kualitas pelayanan di Rumah Sakit dapat dinilai dari kualitas

pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada pasien. Mutu pelayanan Rumah Sakit harus memenuhi
standar yang ada dalam UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Dalam UU No. 44 tahun 2009 juga dijelaskan bahwa Rumah Sakit wajib
dilakukan Akreditasi untuk tetap menjaga mutu pelayanan RS.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang
mengandung risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa
seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan
penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan
risiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia. Adanya UU
tentang perlindungan konsumen, UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit yang menjamin hak pasien untuk mengajukan
gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka
suatu kejadian yang tidak diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan
hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian yang tidak
diinginkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Peningkatan keselamatan pasien diharapkan dapat mengurangi
terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan sehingga kepercayaan
masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meingkat.
Keselamatan pasien yang menjadi issue global dan tuntutan masyarakat
menyebabkan penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
2
Telp/Fax: 0275-325570
pasien menjadi skala prioritas Joint Commission International (JCI) yang

menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan fokus
pelayanan rumah sakit saat ini. Dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien, rumah sakit berupaya terus-menerus
merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan
proses klinis maupun manajerial serta Sasaran Keselamatan Pasien
dengan baik.
Pemimpin rumah sakit bersama bagian terkait mengidentifikasi
ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja rumah sakit
untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
diseluruh gugus tugas pelayanan dalam rumah sakit. Komite Mutu &
Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam melakukan pemantauan
pencapaian Indikator Mutu di setiap gugus tugas di rumah sakit.
Peningkatan Mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis
S, 1989).
B. LATAR BELAKANG
Pelayanan rumah sakit harus berfokus ke pasien, keselamatan pasien

menjadi tujuan yang amat penting. Rumah sakit telah menempuh
berbagai proses peningkatan mutu untuk memenuhi berbagai standar
mutu dan panduan yang berlaku. Demikian pula pengukuran-pengukuran
yang berkaitan dengan mutu juga mengalami perkembangan dari waktu
ke waktu.
Karena sebagian besar rumah sakit memiliki sumber daya terbatas,
rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk mengukur segala
sesuatu yang diinginkan. Oleh karena itu, tiap rumah sakit harus memilih
proses klinis, manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien serta hasil
mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan
pasien, dan layanan yang rumah sakit sediakan. Oleh karena itu,
3
Telp/Fax: 0275-325570
pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang berisiko

tinggi bagi pasien, proses yang sering sekali dilakukan, atau proses yang
rawan masalah.
Sejak diberlakukannya Jaminan Kesehatan Nasional di tahun 2014,
terjadi pergeseran pola pembiayaan di rumah sakit. Rumah sakit yang
sudah terbiasa dengan pola fee for service harus menerima perubahan
dengan pola pembiayaan case based groups. Hal ini merupakan
tantangan tersendiri bagi rumah sakit untuk melakukan efisiensi biaya
dengan tetap menjaga kualitas mutu layanan.
Pemimpin rumah sakit yang bertanggung jawab menetapkan seleksi
terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam kegiatan
kegiatan yang berkaitan dengan mutu. Fakta menunjukkan bahwa
sebagian besar proses pelayanan klinis melibatkan lebih dari satu gugus
tugas atau unit pelayanan, dan dapat melibatkan banyak invididu.
Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah
klinis dan manajerial itu saling berhubungan. Dengan demikian, upaya
untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan kerangka
kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan
yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit.
RS Islam Purworejo ingin tetap menjaga mutu meskipun besaran
case based group yang didapatkan oleh RS tipe D bisa dibilang kecil
(karena dibandingkan dengan tarif rumah sakit) terutama untuk kasus
pelayanan bedah yang berbiaya tinggi. Oleh karena itu, RS Islam
Purworejo memutuskan untuk berkonsentrasi dalam pelayanan bedah,
baik dari segi biaya, mutu dan variasi pelayanan.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS Islam Purworejo
secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien dengan tetap menjaga efisiensi dan
efektivitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
4
Telp/Fax: 0275-325570
2. Tujuan Khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan
klinis dan monitoring indikator.
b. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring
indikator.
c. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan
penerapan sasaran keselamatan pasien.
d. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:
1. Kegiatan Pokok :
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu unit ( IMP Unit).
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staf.
2. Rincian Kegiatan :
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP
RS) dan indikator mutu unit ( IMP Unit).
1) Pengukuran mutu indikator nasional mutu (INM)
5
Telp/Fax: 0275-325570
a) Merumuskan profile/kamus indikator.

b) Mengumpulkan data indikator prioritas ( Indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien )
c) Melakukan analisa data indikator mutu prioritas dan kajian
dampak perbaikan di RS.
d) Melakukan pelaporan pada SIMAR/ aplikasi pelaporan
indikator nasioanal mutu RS
e) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas ke
Direktur setiap 3 bulan/Triwulan.
2) Peningkatan mutu pelayanan prioritas
a) Melakukan pemilihan pelayanan prioritas yang akan
dievaluasi
b) Merumuskan profile/kamus indikator.
c) Mengumpulkan data indikator prioritas ( Indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien )
d) Melakukan analisa data indikator mutu prioritas dan kajian
dampak perbaikan di RS.
e) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas ke
Direktur setiap 3 bulan/Triwulan.
3) Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit
a) Pendampingan unit layanan dan unit kerja untuk
menyusun Program kerja yang berisi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di setiap unit.
b) Melakukan pengukuran mutu unit melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan data dan analisa untuk :
a) Indikator area klinis dan area manajemen prioritas
b) Indikator sasaran keselamatan pasien
c) Indikator unit kerja dan unit pelayanan
c) Monitoring pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit.
d) Melakukan perbaikan mutu di unit dan menyusun
Laporan.
6
Telp/Fax: 0275-325570
4) Validasi data
a) Indikator Mutu bila ada pengukuran area klinik baru
b) Indikator Mutu bila terjadi perubahan
c) Indikator Mutu yang akan di publikasikan
5) Supervisi
a) Melaksanakan supervisi proses pengumpulan data
indikator mutu unit.
b) Melakukan analisa dan pembahasan tindaklanjut hasil
supervisi
c) Menyampaikan feedback ke unit layanan dan unit kerja.
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan

