PEDOMAN PMKP

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

TAHUN 2016
JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp : (0295) 4150645, Fax : (0295) 4540612
e - mail :sebeningkasih@yahoo.co.id
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmatnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat
diselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan kubutuhan RS. Sebening Kasih.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini yang mulai
dipergunakan pada tahun 2018 meliputi sasaran keselamatan pasien, standar
pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit, program nasional
dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang
untuk menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami
sampaikan kepada para kontributor yang telah memberikan masukan sangat
berharga.
Semoga dengan dipergunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) ini, mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
Sebening Kasih dapat lebih baik.
Ketua Akreditasi RSU Sebening Kasih
dr. Andriyanto, Sp.Og

DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 6

A. LATAR BELAKANG ..........................................................................
B. DASAR HUKUM ..............................................................................
C. TUJUAN..........................................................................................
BAB II. GAMBARAN UMUM .........................................................................
A. SEJARAH SINGKAT RSU SEBENING KASIH ...................................
B. DASAR HUKUM .............................................................................
C. JENIS PELAYANAN DI RSU SEBENING KASIH ................................
BAB III. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN ....................................
A. VISI ...............................................................................................
B. MISI ..............................................................................................
C. FALSAFAH ....................................................................................
D. NILAI PELAYANAN .........................................................................
E. TUJUAN ........................................................................................
F. MOTTO..........................................................................................
BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI ................................................................
A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI RUMAH SAKIT ..................................
B. TUGAS POKOK, FUNGSI DAN TATA KERJA RSU SEBENING
KASIH .............................................................................................
BAB V. KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN........................................................................................................
A. PENINGKATAN MUTU .....................................................................
B. KESELAMATAN PASIEN ..................................................................
C. CLINICAL PATHWAY .......................................................................
D. INDIKATOR MUTU KLINIS ..............................................................
E. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL ....................................................
F.INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY ............................................
G. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN ...............................
H. RCA ................................................................................................
I. MANAJEMEN RISIKO .......................................................................
J. FMEA ..............................................................................................
BAB VI. PENGORGANISASIAN PMKP RSU SEBENING KASIH......................
BAB VII. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ....
A. PENETAPAN AREA PRIORITAS........................................................
B. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN .....
BAB VIII. METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU ...............................
BAB IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN .....................................................
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN .....................................................
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP ............................................
BAB X. MONITORING DAN EVALUASI .........................................................
A. MONITORING .................................................................................
B. EVALUASI KEGIATAN .....................................................................
C. DOKUMEN BUKTI...........................................................................
BAB XI PENUTUP ........................................................................................
RUMAH SAKIT UMUM
SEBENING KASIH
Melayani Dengan Sepenuh Hati
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SEBENING KASIH

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
MENIMBANG :
1. Bahwa peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu
serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap;
2. Bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yg
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko;
3. Bahwa RSU Sebening Kasih perlu menjawab tantangan dan
tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit;
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, dan c, perlu ketetapan Direktur tentang Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Sebening
Kasih Kabupaten Pati.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
tentang Rumah Sakit.
tentang Praktik Kedokteran.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 436/SK/VI/1993
tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
MEMPERHATIKAN :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:417/Menkes/Per/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/PER/Menkes/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
129/MENKES/PER/VII/2009 Tentang Standar Pelayanan
Minimal.
4. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Depkes 1994.
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes RI 2008.
7. Peraturan Direktur RSU Sebening Kasih Nomor: 445 / 46.1 /
2014 Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RS Sebening Kasih Kabupaten Pati sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini.
KEDUA : Pedoman ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : Januari 2018
Direktur RS Sebening Kasih,
dr. INDAH RESTIYANTI

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
NOMOR :
TANGGAL :
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah “Keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome
secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna”.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan
sebagai berikut: “Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah
kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan
tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.”
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH berorientasi pada Visi,
Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Moto rumah sakit yang merupakan bagian dari
Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum
dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas
dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di
rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan
di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum
yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSU Sebening Kasih secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Sebening Kasih dapat
memenuhi harapan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS Sebening Kasih. Buku pedoman tersebut merupakan konsep
dan program peningkatan mutu pelayanan RSU Sebening Kasih yang
disusun sebagai acuan bagi pengelola rumah sakit dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Rumah Sakit.
Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2008 teantang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Panduan
Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Pedoman
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien di RSU Sebening Kasih.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan pemahaman kepada seluruh karyawan RSU
Sebening Kasih tentang peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
jasa.
b. Untuk mengidentifikasi dan menganalisa masalah dalam
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna jasa.
c. Untuk menentukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pengguna jasa.
d. Untuk melaksanakan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna jasa secara efektif dan efisien.
e. Untuk mengevaluasi dan memonitor pelaksanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna jasa.
f. Untuk menentukan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan
monitoring pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
jasa.
g. Untuk menyusun laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna jasa.
BAB II
GAMBARAN UMUM RSU Sebening Kasih
A. Sejarah Singkat RSU Sebening Kasih

