NO NAMA POKJA TELUSUR

1
SKP R (Regulasi)

D (Dokumen)

O (Observasi)
O (Observasi)
 TELUSUR SUDAH ADA
Tentang pelaksanaan identifikasi pasien √
Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan √
Regulasi tentang penetapan besaran nilai
kritis dan hasil diagnostik kritis √
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai √
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat √
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau
tindakan √
Regulasi tentang prosedur Time-Out √
Regulasi tentang kebersihan tangan √
Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh √
Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien
tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas:

1) nama pasien sesuai eKTP √

2)
Bukti pelaksanaan
tanggal lahir pelatihan tentang komunikasi efektif √
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau
lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen 3)
penyampaian
nomor RM verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi √
penerima

Bukti penetapan siapa yang harus

Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik √
DPJP. Bukti pelaksanaan serah terima PPA

Metode serah terima pasien operan/hand over), bila mungkin

melibatkan pasien √
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat
penyimpanan obat √
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh √
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada :

Farmasi : label obat,resep √

Laboratorium : spesimen,permintaan dan

Lihat
hasil pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, prosedur
diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal
RM : status/RM
menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi √
dilakukan secara verbal atau visual
Gizi : makanan
Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan spesimen,dan pemberian diet,menerima
cairan intravena,pengambilan darah atau pengambilan spesimen √
lain

Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait (farmasi) √

BELUM ADA CATATAN

Stempel Verifikasi
sudah berjalan

Spesimen
dilaboratorium masih
mengunakan kode tdk
identitas pasien
dr Yosmelyna
NAMA POKJA SUDAH ADA BELUM ADA

MIRM Pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih tersedia √
regulasi tentang pengelolaan data dan informasi √
Pedoman pengorganisasian unit yang menelola SIM-RS √
regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas RM pasien √
Regulasi penetapan pencegahan akses penggunaan RM bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin √
Regulasi penetapan standar kode diagnosis,kode tindakan, definisi,simbol dan
singkatan dan monitor pelaksanaannya √

Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM

sesuai dengan sistem penomeran unit √
Regulasi penetapan RM pasien gawat darurat √
Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi √
Regulasi tentang penetapan tim review RM, termaaksud pedoman kerja dan
program untuk melaksanakan review √
Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien isi RM ?
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki
kompetensi dan sudah terlatih, bukti pelatihan pengelola SIM-RS oleh narasumber
√

Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan PPA, kepala bidang/divisi dan kepala
unit layanan √
Bukti daftar dan bahan refensi terkini yang mendukung asuhan pasien. Lihat
fasilitas internet/perpustakaan √
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis
√
Bukti pelaksanaan evaluasi form RM dan rekam medis yang diperbaharui
√
Bukti pelaksanaan pemusnahan berkas RM, bukti acara pemusnahan √
Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah √
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS √
pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih tersedia √

Lihat sistem IT,software dan hardware RM √

 CATATAN

Kata monitor pelaksanaan yang belum tertara jelas di

panduan RM (cek)

Perbaikan pnduan RM RS
Perbaikan pnduan RM RS

Lihat buku panduan RM

Bukti dari leaflet baru tiap bulan/bisa diambil dari materi

edukasi BMS harus cantumkan referensinya
Belum ditempelkan di ruang RM
Proses perubahan belum didokumentasikan,rapat-
notulen-revisi form baru
Belum waktunya
Lihat buku panduan RM

Papan informasi msh manual tapi terlalu kecil shg tidak

ada keterangan kelas kamar

Hardware ada
NO NAMA POKJA TELUSUR SUDAH ADA BELUM ADA
1
HPK R (Regulasi) Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
√ −

kebutuhan privasi pasien √

Regulasi tentang penitipan barang milik pasien √
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien
yang rentan terhadap risiko kekerasan √
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam
proses asuhan √
Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan
tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan √

Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi

dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan
KKS 17 √

Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,

menunda atau melepas bantuan hidup dasar √
Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan
PAP 6 EP 1 √
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai
dengan PAP 7 EP 1 √
Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
√
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan
keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 EP √
Regulasi tentang general consent
√
Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent) √
 Regulasi tentang memperoleh informed consent
√
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
informed consent bila pasien tidak kompeten √
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien
√
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien √
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi pasien √
1. Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani √

Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi

kesehatan pasien √
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan,Dinas Kesehatan √

Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien,Bukti

sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan pasien √

Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi √

1. Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab
RS dalam menjaga barang milik pasien
2)Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien √

Bukti pelaksanaan proses perlindungan

D (Dokumen)

Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan

keluarga termasuk pelaksanaan second opinion √
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 √
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan kedokteran √

1. Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

2. Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)

3. Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak √

atau tidak melanjutkan pengobatan

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

√

Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan

√

Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang

memerlukan informed consent √

Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi

pelayanan diruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
kelengkapan transfer pasien, dsb

O (Observasi) Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil/

terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb

Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan

 CATATAN

Regulasi yang ada tentang DPJP, cek

kembali

Wawancara dengan CS,siapa?

dimana tempatnya?