perbaikan berkelanjutan.
1) Menyusun rencana perbaikan mutu dari capaian mutu
dengan PDSA / Cara lain
2) Melakukan uji coba rencana perbaikan mutu
3) Menyusun laporan perbaikan mutu
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan

menerapkan PPK/Algoritme/protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway
1) Pemilihan 5 PPK yang akan di standarisasi pada pelayanan
prioritas.
2) Penyusunan PPK dan Clinical Pathway.
3) Sosialisasi PPK dan Clinical Pathway ke staf klinis terkait.
4) Pelaksanaan / implementasi Clinical Pathway.
5) Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway.
6) Audit Medis / indikator Klinis
7) Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
8) Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway.
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas

perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
misalnya SDM.
1) SDM
7
Telp/Fax: 0275-325570
a) Orientasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROGRAM ORIENTASI PMKP
No. PESERTA WAKTU METODE MATERI

ORIENTASI
1 Staf / Karyawan Baru 45 menit Ceramah Prinsip PMKP berfokus
pada pasien dan
Pelaporan IKP
2 Pengembangan 45 menit Ceramah Prinsip PMKP berfokus
pemahaman: pada pasien dan
- staf Klinis Pelaporan IKP
- keperawatan
- kesehatan lainnya
2) Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis :
a) Dokter
b) Perawat / Bidan
c) Staf klinis lainnya
3) Fasilitas dan alat
a) Pengadaan Komputer dan printer
b) Upgrade teknologi informasi dan SIMRS serta
SISMADAK
e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.

1) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2 x 24 jam sesuai
prosedur yang ditetapkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2) Pelaporan kejadian sentinel 2 x 24 jam ke KPPRS dan
KemenKes
3) Menyusun Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien ke Direktur setiap 3 bulan.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien

1) Penerapan sasaran keselamatan pasien
8
Telp/Fax: 0275-325570
a) Menyusun panduan manajemen risiko.

b) Identifikasi risiko/risk register.
c) Prioritas risiko.
d) Pelaporan risiko.
e) Manajemen risiko, FMEA dan rancang ulang
f) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), RCA
g) Manajemen terkait tuntutan (klaim).
2) Menerapkan Manajemen Risiko
a) Menyusun panduan manajemen risiko.
b) Identifikasi risiko/risk register.
c) Prioritas risiko.
d) Pelaporan risiko.
e) Manajemen risiko, FMEA dan rancang ulang
f) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), RCA
g) Manajemen terkait tuntutan (klaim).
3) Menerapkan dan melakukan pengukuran budaya

keselamatan
a) Menyusun form survey dan tool pengukuran budaya
keselamatan.
b) Deklarasi budaya keselamatan
c) Melaksanakan survey.
d) Melakukan analisa hasil survey.
e) Menyusun laporan hasil survey budaya keselamatan.
f) Melakukan tindak lanjut rekomendasi.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

1) Identifikasi kontrak dan perjanjian
2) Melakukan evaluasi dan analisa data kontrak melalui
indikator mutu unit yang ditetapkan
3) Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya
ke Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
4) Monitoring rencana tindaklanjut perbaikan.
9
Telp/Fax: 0275-325570

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Diklat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien:
1) Melakukan identifikasi kebutuhan diklat tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien :
PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
(1) Kepala External/internal Konsep & prinsip PMKP,

Bidang / Unit manajemen risiko
terintegrasi, IKP, HVA,
PCRA, FSRA, FMEA
dan RCA
(2) Staf Komite External/internal Konsep & prinsip PMKP

PMKP
(3) PIC data unit Internal Sistem manajemen data
(4) Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien
2) Melaksanakan diklat PMKP dengan rincian materi tentang :

a) Overview PMKP
b) Sistem manajemen data
c) Analisa dan validasi data PMKP
d) Workshop indikator mutu
e) Manajemen komunikasi.
f) Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
g) Enam sasaran keselamatan pasien
h) Insiden keselamatan pasien
i) Workshop Manajemen Risiko
j) Workshop RCA
10
Telp/Fax: 0275-325570
k) Workshop FMEA
l) Workshop HVA
m) Workshop PCRA
n) Workshop FSRA
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi

masalah mutu dan capaian data kepada staf
1) Sosialisasi kepada staf tentang : Kebijakan PMKP, Pedoman
PMKP dan Program PMKP
2) Komunikasi tentang PMKP melalui rapat rutin, papan
informasi indikator mutu di unit.
3) Melakukan koordinasi dengan kegiatan PPI berkaitan
pengurangan HAIs melalui :
a) Kepatuhan cuci tangan
b) Pelaporan insiden tertusuk jarum
c) Pelaporan indikator mutu terkait infeksi
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:
1. Menjabarkan bagaimana rincian kegiatan tersebut akan dilakukan

2. Format cara melaksanakan kegiatan :
a. Tujuan kegiatan tersebut
b. Langkah-langkah kerja
c. Anggaran
d. Tempat
e. Target
f. PIC dan peserta
Rincian Langkah Anggara

Tujuan Tempat Target PIC
Kegiatan kerja n
1. Upaya Peningkatan Mutu
a. SDM Meningkat- Melakukan 7.000.000 HD 100% Komite
11
Telp/Fax: 0275-325570
kan kualitas PDSA Mutu

SDM
1) Orientasi Membantu Pretest - HD 100% - Komite

Peningkatan karyawan Materi Mutu
Mutu dan baru dan Orientasi -dilat
Keselamatan peserta Postest
Pasien peserta didik
memahami
PMKP
2) Pengembang Meningkat- Melakukan -komite

an dan kan kualitas PDSA mutu
Pelatihan SDM -Bag.
SDM
3) Menyediakan Meningkat- Melakukan - R. 100% Tim Mutu

data untuk kan kualitas PDSA komite
penilaian SDM mutu
kinerja staf
klinis
b. Fasilitas Keleng-kapan Melakukan 10.000.0 100% Komite

dan alat Kerja PDSA 00 Mutu
1) Pengadaan Keleng-kapan Melakukan 100% Komite

Komputer Kerja PDSA Mutu
dan Printer
2) Upgrade Keleng-kapan Melakukan 100% Komite