RSU Sebening Kasih berlokasi di wilayah desa Pakis kecamatan Tayu
25 KM dari kota Pati. Mulai memberikan pelayanan sejak tanggal 14 Maret
2011, di mulai dengan pelayanan poli kandungan dan apotik Sebening Kasih.
Seiring dengan berjalannya waktu menjadi klinik RB Sebening Kasih dan
setelah 8 bulan ditangani oleh dokter Cahyono Hadi, Sp. OG (K) klinik
dilanjutkan oleh dr. Hj. Ifrinda Giantari, Sp. OG (K) sejak bulan November
2011 hingga sekarang.
RSU. Sebening Kasih adalah RS. Swasta murni milik PT. Sebening
Kasih Sehat Abadi yang di Pimpin oleh Putra Daerah Pati (dr. Cahyono Hadi,
Sp. OG (K). Berawal sebagai RS. bersalin dengan ijin operasional RS tipe D
dengan arah 55 TT dan diresmikan pada tanggal 12 Desember 2015 oleh
Bupati Pati SK Bupati No. 445/4175/2015.
B. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.07.06.III.1626.2007 tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan RS dengan nama “RUMAH SAKIT
UMUM SEBENING KASIH” Pemerintah Kabupaten Pati, Provinsi Jawa
Tengah.
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 264/MENKES/SK/III/2008
tentang Penetapan Kelas RSU Sebening Kasih milik Pemerintah
Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah.
f. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 503/15051/2005 tentang Ijin
sementara Penyelenggaraan Sarana Kesehatan di Kabupaten Pati.
g. Peraturan Bupati Pati Nomor 3 Tahun 2005 tentang Lembaga RUMAH
SAKIT UMUM SEBENING KASIH Persiapan Kabupaten Pati.
h. Peraturan Bupati Pati Nomor 8 tahun 2005, tanggal 22 Juli 2005
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum
Sebening Kasih Kabupaten Pati.
i. Peraturan Bupati Pati Nomor 9 tahun 2005, tanggal 22 Juli 2005
tentang Operasionalisasi Rumah Sakit Umum Sebening Kasih Persiapan
Kabupaten Pati
j. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 264/Menkes/sk/III 2008
tentang Penetapan Kelas D Rumah Sakit Umum Sebening Kasih
Kabupaten Pati.
k. Keputusan Bupati Pati Nomor 373 Tahun 2012 tetang Perpanjangan Izin
Operasional Rumah Sakit Umum Sebening Kasih Kabupaten Pati.
l. Keputusan Bupati Pati Nomor 504/404 Tahun 2012 tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Sebening Kasih menjadi Badan Layanan Umum
Daerah.
C. Jenis-Jenis Pelayanan di RSU Sebening Kasih

Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSU Sebening Kasih berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2012 Nomor 1) Kabupaten
Pati adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Operasi
5. Pelayanan Radiologi
6. Pelayanan Laboratorium
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan Fisioterapi
9. Pelayanan Hemodialisa
10. Farmasi
11. Pelayanan Laundry
Jenis Pelayanan Rawat Jalan (poliklinik) meliputi :