Mau dibuatkan perubahan, masih

rana diskusi
Informasi di TPP dan form general
consent
Di unit TPP dan IPD

Ada di General consent

Untuk karyawan yang baru belum

pelaksanaannya

Ada dalam General consent

Penggunaan ID Card oleh

pengunjung tidak terkontrol (Harus
diperbaiki)

Pealtihan PEDI(persatuan edukator

diabetes indonesia)
Bukti ikut seminar/pelatihan utk
tingkatkan kompetensinya (KPS)

Belum terdokumentasi dengan baik

Penggunaan ID Card oleh

pengunjung tidak terkontrol (Harus
diperbaiki)

Menentukan lokasinya : area

IPAL,area gudang oksigen,pagar
belakang RS,
NO NAMA POKJA
1
PPI Uraian tugas PPI harus sesuai dengan PMK 27 tahun 2017

Regulasinya sudah harus lengkap

Buatkan laporan dari PPI ke direktur per 3 bulan

dokumentasikan form chek list dan bukti pelaksanaan supervisi

Pembuatan bentuk chek list sesuaikan dengan yang ada di PMK 27

tahun 2017
Regulasi penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya

unit gizi 5 momen cuci tangan dibuat berbeda

SUDAH ADA BELUM ADA CATATAN
Urain tugas masukkan sesuai dengan
aturan/undang-undang

SK PPI/IPCLN boleh sendiri-sendiri

atau jadi satu
NO NAMA POKJA
1
MKE Bukti data demoografi digunakan untuk membuat strategi
komunikasi dengan populasi

Regulasi unit/panitia/tim PKRS

Pedoman kerja
Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien
Program

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan

pelatihan yang menunjang asuhan pasien berkelanjutan
SUDAH ADA BELUM ADA CATATAN

√ Belum siap, belum evaluasi

kembali (SIRS)
Selama ini masih iklut di
DIKLAT
√

untuk promosi kesehatan

berkelanjutan dan asuhan
√ berkelanjutan

Tetapkan dari RS ada club

BMS (dokumentasinya
√ edukasi ke club BMS)
dr Yosmelyna
NAMA POKJA SUDAH ADA BELUM ADA

HPK
Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi
dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan
KKS 17 √

Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga

√

Regulasi tentang general consent √

Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien,Bukti
sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang √
wajib simpan informasi kesehatan pasien
Bukti pelaksanaan proses perlindungan

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

√

Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan √

Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil/
terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, √
pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
√

SKP
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada :
√
Farmasicuci
unit gizi 5 momen : label obat,resep
tangan dibuat berbeda
PPI √
Laboratorium : spesimen,permintaan dan
Bukti
hasil data demoografi digunakan untuk membuat strategi
komunikasi dengan populasi
RM : status/RM √

MKE Gizi : makanan

MKE Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan
pelatihan yang menunjang asuhan pasien berkelanjutan
√
 CATATAN
Regulasi yang ada tentang DPJP, cek kembali

Wawancara dengan CS, siapa? dimana tempatnya?

Buatkan SK Direktur

Mau dibuatkan perubahan, masih rana diskusi

Untuk karyawan yang baru belum pelaksanaannya

Penggunaan ID Card oleh pengunjung tidak

terkontrol (Harus diperbaiki)

Bukti ikut seminar/pelatihan utk tingkatkan

kompetensi baik PPA, dokter KKS harus tanyakan tiap
bualan utk simpan pada personal file

Belum terdokumentasi dengan baik

Penggunaan ID Card oleh pengunjung tidak
terkontrol (Harus diperbaiki)

Menentukan lokasinya : area IPAL,area gudang

oksigen,pagar belakang RS. Rana diskusi?
Spesimen dilaboratorium masih mengunakan kode
tdk identitas pasien

PPI membuat untuk unit gizi

Belum siap, belum evaluasi kembali (SIRS)

Tetapkan dari RS ada club BMS (dokumentasinya
edukasi ke club BMS)