Teknologi Kerja PDCA Mutu
Informasi
dan SIMRS
serta
SISMADAK
Rincian Tujuan Langkah2 Anggara Tempa Target PIC

Kegiatan kerja n t
12
Telp/Fax: 0275-325570
c. Peningkatan Meningkat- Melakukan - R. 100% -Direktur

mutu kan mutu RS PDSA Komite - Komite
pelayanan Mutu Mutu
prioritas
1) Melakukan Peningkatan Melakukan - R. 100% -Direktur

pemilihan mutu yang PDSA Rapat -PMKP
pelayanan lebis fokus -Kabag
prioritas -Kabid
yang akan
dievaluasi
2) Merumuskan Peningkatan Melakukan - R. 100% -Direktur

profile/kamus mutu yang PDSA Rapat - Komite
indikator lebis fokus Mutu
-Ka unit
-Kabid
3) Mengumpulk Data Melakukan - R. 100% -Pic Data

an data terkumpul PDSA Komite -Tim
indikator Mutu Mutu
prioritas
(Indikator
klinis, mana-
jemen dan
SKP)
4) Melakukan Mengetahui Melakukan - R. 100% Komite

analisa data pencapaian PDSA Komite Mutu
indikator IM prioritas Mutu
mutu
prioritas dan
kajian
dampak
perbaikan di
RS
5) Menyusun Data diubah Melakukan - R. 100% Komite
13
Telp/Fax: 0275-325570
Laporan menjadi PDSA Komite Mutu

Evaluasi bentuk Mutu
Indikator informasi
Mutu
Prioritas ke
Direktur
setiap 3
bulan/Triwula
n
d. Penyusunan Meningkat- Melakukan - Unit 100% - Semua

Program kan mutu unit PDSA masing Ka Unit
Peningkatan yang - - Komite
Mutu dan mendukung masing Mutu
Keselamata mutu RS
n Pasien di
unit
1) Pendamping Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

an unit penyusunan PDSA masing Ka Unit
layanan dan Program - - Komite
unit kerja PMKP Unit masing Mutu
untuk sesuai.
menyusun
Program
kerja PMKP
Unit.
Rincian Langkah2 Anggara

Tujuan Tempat Target PIC
Kegiatan kerja n
2) Monitoring Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

pelaksanaan PMKP di PDSA masing- Ka Unit
program unit masing - Komite
Peningkatan berjalan Mutu
Mutu dan dg baik
14
Telp/Fax: 0275-325570
Keselamatan
Pasien di
unit
3) Melakukan Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

perbaikan PMKP di PDSA masing- Ka Unit
mutu di unit unit masing - Komite
dan berjalan Mutu
menyusun dg baik
Laporan
e. PPK dan Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

Clinical asuhan PDSA dik Medik
Pathway / klinis yg - Komite
Standarisasi standard Mutu
proses dan variasi
asuhan berkurang
klinis
1) Pemilihan 5 Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

PPK yang asuhan PDSA dik Medik
akan di stan- klinis yg - Komite
darisasi pada standard Mutu
pelayanan dan variasi
prioritas berkurang
(Pela-yanan
Bedah)
2) Penyusunan Ada Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

PPK dan Panduan PDSA dik Medik
Clinical yang - Komite
Pathway seragam Mutu
3) Sosialisasi Pemaham Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

PPK dan an PDSA dik Medik
Clinical Meningkat - Komite
Pathway ke Mutu
staf klinis
15
Telp/Fax: 0275-325570
terkait
4) Pelaksanaan Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

/ asuhan PDSA dik Medik
implementasi klinis yg - Komite
Clinical standard Mutu
Pathway dan variasi
berkurang
5) Monitoring Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

pelaksanaan asuhan PDSA dik Medik
evaluasi klinis yg - Komite
Pathway dan variasi
berkurang
Rincian Tujuan Langkah2 Anggara Tempat Target PIC

Kegiatan kerja n
6) Audit Medis / Meminimal Melakukan - R.Kom- 100% Komite

indikator -kan PDSA dik Medik
Klinis dampak
7) Menganalisa Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

data evaluasi asuhan PDSA dik Medik
Clinical klinis yg - Komite
Pathway standard Mutu
dan variasi
berkurang
8) Menyusun Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

Laporan asuhan PDSA dik Medik
evaluasi klinis yg - Komite
Pathway dan variasi
berkurang
f. Validasi Data yang Melakukan - R. 100% - Komite

data akurat Audit Komite Mutu
16
Telp/Fax: 0275-325570
Mutu
1) Indikator Data yang Melakukan - R. 100% - Komite

Mutu bila akurat Audit Komite Mutu
ada Mutu
pengukuran
area klinik
baru
2) Indikator Data yang Melakukan - R. 100% Komite

Mutu bila akurat Audit Komite Mutu
terjadi Mutu
perubahan.
3) Indikator Data yang Melakukan - R. 100% - Komite

Mutu yang akurat Audit Komite Mutu
akan di Mutu
publikasikan
g. Komunikasi Pemaham- Mekanis-me - Unit 100% - Komite

informasi an Rapat masing- Mutu
PMKP bersama masing -Semua
Unit
1) Sosialisasi Pemaham- Mekanis-me - Unit 100% - Komite

kepada staf an Rapat masing- Mutu
tentang : bersama masing -Semua
Kebi-jakan, Unit
Pedoman,
Program
PMKP
2) Komunikasi Pemaham- Mekanis-me - Unit 100% - Komite

tentang an Rapat masing- Mutu
PMKP bersama masing -Semua
melalui rapat Unit
rutin, papan
informasi
17
Telp/Fax: 0275-325570
indikator
mutu di unit
3) Melakukan Pemaham- Mekanis-me - Unit 100% - Komite

koordinasi an Rapat masing- Mutu
dengan bersama masing -Komite
kegiatan PPI PPI

Kegiatan kerja n
h. Pencatatan Terdoku- Melakukan - R. 100% - Komite

& pelaporan mentasi pencatatan KOMITE Mutu
dan MUTU
pelaporan
1) Pencatatan Terdoku- Melakukan - R. 100% - Komite

kegiatan mentasi pencatatan KOMITE Mutu
setiap dan MUTU
pelaksanaan pelaporan
kegiatan.
2) Pelaporan Terdoku- Melakukan - R. 100% - Komite

kegiatan mentasi pencatatan KOMITE Mutu
setiap dan MUTU
pelaksanaan pelaporan
kegiatan
berakhir
3) Pelaporan ke Terdoku- Melakukan - R. 100% - Komite