1. Poliklinik Umum
2. Poliklinik Spesialis Kandungan
3. Poliklinik Gigi
4. Poliklinik Spesialis Bedah
5. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
A. Visi
Menjadi Rumah Sakit Swasta yang Mengedepankan Pelayanan Prima
B. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat
2) Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien
3) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan karyawan, sehingga mampu
melaksanankan pelayanan terbaik
4) Meningkatkan fasilitas kesehatan yang dapat memberikan nilai lebih bagi
pelayanan kesehatan
C. Falsafah
Falsafah RSU Sebening Kasih adalah :
1. Bekerja dengan ikhlas, menjaga amanah dan semangat kebersamaan;
2. Ramah, kasih sayang, saling menghargai dan keterbukaan; dan
3. Kepuasan dan keselamatan pasien merupakan tujuan utama.
D. Nilai Pelayanan
1. Kerja sama tim
Pelayanan RSU Sebening Kasih merupakan kerja dari suatu sistem yang
multidisiplin, multiprofesi, dan multiteknologi dengan sumber daya
manusia yang banyak sehingga harus dibina kerja tim yang utuh dan
kompak, dengan menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi,
dan sinergisme.
2. Integritas yang tinggi
Dalam pelayanan pelayanan RSU Sebening Kasih , setiap karyawan dan
pimpinan harus memiliki komitmen yang tinggi dalam upaya mencapai
visi dan misi yang telah ditetapkan serta harus memiliki ketulusan hati,
kejujuran, kepribadian yang teguh, moral mulia, dan menjunjung tinggi
etika.
3. Manusiawi
Dalam memberikan pelayanan, semua karyawan bertekad untuk selalu
menghormati pengguna jasa tanpa membedakan karena pertimbangan
apapun, serta dengan ikhlas dan penuh keramahan dalam memahami
dan membantu menyelesaikan masalahnya, sesuai dengan visi dan misi
RSU Sebening Kasih .
4. Profesional
Dalam mengemban visi dan misi RSU Sebening Kasih, pelayanan yang
diselenggarakan selalu mengutamakan mutu berdasarkan standar telah
ditetapkan sesuai dengan ilmu dan teknologi mutakhir, yang
dilaksanakan dengan penunh tanggung jawab.
E. Tujuan RSU Sebening Kasih

1. Membangun kepercayaan masyarakat, supaya menjadi pilihan utama
2. Menjadi rumah sakit yang berkembang dan mampu bersaing
3. Meningkatkan kualitas SDM sesua dengan profesi
4. Memberikan kepuasan pasien dengan fasilitas kesehatan yang
memadai
F. Motto
“Merawat penuh kasih demi kesembuhan”
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
A. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

1. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna
dengan mengutamakan penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif),
upaya peningkatan (promotif), pencegahan terjadinya penyakit (preventif)
dan melaksanakan upaya rujukan serta pelayanan yang bermutu sesuai
standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Fungsi
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya RSU Sebening Kasih
mempunyai fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan kesehatan;
b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah di
bidang pelayanan kesehatan;
c. Penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi, dan
pelaporan di bidang pelayanan kesehatan;
d. Pelayanan medis;
e. Pelayanan penunjang medis dan non medis;
f. Pelayanan keperawatan;
g. Pelayanan rujukan;
h. Pelayanan pendidikan dan pelatihan;
i. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan serta pengabdian
masyarakat;
j. Pengelolaan keuangan dan akuntansi;
k. Pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat,
organisasi dan tata laksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan
umum;
l. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
STRUKTUR RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
DIREKTUR
dr. Indah Restiyanti
Satuan Pengawas Komite Medik Komite Keperawatan

Eksternal dr. Eko Sugihanto, Sp.PD
Purwanto Ns. Farid, S.Kep.
Koordinator Koordinator Keperawatan

Pelayanan
Karni, SKM Oktawulan P, Amd.Keb
Umum
Koordinator Penunjang
Rahmi Adhi Safitri, Amk.
B. Tugas Pokok , Fungsi, dan Tata Kerja
Dalam peraturan Bupati Pati tersebut, dijabarkan Tugas Pokok, Fungsi
dan Tata Kerja RSU Sebening Kasih sebagai berikut :
1. Direktur
a. Direktur mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan secara
berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan
penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif), upaya peningkatan
(promotif), pencegahan terjadinya penyakit (preventif) dan
melaksanakan upaya rujukan serta pelayanan yang bermutu sesuai
standar pelayanan RSU Sebening Kasih .
b. Uraian tugas direktur sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut
:
1) Menyusun rencana strategis lima tahunan atau tahunan RSU
Sebening Kasih dengan mengolah bahan serta aturan yang
berlaku sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan;
2) Merumuskan dan menetapkan kebijakan teknis bidang pelayanan
kesehatan dengan mengolah bahan dan data, koordinasi, serta
mempelajari peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk
kelancaran tugas dan kegiatan untuk dilaksanakan oleh
Sekretariat dan masing-masing bidang;
3) Melaksanakan koordinasi dan kerjasama di bidang pelayanan
kesehatan dengan instansi pemerintah, swasta, dan organisasi
masyarakat agar diperoleh sinkronisasi dalam pelaksanaan
program;
4) Mendistribusikan tugas kepada bawahan sesuai tugas dan fungsi
dengan metode kerja yang jelas agar bawahan dapat
menyelesaikan pekerjaan dengan cepat dan benar;
5) Merencanakan kegiatan dan program pelayanan kesehatan
dengan menjabarkan dan memadukan program dari tingkat pusat
dan tingkat provinsi untuk menjadi pedoman kegiatan antar unit
kerja di bawahnya;
6) Melaksanakan pengawasan dan pengendalian kegiatan
ketatausahaan, pelayanan administrasi umum, kepegawaian,
keuangan, perlengkapan, dan perbekalan melalui pembinaan dan
motivasi untuk kelancaran dan ketertiban administrasi RSU
Sebening Kasih ;
7) Melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan
operasional program pelayanan kesehatan dengan mengacu
ketentuan yang berlaku untuk ditindaklanjuti dan dilaksanakan
oleh masing-masing bidang tugasnya;
8) Melaksanakan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan
pekerjaan dengan monitoring dan evaluasi agar pelaksanaan
pekerjaan tidak menyimpang;
9) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan
yang berlaku untuk peningkatan prestasi kerja;
10) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan
maupun tertulis guna dijadikan bahan pertimbangan Bupati
dalam mengambil kebijakan; dan
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Bupati baik lisan
maupun tertulis sesuai bidang tugasnya.
2. Kepala Bagian Tata Usaha

a. Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Bagian yang
berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
b. Kepala Bagian Tata Usaha mempunyai tugas melaksanakan
administrasi kepegawaian, urusan hukum, kehumasan, keuangan
dan umum.
c. Uraian tugas kepala bagian tata usaha sebagaimana dimaksud adalah
sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan bagian Tata
Usaha dengan mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan
tugas;
2) Melaksanakan urusan surat-menyurat dengan mengagendakan
surat dan mendistribusikan untuk mencapai tertib administrasi;
3) Mengurus perjalanan dinas melalui penyediaan Surat Perintah
Perjalanan Dinas (SPPD) dan kendaraan dinas agar kegiatan
berjalan lancar;
4) Mengatur kelengkapan rumah tangga melalui penyusunan dan
perekapan rencana kebutuhan perlengkapan rumah tangga
berdasarkan usulan masing-masing Unit agar terdapat
kesesuaian antara persediaan dan kebutuhan;
5) Mengolah data kepegawaian, buku induk pegawai melalui
pengumpulan, penataan dan kelengkapan data pegawai agar
diperoleh data pegawai yang dinamis;
6) Melaksanakan penatausahaan keuangan dengan koordinasi,
meneliti kelengkapan Surat Permintaan Pembayaran (SPP),
verifikasi, menyiapkan Surat Perintah Membayar (SPM),
melakukan akuntansi serta menyajikan data dan realisasi
keuangan guna tertib administrasi keuangan;
7) Menyusun perencanaan, pelaksanaan serta monitoring dan
evaluasi program/kegiatan agar diperoleh hasil yang diharapkan;
8) Melakukan koordinasi lintas program untuk menunjang
kelancaran tugas-tugas terutama tugas-tugas yang kompleks;
9) Menjabarkan tugas dari Direktur untuk ditindaklanjuti bawahan
maupun tertulis guna dijadikan bahan pertimbangan atasan
12) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan
d. Bagian Tata Usaha terdiri dari :
1) Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas;
2) Subbagian Keuangan; dan
3) Subbagian Umum.
e. Masing-masing Subbagian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipimpin oleh seorang Kepala Subbagian yang berkedudukan di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Bagian.
3. Kepala Subbagian Kepegawaian