Direktur mentasi pencatatan KOMITE Mutu
setiap 3 dan MUTU
bulan sekali pelaporan
tentang
indikator
mutu dan
kesela-
matan
18
Telp/Fax: 0275-325570
pasien
4) Umpan balik Menyamp Rapat - R. 100% - Komite

ke Unit ai kan Rapat Mutu
Layanan / rekomend
Kerja asi
5) Menyusun Terdoku- Melakukan - R. 100% -Direktur

Lapo-ran mentasi pencatatan KOMITE - Komite
PMKP ke dan MUTU Mutu
Pe-ngurus pelaporan
tentang
indikator
prioritas dan
analisa IKP
setiap 3
bulan sekali
i. Monitoring Pemantau- Mekanis - R. 100% -Semua

dan an me Rapat KOMITE Ka Unit
evaluasi MUTU - Komite
kegiatan Mutu
PMKP
1) Monitoring Pemantau- Mekanis - R. Rapat 100% -Semua

kegiatan Unit an me Rapat Ka Unit
Layanan/Kerj - Komite
a ttg Mutu
Program
PMKP
2) Monitoring Pemantau- Mekanis - R. Rapat 100% - Komite

kegiatan an me Rapat Mutu
PMKP
3) Evaluasi Pemantau- Mekanis - R. Rapat 100% Komite

semua pro- an me Rapat Mutu
gram
kegiatan
19
Telp/Fax: 0275-325570
PMKP
dilakukan
tiap akhir
tahun.

Kegiatan kerja n
j. Evaluasi Kontrak Mekanis-me - Unit 100% - Komite

Kontrak yang Rapat masing- Mutu
Manajerial bermutu masing -Unit
dan Klinik Humas
1) Identifikasi Mendata Koordinasi - Unit 100% -Ka Unit

kontrak dan kontrak masing- -Ka
perjanjian dan masing Humas
perjanjian
2) Melakukan Mendapat- Evaluasi - R. Rapat 100% -Ka Unit

evaluasi dan kan dan Analisa -Ka
analisa data kontrak & Humas
kontrak perjanjian - Komite
melalui yang Mutu
indikator berkualitas
mutu unit baik
yang
ditetapkan
3) Menyajikan Menyajika Koordinasi - R. 100% - Komite

Laporan n data yg dan KOMITE Mutu
Evaluasi telah menyusun MUTU
Kontrak dan diubah laporan
Perjanjian menjadi
lainnya ke informasi
Direktur bagi
mela-lui Dikretur
Komite Mutu
dan KP.
20
Telp/Fax: 0275-325570
4) Monitoring Pengenda- Koordinasi - R. Rapat 100% - Komite

rencana lian Mutu
tindaklanjut
perbaikan
k. Supervisi Pemantau- Supervisi - Semua 100% -Direktur

an Unit - Komite
Mutu
1) Melaksanaka Pemantau- Supervisi - Semua 100% -Direktur

n supervisi an Unit - Komite
proses Mutu
pengumpula
n data
indikator
mutu unit.
2) Melakukan Mendapat- Koordinasi - R.Rapat 100% -Direktur

ana-lisa dan kan - Komite
pemba- informasi Mutu
hasan
tindaklanjut
hasil
supervisi

Kegiatan kerja n
3) Menyampaik Mendapat- Koordinasi - R.Rapat 100% -Direktur

an feedback kan - Komite
ke unit informasi Mutu
layanan dan -Ka Unit
unit kerja
l. Upaya Mutu yang Melakukan - Semua 100% - Komite

Pencapaian baik PDSA Unit Mutu
dan -Ka Unit
mempertaha
n-kan
21
Telp/Fax: 0275-325570
perbaikan
1) Menyusun Perbaikan Melakukan - Semua 100% - Komite

renca-na Mutu PDSA Unit Mutu
perbaikan -Ka Unit
mutu dari
capaian
mutu dengan
PDSA / Cara
lain
2) Melakukan Perbaikan Melakukan - Semua 100% - Komite

uji coba Mutu PDSA Unit Mutu
rencana -Ka Unit
perbaikan
mutu
3) Menyusun Perbaikan Melakukan - Semua 100% - Komite

laporan Mutu PDSA Unit Mutu
perbaikan -Ka Unit
mutu
2. Kegiatan Keselamatan Pasien
a. Melaporkan Insiden Melakukan - Semu 100% -Semua

dan analisis termonitor pencatata a Unit Ka Unit
data insiden n dan -Tim KP
kesela- pelaporan
matan
pasien
1) Pelaporan Disiplin lapor Membuat - Semu 100% -Semua

IKP 2x24 jam laporan a Unit Ka Unit
kepada IKP -Tim KP
Komite Mutu
& KP
2) Pelaporan Disiplin lapor Membuat - Semu 100% -Semua

kejadian laporan a Unit Ka Unit
22
Telp/Fax: 0275-325570
sentinel 2x24 IKP -Sub

jam ke Komite
Pemilik, KP
KARS dan - Komite
KKPRS Mutu
3) Menyusun Disiplin lapor Membuat - R. 100% -Semua

Lapo-ran dan laporan KOMI Ka Unit
tindak-lanjut IKP TE - Sub
IKP ke MUT Komite
Pemilik U KP
setiap 3 - Komite
bulan. Mutu

Kegiatan kerja n
b. Menerapkan Mitigasi Melakukan - Semua 100% -Tim

Manajemen insiden PDCA Unit Manrisk
Risiko - Komite
Mutu
1) Menyusun Penanganan Koordinasi - R. Rapat 100% -Tim