a. Kepala Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas mempunyai
tugas melaksanakan urusan administrasi kepegawaian, perjalanan
dinas, pengusulan/pengiriman diklat kepegawaian, urusan hukum
dan kehumasan RSU Sebening Kasih .
b. Uraian tugas kepala subbagian kepegawaian sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut :
1) Mengonsep rencana kegiatan dan program kerja Subbagian
Kepegawaian, Hukum dan Humas dengan mengolah bahan
sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Mengonsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas
Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas dengan mempelajari
bahan dan data, koordinasi dan melakukan kajian permasalahan
3) Mempelajari dan menjabarkan petunjuk, disposisi atasan guna
menunjang kelancaran pelaksanaan tugas;
4) Mempelajari, menelaah peraturan perundang-undangan,
keputusan, petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang
tugas Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas supaya tugas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
5) Melaksanaan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait
berkaitan bidang tugas Subbagian Kepegawaian, Hukum dan
Humas untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
6) Mendistribusikan tugas kepada bawahan berkaitan dengan
bidang tugas Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas
dengan memberi petunjuk dan membimbing agar tugas
dilaksanakan sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Mengonsep usulan kenaikan pangkat, gaji berkala, pensiun,
mutasi dan promosi pegawai dengan koordinasi, mempelajari dan
mengolah data, kepegawaian untuk meningkatkan kesejahteraan
pegawai;
8) Mengonsep usulan kebutuhan pegawai dengan koordinasi,
inventarisasi dan pendataan pegawai, menganalisa data
kepegawaian untuk penataan dan pemenuhan kebutuhan
pegawai;
9) Mengonsep usulan peserta diklat pegawai dengan koordinasi,
mempelajari dan menganalisa data untuk meningkatkan kualitas
pegawai;
10) Mengelola data kepegawaian dengan koordinasi, mengolah data,
mengonsep laporan kepegawaian, dan mengirimkan laporan
kepegawaian untuk memenuhi permintaan data pegawai;
11) Menyelesaikan permasalahan hukum RSU Sebening Kasih
dengan koordinasi dan mengonsep surat perintah supaya
permasalahan hukum RSU Sebening Kasih dapat terselesaikan;
12) Melaksanakan kehumasan RSU Sebening Kasih dengan
koordinasi, publikasi, sosialisasi, penyajian informasi, menjalin
hubungan antar RSU Sebening Kasih , pasien, masyarakat,
pengunjung, pers dan lembaga lain untuk meningkatkan
pelayanan RSU Sebening Kasih dan kepuasan pelanggan;
13) Menyelenggarakan kegiatan penyuluhan kesehatan rumah sakit
(PKRS), penerangan, publikasi, pemberitaan dan dokumentasi
agar dapat diketahui kekurangan keberhasilannya pelayanan
kesehatan serta kegiatan dapat berjalan sesuai rencana dan tepat
sasaran;
14) Menyelenggarakan promosi dan pemasaran pelayanan dan
potensi RSU Sebening Kasih dengan koordinasi, publikasi dan
sosialisasi agar masyarakat mengetahui kualitas dan mutu
pelayanan RSU Sebening Kasih;
15) Menjalin kerjasama pendidikan dengan instansi luar RSU
Sebening Kasih dengan koordinasi dan sosialisasi untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan RSU Sebening Kasih;
16) Mengonsep surat keputusan Direktur RSU Sebening Kasih
tentang kepegawaian, dan kehumasan dengan koordinasi,
mempelajari peraturan-peraturan dan mengolah data untuk
dijadikan pedoman pelaksanaan tugas;
17) Mengoreksi draf surat keputusan direktur RSU Sebening Kasih
tentang pengelolaan RSU Sebening Kasih dengan koordinasi
dengan bidang terkait, mempelajari peraturan perundang-
undangan dan mengolah data untuk dijadikan pedoman
pelaksanaan tugas;
18) Menyelenggarakan dan mengelola call center dengan koordinasi,
menyiapkan sarana dan prasarana dan monitoring untuk
meningkatkan pelayanan RSU Sebening Kasih ;
4. Kepala Subbagian Keuangan
a. Kepala Subbagian Keuangan mempunyai tugas melaksanakan
perencanaan anggaran pembiayaan, administrasi keuangan dan
pertanggungjawaban keuangan RSU Sebening Kasih .
b. Uraian tugas kepala subbagian keuangan sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut :
1) Mengonsep rencana program kerja dan kegiatan Subbagian
Keuangan dengan mempelajari dan mengolah bahan sebagai
pedoman dalam pelaksanaan tugas;
2) Menyusun pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian
Keuangan dengan mempelajari bahan dan data, melakukan
kajian permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
tugas Subbagian Keuangan supaya tugas dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
5) Melaksanakan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait
berkaitan bidang tugas Subbagian Keuangan untuk kelancaran
pelaksanaan tugas;
bidang tugas Subbagian Keuangan dengan memberi petunjuk dan
membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan secara
efektif dan efisien;
7) Menyusun rencana anggaran gaji pegawai RSU Sebening Kasih
melalui koordinasi dan mengolah data agar gaji dapat dibayarkan
tepat waktu;
8) Mengusulkan penunjukan dan perubahan bendahara
penerimaan/pengeluaran dengan koordinasi dan penunjukan
personil yang tepat agar tercapai hasil kerja yang optimal;
9) Melaksanakan pembayaran gaji pegawai dengan koordinasi,
membuat usulan rincian gaji, dan memverifikasi agar gaji dapat
dibayarkan tepat waktu dan tidak terjadi kesalahan pembayaran;
10) Menyiapkan dokumen pelaksanaan anggaran BLUD dengan
menghimpun jenis dokumen, koordinasi serta pembahasan
dokumen dengan unit terkait agar tersedia dokumen pencatatan
pendapatan, dokumen pengeluaran, dokumen piutang dan
dokumen utang/kewajiban yang akurat;
11) Mengelola pendapatan RSU Sebening Kasih dengan menerima
setoran dari masing-masing unit pelayanan, melakukan
pembukuan dan menyetorkan ke Kas sebagai pendapatan RSU
Sebening Kasih ;
12) Mengelola belanja rumah sakit dengan membuat Surat Perintah
Pembayaran (SPP), Surat Perintah Membayar (SPM) dan
menerima Surat Perintah Pencairan Dana untuk pencairan
belanja sesuai rencana kerja dan anggaran serta dokumen
pelaksanaan anggaran;
13) Membuat Surat Perintah Pembayaran (SPP), Surat Perintah
Membayar (SPM) dan menerima Surat Perintah Pencairan Dana
untuk pencairan belanja sesuai rencana kerja dan anggaran serta
dokumen pelaksanaan anggaran;
14) Melaksanakan verifikasi keuangan dengan koordinasi, mengecek
administrasi keuangan dan pemasukan guna meminimalisasi
kesalahan pengelolaan keuangan RSU Sebening Kasih ;
15) Menyusun laporan pengelolaan keuangan berupa belanja dinas
dengan membuat surat pertanggung jawaban keuangan guna
tertib administrasi keuangan;
16) Melaksanakan pencatatan utang/kewajiban rumah sakit melalui
koordinasi dengan unit layanan pengadaan dan PPTK, verifikasi
dan membuat laporan agar utang/kewajiban dapat
teradministrasi dengan baik;
17) Melaksanakan penagihan kekurangan biaya pembayaran pada
pasien umum dan pasien yang ditanggung pihak ketiga dengan
koordinasi, membuat surat penagihan, pencatatan atas
setoran/pelunasan guna terpenuhinya target pendapatan;
18) Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset barang, aset tetap
dan investasi RS melalui koordinasi, verifikasi dan laporan agar
pengelolaan barang, aset barang, aset tetap dan investasi RS
dapat berjalan secara optimal;
19) Menyelenggarakan sistem informasi menajemen keuangan
melalui koordinasi, mengolah data dan monitoring guna
menunjang kinerja dalam pengelolaan RSU Sebening Kasih ;
20) Menyusun laporan kegiatan urusan keuangan dengan
mempelajari, merekapitulasi dan mengolah data sebagai bahan
laporan triwulan, semesteran dan tahunan;
5. Kepala Subbagian Umum
a. Kepala Subbagian Umum mempunyai tugas melaksanakan urusan
surat-menyurat, ekspedisi, arsip, perlengkapan, rumah tangga dan
ketatalaksanaan RSU Sebening Kasih .
b. Uraian tugas kepala subbagian umum sebagaimana dimaksud adalah
sebagai berikut :
1) Menyusun rencana program kerja dan kegiatan Subbagian Umum
dengan koordinasi dan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian
Umum dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian
permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan
tugas;
tugas Subbagian Umum supaya tugas dilaksanakan sesuai
5) Melaksanaan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait
berkaitan bidang tugas Subbagian Umum untuk kelancaran
pelaksanaan tugas;
bidang tugas Subbagian Umum dengan memberi petunjuk dan
membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan secara
efektif dan efisien;
7) Melaksanakan urusan surat-menyurat dengan mengagendakan
surat dan mendistribusikannya guna tertib administrasi;
8) Mengurus kearsipan dengan menyimpan surat dan data agar
dapat ditemukan dengan mudah apabila diperlukan;
9) Menyiapkan keperluan acara/kegiatan kedinasan dengan
menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan agar
acara/kegiatan dapat terlaksana dengan lancar;
10) Mendistribusikan alat tulis kantor kepada bidang, Unit ruang
perawatan melalui koordinasi, mendata kebutuhan dan
menyalurkannya agar tercapai tepat guna dalam penggunaannya;
11) Membuat sarana penunjang pelayanan RSU Sebening Kasih
dengan cara koordinasi, membuat papan pengumuman, petunjuk
arah, peta/denah RSU Sebening Kasih agar memudahkan proses
pelayanan kesehatan rumah sakit;
12) Mengatur perlengkapan rumah tangga RSU Sebening Kasih
dengan koordinasi, merekapitulasi rencana kebutuhan
berdasarkan usulan subbagian/Unit dan mendistribusikan agar
terdapat kesesuaian antara persediaan dengan kebutuhan;
13) Memelihara dan mengelola barang inventaris kantor melalui
perawatan agar dapat digunakan dengan optimal;
14) Memfasilitasi keamanan, ketertiban dan kenyamanan lingkungan
RSU Sebening Kasih dengan cara koordinasi dan memantau
situasi lingkungan agar lingkungan RSU Sebening Kasih dalam
keadaan aman dan tertib;
15) Mengelola kebersihan dan keindahan kantor dengan koordinasi,
menata dan memelihara kebersihan gedung, halaman, ruang dan
perlengkapan kerja administrasi agar situasi kerja menjadi
nyaman;
16) Memfasilitasi pelaksanaan kebersihan perlengkapan pasien RSU
Sebening Kasih (linen) dengan cara koordinasi untuk kenyamanan
pasien dan memelihara kebersihan perlengkapan pasien RS
Sebening Kasih;
17) Menyusun laporan hasil kerja Subbag Umum dengan cara
koordinasi, mengevaluasi hasil kerja, mengumpulkan dan
mengolah data agar dapat diketahui hasil kerja secara nyata;
18) Mengelola perparkiran untuk karyawan dan pengunjung RSU
Sebening Kasih melalui koordinasi untuk keamanan dan
kenyaman pengunjung RS Sebening Kasih;
6. Bidang Bina Program