Pan-duan yg tepat thd Manrisk
Manajemen risiko - Komite
Risiko Mutu
2) Identifikasi Mendapat- Koordinasi - Unit 100% -Ka Unit

risiko / risk kan daftar masing2 -Tim
register Risiko Manrisk
3) Prioritas Menetapkan Koordinasi - R. Rapat 100% -Tim

Risiko Risiko utama Manrisk
- Komite
Mutu
4) Pelaporan Disiplin lapor Koordinasi - R. 100% -Tim

Risiko KOMITE Manrisk
23
Telp/Fax: 0275-325570
MUTU - Komite
Mutu
5) Manajemen Penanganan Koordinasi - R. Rapat 100% -Tim

Risiko, yg tepat thd Manrisk
FMEA dan risiko - Komite
rancang Mutu
ulang
6) Investigasi Penanganan Koordinasi - R. Rapat 100% -Tim

kejadian yg tepat thd Manrisk
yang tidak risiko - Komite
diharapkan Mutu
(KTD), RCA
7) Manajemen Penanganan Koordinasi - R. Rapat 100% -Tim

terkait yg tepat thd Manrisk
tuntutan risiko - Komite
(klaim) Mutu
c. Menerapkan Utamakan Melakukan - Semua 100% Komite

dan keselamatan Survey Unit Mutu
melakukan menjadi
pengukuran budaya
budaya
keselamata
n
1) Menyusun Tersedia alat Koordinasi - R. 100% Komite

form survey pengukuran KOMITE Mutu
dan tool MUTU
pengukuran
budaya
keselamatan
2) Deklarasi Meningkat- Deklarasi - Komdis 100% -Direktur

budaya kan motivasi - Komite
keselamatan Mutu
24
Telp/Fax: 0275-325570
3) Melaksanaka Mendapat- Menyebar- - Semua 100% Komite

n survey kan data kan Unit Mutu
kuesioner

Kegiatan kerja n
4) Melakukan Mendapat- koordinasi - R. 100% Komite

ana-lisa hasil kan data KOMITE Mutu
survey MUTU
5) Menyusun Mendapat- koordinasi - R. 100% Komite

laporan hasil kan data KOMITE Mutu
survey MUTU
budaya
keselamatan
6) Melakukan Menyampai- Koordinasi - R. Rapat 100% Komite

tindak lanjut kan hasil Mutu
rekomendasi survey
d. Melakukan Komunikasi Mekanism - R. 100% Komite

koordinasi yang baik e Rapat KOMITE Mutu
kegiatan MUTU
dengan
peningkatan
mutu
F. SASARAN
RINCIAN KEGIATAN SASARAN / INDIKATOR TARGET

1. Upaya Peningkatan Mutu
a. SDM
1) Orientasi Peningkatan Mutu dan -Orientasi untuk karyawan baru 100% terlaksana
Keselamatan Pasien -Orientasi untuk peserta didik baru
2) Pengembangan dan Pelatihan -Ada Tor, LPJ, Pretest dan Postes 100% terlaksana
3) Menyediakan data untuk penilaian -Ketersediaan data untuk OPPE & 100% terlaksana
25
Telp/Fax: 0275-325570
kinerja staf klinis FPPE

b. Fasilitas dan alat
1) Pengadaan Komputer dan Printer Penambahan Komputer & Printer 100% terlaksana
2) Upgrade Teknologi Informasi dan Upgrade SIM RS & Sismadak versi 100% terlaksana
SIMRS serta SISMADAK terbaru
c. Peningkatan mutu pelayanan 100% terlaksana
prioritas
1) Melakukan pemilihan pelayanan Pelayanan prioritas ditetapkan 100% terlaksana
prioritas yang akan dievaluasi
2) Merumuskan profile/kamus dilengkapi dengan profil indikator 100% terlaksana
indikator mutu prioritas
3) Mengumpulkan data indikator Ketersediaan data pada indikator Capaian % IM
prioritas (Indikator klinis, mutu prioritas sesuai profil yang
manajemen dan SKP) ditetapkan.
4) Melakukan analisa data indikator Ketersediaan data yang diubah 100% terlaksana
mutu prioritas dan kajian dampak menjadi informasi
perbaikan di RS

5) Menyusun Laporan Evaluasi Ketersediaan laporan evaluasi 100% terlaksana
Indikator Mutu Prioritas ke Direktur mutu pelayanan prioritas
setiap 3 bulan/Triwulan
d. Penyusunan Program
Peningkatan Mutu dan
1) Pendampingan unit layanan dan Tersedianya Program PMKP Unit 100% terlaksana
unit kerja untuk menyusun dan dipilih indikator mutu unit
Program kerja PMKP Unit
2) Melakukan pengukuran mutu unit Tersedianya data indikator mutu Capaian % IM
melalui pemilihan, penetapan, unit sesuai profil yang
pengumpulan data & analisa ditetapkan
3) Monitoring pelaksanaan program Program PMKP Unit terlaksana 100% terlaksana
Peningkatan Mutu dan
4) Melakukan perbaikan mutu di unit Ada laporan PDSA 100% terlaksana
26
Telp/Fax: 0275-325570
dan menyusun Laporan

e. PPK dan Clinical Pathway / 100% terlaksana
Standarisasi proses asuhan
klinis
1) Pemilihan 5 PPK yang akan di Ada 5 PPK yang ditetapkan 100% terlaksana
standarisasi pada pelayanan Direktur
prioritas (Pelayanan Bedah)
2) Penyusunan PPK dan Clinical Ada PPK dan CP yang ditetapkan 100% terlaksana
Pathway Direktur
3) Sosialisasi PPK dan Clinical Ada laporan/notulen sosialisasi 100% terlaksana
Pathway ke staf klinis terkait
4) Pelaksanaan / implementasi Staf Klinis melaksanakan CP 100% terlaksana
Clinical Pathway
5) Monitoring pelaksanaan evaluasi Kepatuhan pelaksanaan CP 100%
Clinical Pathway
6) Audit Medis / indikator Klinis Ada audit medis 100% terlaksana
7) Menganalisa data evaluasi Clinical Ada laporan dan evaluasi CP 100% terlaksana
Pathway
8) Menyusun Laporan evaluasi Ada laporan dan evaluasi CP 100% terlaksana
Clinical Pathway
f. Validasi data
1) Indikator Mutu bila ada pengukuran Ada laporan validasi ≥ 90 valid
area klinik baru
2) Indikator Mutu bila terjadi Ada laporan validasi ≥ 90 valid
perubahan.
3) Indikator Mutu yang akan di Ada laporan validasi ≥ 90 valid
publikasikan
g. Komunikasi informasi PMKP
1) Sosialisasi kepada staf tentang : Ada pertemuan sosialisasi Di semua unit
Kebijakan, Pedoman dan Program
PMKP
2) Komunikasi tentang PMKP melalui -Ada rapat dengan Ka Unit -1 bulan/1x
rapat rutin, papan informasi indi- -Ada papan informasi IM -Di semua unit
kator mutu di unit
27
Telp/Fax: 0275-325570
3) Melakukan koordinasi dengan -Rapat bersama PMKP dan Komite -3 bulan/1x

kegiatan PPI PPI
h. Pencatatan & pelaporan
1) Pencatatan kegiatan setiap Laporan tepat waktu 100% terlaksana
pelaksanaan kegiatan.
2) Pelaporan kegiatan setiap Laporan tepat waktu 100% terlaksana
pelaksanaan kegiatan berakhir
3) Pelaporan ke Direktur setiap 3 Laporan tepat waktu 100% terlaksana
bulan sekali tentang indi-kator
mutu dan keselamatan pasien
4) Umpan balik ke Unit Layanan / Ada catatan feedback pada kolom 100% terlaksana
Kerja yang disediakan pada aplikasi IM
5) Menyusun Laporan PMKP ke Laporan PMKP dikirimkan kepada 3 bulan sekali
Pengurus tentang indikator Pengurus Yakkum ada feedback dari
prioritas dan analisa insiden Pengurus
keselamatan pasien setiap 3 bulan Yakkum
sekali
i. Monitoring dan evaluasi
kegiatan PMKP
1) Monitoring kegiatan Unit Rapat Koordinasi PMKP 1 x /bulan
Layanan/Kerja ttg Program PMKP
2) Monitoring kegiatan PMKP Rapat Koordinasi PMKP 1 x /bulan
3) Evaluasi semua program kegiatan Rapat Koordinasi PMKP 1 x /bulan

PMKP dilaku-kan tiap akhir tahun.
j. Konferensi Mutu RS
1) Mengadakan lomba mutu antar Ada juara lomba mutu unit Ada 3 juara mutu
unit unit
k. Evaluasi Kontrak Manajerial dan
Klinik
1) Identifikasi kontrak dan perjanjian Ada daftar kontrak dan perjanjian 100%
teridentifikasi
2) Melakukan evaluasi dan analisa Ketersediaan data untuk evaluasi 100% terlaksana
data kontrak melalui indikator mutu kontrak Manajerial dan Klinik
unit yang ditetapkan
3) Menyajikan Laporan Evaluasi Ketersediaan data untuk evaluasi 100% terlaksana
28
Telp/Fax: 0275-325570
Kontrak dan Perjanjian lainnya ke kontrak Manajerial dan Klinik

Direktur melalui Komite Mutu dan
KP.
4) Monitoring rencana tindaklanjut Kontrak dan perjanjian yang 100% terlaksana
perbaikan bermutu.
l. Supervisi
1) Melaksanakan supervisi proses Ada ceklis supervisi 100% terlaksana
pengumpulan data indikator mutu
unit.
2) Melakukan analisa dan Ada laporan supervisi 100% terlaksana
pembahasan tindaklanjut hasil
supervisi
3) Menyampaikan feedback ke unit Rapat penyampaian feedback 1x/3 bulan
layanan dan unit kerja
m. Upaya Pencapaian dan
mempertahankan perbaikan
1) Menyusun rencana perbaikan mutu Ada PDSA di setiap unit layanan 100% terlaksana
dari capaian mutu dengan PDSA / dan unit kerja
Cara lain
2) Melakukan uji coba rencana Ada laporan perbaikan 100% terlaksana
perbaikan mutu
3) Menyusun laporan perbaikan mutu Ada laporan perbaikan 100% terlaksana
2. Kegiatan Keselamatan Pasien

a. Melaporkan dan analisis data
insiden keselamatan pasien
1) Pelaporan IKP 2x24 jam kepada Laporan IKP secara disiplin 2x24 IKP termonitor
Komite Mutu & KP jam 100%
2) Pelaporan kejadian sentinel 2x24 Laporan IKP secara disiplin 2x24 IKP termonitor
jam ke RS, KARS dan KKPRS jam 100%
3) Menyusun Laporan dan Ketersediaan laporan dan analisa 100% terlaksana
tindaklanjut IKP ke RS setiap 3
bulan.
b. Menerapkan Manajemen Risiko
1) Menyusun Panduan Manajemen Tersedianya Strategi Pengurangan 100% terlaksana
29
Telp/Fax: 0275-325570
Risiko Risiko RS
2) Identifikasi risiko / risk register Tersedianya Risk Register 100% terlaksana
3) Prioritas Risiko Ada pemilihan risiko utama 100% terlaksana
4) Pelaporan Risiko Ada pelaporan 100% terlaksana
5) Manajemen Risiko, FMEA dan Adanya 1 FMEA RS 100% terlaksana
rancang ulang
6) Investigasi kejadian yang tidak Ada RCA 100% terlaksana
diharapkan (KTD), RCA
7) Manajemen terkait tuntutan (klaim) 100% terlaksana
c. Menerapkan dan melakukan
pengukuran budaya
keselamatan
1) Menyusun form survey dan tool Tersedianya form survey 100% terlaksana
pengukuran budaya keselamatan
2) Deklarasi budaya keselamatan Pelaksanaan Deklarasi 100% civitas
hospitalia ttd
deklarasi
3) Melaksanakan survey Form survey terisi 100% terlaksana
sesuai sampel yg
ditetapkan
4) Melakukan analisa hasil survey Ketersediaan data Survey budaya 100% terlaksana
keselamatan RS