a. Bidang Bina Program dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang
b. Kepala Bidang Bina Program mempunyai tugas melaksanakan
perencanaan, monitoring dan evaluasi serta rekam medik, sistem
informasi manajemen rumah sakit dan pengembangan mutu.
c. Uraian tugas bidang bina program sebagaimana dimaksud adalah
sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan Bidang Bina
Program dengan mengolah bahan dan data sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun rencana program dan kegiatan tahunan dan lima
tahunan RSU Sebening Kasih dengan mengumpulkan data dan
menyusun rencana anggaran untuk diusulkan menjadi Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
3) Melaksanakan manajemen rekam medis, mengendalikan dan
mengembangkan sistem informasi RSU Sebening Kasih dan
pengembangan mutu RSU Sebening Kasih dengan koordinasi,
mempelajari dan menganalisa bahan dan data;
4) Menyusun konsep petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis
pengendalian dan pengembangan sistem informasi RSU Sebening
Kasih dan pengembangan mutu RS Sebening Kasih, monitoring
dan evaluasi pelayanan kesehatan RSU Sebening Kasih dengan
mempelajari bahan dan data, melakukan kajian permasalahan
dan koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan dan bahan
pertimbangan pimpinan;
dengan metode kerja yang jelas agar bawahan dapat menyelesaikan
pekerjaan dengan cepat dan benar;
maupun tertulis guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam
mengambil kebijakan; dan
d. Bidang Bina Program terdiri dari :
1) Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi; dan
2) Unit Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan
Pengembangan Mutu.
e. Masing-masing unit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin
oleh seorang Kepala unit yang berkedudukan di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Bidang.
7. Kepala Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi

a. Kepala Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi mempunyai tugas
melaksanakan penyusunan perencanaan, monitoring dan evaluasi
pelayanan RSU Sebening Kasih.
b. Uraian tugas Kepala Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun konsep rencana program kerja dan kegiatan Unit
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi dengan mempelajari dan
mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep rencana program kerja lima tahunan dan
tahunan RSU Sebening Kasih dengan mengolah data dan
koordinasi dengan unit-unit di RSU Sebening Kasih agar
pelaksanaan kegiatan berjalan berkesinambungan;
3) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis sistem
perencanaan, monitoring dan Evaluasi dan koordinasi dengan
unit-unit yang ada di RS Sebening Kasih.
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi supaya tugas dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6) Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait berkaitan
dengan bidang tugas Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
7) Mendistribusikan tugas kepada bawahan berkaitan dengan bidang
tugas Unit Perencanaan, Monitoring Dan Evaluasi dengan memberi
petunjuk dan membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai
ketentuan secara efektif dan efisien;
8) Menyusun dan melaksanakan pemutakhiran data pelayanan RSU
Sebening Kasih dengan koordinasi dan pengolahan bahan dari
masing-masing bagian dan bidang untuk penyediaan database
yang tepat dan akurat;
9) Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program kegiatan dengan koordinasi dan peninjauan lapangan agar
kegiatan berjalan sesuai dengan jadwal dan tepat sasaran;
10) Menyusun konsep laporan pelaksanaan kegiatan pelayanan RSU
Sebening Kasih dengan koordinasi, mengolah bahan dan data
sebagai bahan laporan pertanggungjawaban kinerja RSU Sebening
Kasih;
Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) Kepada bawahan sesuai ketentuan
maupun tertulis guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam
mengambil kebijakan; dan
8. Kepala Unit Rekam Medik