5) Menyusun laporan hasil survey Ketersediaan laporan hasil survey 100% terlaksana
budaya keselamatan budaya keselamatan
6) Melakukan tindak lanjut Staf RS melaksanakan Budaya 100% terlaksana
rekomendasi keselamatan
d. Melakukan koordinasi kegiatan Rapat Koordinasi 1x/bulan
dengan peningkatan mutu
30
No Rincian kegiatan Waktu Pelaksanaan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Upaya Jl. Magelang Km. 2, Purworejo
Telp/Fax: 0275-325570
Peningkatan
Mutu
a. SDM
1) Orientasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PMKP
2) Diklat PMKP √ √ √ Sesuai

jadwal
3) Menyediakan √
data untuk
Penilaian
Kinerja
b. Fasilitas dan alat
1) Pengadaan √
Komputer dan
printer
2) Upgrade TI / √ √ √ √
SIMRS /
SISMADAK
c. Peningkatan
mutu pelayanan
prioritas
1) Melakukan √
pemilihan
pelayanan
prioritas yg
akan
dievaluasi
2) Merumuskan √
profile / kamus
indikator
3) Mengumpulka √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
n data
indikator
prioritas
4) Melakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
analisa data
31
5) Menyusun √ √ √ √
laporan
Telp/Fax: 0275-325570
G. JADWAL PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1) Monitoring pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
program PMKP unit
2) Perbaikan mutu unit √ √ √ √
a. PPK dan Clinical

Pathway / Standarisasi
proses asuhan klinis
1) Pemilihan 5 PPK yang √

akan di stan-darisasi
pada pelayanan
prioritas (Pelayanan
MATA)
2) Penyusunan PPK & CP √
3) Sosialisasi PPK & CP √ √ √
4) Implementasi CP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5) Monitoring pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
CP
6) Audit Medis / indikator √ √ √

klinis
7) Analisa Data evaluasi √ √

CP
8) Menyusun laporan √ √
evaluasi CP
b. Validasi data √ √ √ √
1) Indikator Mutu bila ada Bila

pengukuran area klinik ada
baru
32
Telp/Fax: 0275-325570
2) Indikator Mutu bila Bila

terjadi perubahan. ada
3) Indikator Mutu yang √ √ √ √

akan di publikasikan
c. Komunikasi informasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PMKP
1) Sosialisasi kepada staf

tentang : Kebijakan,
√ √ √
Pedoman dan Program
PMKP
2) Komunikasi tentang
PMKP melalui rapat
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rutin, papan informasi
indi-kator mutu di unit
3) Melakukan koordinasi √ √ √ √
dengan kegiatan PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
d. Pencatatan & pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1) Pencatatan kegiatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
setiap pelaksanaan
kegiatan.
2) Pelaporan kegiatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
setiap pelaksanaan
kegiatan berakhir
3) Pelaporan ke Direktur √ √ √ √
setiap 3 bulan sekali
tentang indikator mutu
33
Telp/Fax: 0275-325570
dan keselamatan pasien
4) Umpan balik ke Unit

√ √ √ √
Layanan / Kerja
5) Menyusun Laporan
PMKP ke Pengurus
tentang indikator
prioritas dan analisa √ √ √ √
insiden keselamatan
pasien setiap 3 bulan
sekali
e. Monitoring dan evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

kegiatan PMKP
1) Monitoring kegiatan Unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Layanan/Kerja ttg
Program PMKP
2) Monitoring kegiatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PMKP
3) Evaluasi semua pro-

gram kegiatan PMKP
√
dilakukan tiap akhir
tahun.
f. Evaluasi Kontrak √
Manajerial dan Klinik
1) Identifikasi kontrak dan √

perjanjian
2) Melakukan evaluasi dan

analisa data kontrak
√
melalui indikator mutu
unit yang ditetapkan
34
Telp/Fax: 0275-325570
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3) Menyajikan Laporan
Evaluasi Kontrak dan
Perjanjian lainnya ke √ √
Direktur mela-lui Komite
Mutu dan KP.
4) Monitoring rencana
√ √ √ √
tindaklanjut perbaikan
g. Supervisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1) Melaksanakan supervisi
proses pengumpulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
data indikator mutu unit.
2) Melakukan analisa dan

pembahasan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindaklanjut hasil
supervisi
3) Menyampaikan
feedback ke unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
layanan dan unit kerja
h. Upaya Pencapaian dan √ √ √ √

mempertahankan
perbaikan
1) Menyusun rencana per-

baikan mutu dari
√ √ √ √
capaian mutu dengan
PDSA / Cara lain
2) Melakukan uji coba √ √ √ √

rencana perbaikan mutu
3) Menyusun laporan √ √ √ √
perbaikan mutu
35
Telp/Fax: 0275-325570
2. Kegiatan Keselamatan
Pasien
a. Melaporkan dan analisis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

data insiden keselamatan
pasien
1) Pelaporan IKP 2x24 jam

kepada Komite Mutu & √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KP
2) Pelaporan kejadian
sentinel 2x24 jam ke
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemilik, KARS dan
KKPRS
3) Menyusun Laporan dan

tindaklanjut IKP ke √ √ √ √
Pemilik setiap 3 bulan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b. Menerapkan Manajemen
Risiko
1) Menyusun Panduan
√ √
Manajemen Risiko
2) Identifikasi risiko / risk

√ √
register
3) Prioritas Risiko √ √
4) Pelaporan Risiko √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5) Manajemen Risiko,
FMEA dan rancang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ulang
6) Investigasi kejadian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36
Telp/Fax: 0275-325570
yang tidak diharapkan

(KTD), RCA
7) Manajemen terkait
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tuntutan (klaim)
c. Menerapkan dan
melakukan pengukuran
budaya keselamatan
1) Menyusun form survey

dan tool pengukuran √
budaya keselamatan
2) Deklarasi budaya
√
keselamatan
3) Melaksanakan survey √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4) Melakukan analisa hasil

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
survey
5) Menyusun laporan hasil

survey budaya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan
6) Melakukan tindak lanjut

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rekomendasi
d. Melakukan koordinasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kegiatan dengan
peningkatan mutu
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi terhadap program PMKP dilakukan setiap 3 bulan sekali
oleh Ketua Komite PMKP dan dilaporkan kepada Direktur dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
2. Hasil Evaluasi Program PMKP dilaporkan kepada Ketua (Pemilik)
setiap 3 bulan sekali.
37
Telp/Fax: 0275-325570
3. Evaluasi meliputi :
a. Berjalan tidaknya kegiatan sesuai Jadwal kegiatan
b. Tercapai tidaknya sasaran yang ditetapkan
c. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan untuk perbaikan
d. Upaya perbaikan yang sudah dilakukan
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan yang dilakukan dan disimpan sebagai dokumen
meliputi:
a. Data hasil Indikator Mutu
b. Laporan pelaksanaan tugas, undangan, daftar hadir, notula rapat
c. Hasil RCA, PDSA
d. Foto pelaksanaan kegiatan.
2. Laporan yang harus dibuat adalah

No Kegiatan Komite Direksi Pemilik Keterangan
PMKP
1. Indikator mutu Tiap bulan Tiap 3 Tiap 3 Melalui pelaporan
Nasional,Indikat bulan bulan bulanan tiap
or Mutu prioritas koordinator mutu
Pelayanan
Rumah sakit,
Indikator Unit
2. Indikator mutu Tiap tahun Tiap tahun Tiap tahun Melalui laporan
kontrak atau atau selesai atau selesai evaluasi kontrak
manajerial dan selesai kontrak kontrak manajerial dan
klinis kontrak kurang dari kurang dari klinis
kurang dari 1 th 1 th
1 th
3. Root Cause Tiap Tiap selesai Tiap akhir Tiap selesai
Analysis selesai pembahsan tahun pembahasan RCA
38
Telp/Fax: 0275-325570
pembahasa dibuat laporan

n
4. Pendidikan staf Tiap Tiap tahun Tiap tahun Melalui laporan
selesai realisasi
pelaksanaa pencapaian
n program program kerja
Komite PMKP
5. Lomba mutu Membuat Melalui laporan
antar proposal realisasi
unit/bagian/Divis dan pencapaian
i di Rumah sakit kerangka program kerja
acuan nya Komite PMKP
6. Laporan Insiden Tiap bulan Tiap Tri Tiap TW Melalui laporan IKP
keselamatan Wulan
pasien
7. Sentinel Langsung Langsung 2 x 24 Jam Lap ke KKPRS dan
ke KARS 2 x 24
jam
8. Manajemen Trimester I Trimester I Tiap Melalui laporan
Resiko &2 &2 Semester realisasi
pencapaian
program kerja
9. FMEA Tiap Tiap selesai Tiap akhir Tiap selesai
selesai pembahasa tahun pembahasan
pembahasa n FMEA dibuat
n laporan
10. Survey Budaya Tiap bulan Tiap Tri Tiap TW Melalui pelaporan
Keselamatan Wulan hasil survey
budaya
keselamatan
39
Telp/Fax: 0275-325570
Purworejo, 5 Januari 2021

Direktur PT Direktur RSI Purworejo,
Muhammmad Taufik., ST, MT dr. Ulfah Hidayah, M.Kes
40

Program Kerja PMKP 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja PMKP 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kualitas pelayanan di Rumah Sakit dapat dinilai dari kualitas

pasien menjadi skala prioritas Joint Commission International (JCI) yang

Pelayanan rumah sakit harus berfokus ke pasien, keselamatan pasien

pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang berisiko

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:

a) Merumuskan profile/kamus indikator.

b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan

c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan

d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas

a) Orientasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROGRAM ORIENTASI PMKP

No. PESERTA WAKTU METODE MATERI

e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.

f. Penerapan sasaran keselamatan pasien

a) Menyusun panduan manajemen risiko.

3) Menerapkan dan melakukan pengukuran budaya

g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program

PROGRAM DIKLAT PMKP

No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI

(1) Kepala External/internal Konsep & prinsip PMKP,

(2) Staf Komite External/internal Konsep & prinsip PMKP

(3) PIC data unit Internal Sistem manajemen data

(4) Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

2) Melaksanakan diklat PMKP dengan rincian materi tentang :

i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:

1. Menjabarkan bagaimana rincian kegiatan tersebut akan dilakukan

Rincian Langkah Anggara

1. Upaya Peningkatan Mutu

a. SDM Meningkat- Melakukan 7.000.000 HD 100% Komite

kan kualitas PDSA Mutu

1) Orientasi Membantu Pretest - HD 100% - Komite

2) Pengembang Meningkat- Melakukan -komite

3) Menyediakan Meningkat- Melakukan - R. 100% Tim Mutu

b. Fasilitas Keleng-kapan Melakukan 10.000.0 100% Komite

1) Pengadaan Keleng-kapan Melakukan 100% Komite

2) Upgrade Keleng-kapan Melakukan 100% Komite

Rincian Tujuan Langkah2 Anggara Tempa Target PIC

c. Peningkatan Meningkat- Melakukan - R. 100% -Direktur

1) Melakukan Peningkatan Melakukan - R. 100% -Direktur

2) Merumuskan Peningkatan Melakukan - R. 100% -Direktur

3) Mengumpulk Data Melakukan - R. 100% -Pic Data

4) Melakukan Mengetahui Melakukan - R. 100% Komite

5) Menyusun Data diubah Melakukan - R. 100% Komite

Laporan menjadi PDSA Komite Mutu

d. Penyusunan Meningkat- Melakukan - Unit 100% - Semua

1) Pendamping Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

Rincian Langkah2 Anggara

2) Monitoring Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

3) Melakukan Proses Melakukan - Unit 100% - Semua

e. PPK dan Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

1) Pemilihan 5 Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

2) Penyusunan Ada Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

3) Sosialisasi Pemaham Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

4) Pelaksanaan Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

5) Monitoring Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite

Rincian Tujuan Langkah2 Anggara Tempat Target PIC

6) Audit Medis / Meminimal Melakukan - R.Kom- 100% Komite

7) Menganalisa Proses Melakukan - R.Kom- 100% -Komite