a. Kepala Unit Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
dan Pengembangan Mutu mempunyai tugas melaksanakan
manajemen rekam medis, mengendalikan dan mengembangkan sistem
informasi manajemen rumah sakit serta pengembangan mutu rumah
sakit.
b. Uraian tugas Kepala Unit Rekam Medik sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut:
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan Unit Rekam
Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan
Pengembangan Mutu dengan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas
Unit Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
dan Pengembangan Mutu dengan mempelajari bahan dan data,
melakukan kajian permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
tugas Unit Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit dan Pengembangan Mutu supaya tugas dilaksanakan
5) Melaksanakan koordinasi dengan instansi terkait berkaitan
dengan bidang tugas Unit Rekam Medik, Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit dan Pengembangan Mutu untuk
kelancaran pelaksanaan tugas;
bidang tugas Unit Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit dan Pengembangan Mutu dengan memberi petunjuk
dan membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan
secara efektif dan efisien;
7) Melaksanakan koordinasi dengan subbagian dan Unit-Unit di
lingkungan RSU Sebening Kasih agar laporan rekam medik dapat
diselesaikan dengan baik dan pengisian rekam medik sesuai
dengan standar;
8) Melaksanakan pengelolaan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ) dan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
serta pengelolaan rekam medis meliputi analisa assembling,
coding indexing, filing, dan mediko legal melalui koordinasi dan
pengolahan data dari unit pelayanan guna mengembangkan mutu
dan pengelolaan sistem informasi manajemen RSU Sebening
Kasih;
9) Menyampaikan laporan hasil pengolahan data rekam medis
untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
menentukan kebijakan guna peningkatan mutu pelayanan RSU
Sebening Kasih;
9. Bidang Pelayanan dan Penunjang
a. Bidang Pelayanan dan Penunjang dipimpin oleh seorang Kepala
Bidang yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur.
b. Bidang Pelayanan dan Penunjang mempunyai tugas melaksanakan
pelayanan rawat inap dan rawat jalan serta penunjang medik dan non
medik.
c. Uraian tugas Bidang Pelayanan dan Penunjang sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan bidang Pelayanan
dan Penunjang dengan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep petunjuk teknis bidang dengan mempelajari
bahan dan data sebagai bahan pertimbangan pimpinan;
3) Menyusun perencanaan kebutuhan pelayanan medis dan
penunjang medis dengan koordinasi pada masing-masing bidang
agar pelayanan RSU Sebening Kasih dapat sesuai yang
diharapkan;
4) Melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi
penggunaan fasilitas-fasilitas pelayanan medis dan penunjang
medis agar tidak terjadi kesalahan dalam pelaksanaan tugasnya;
5) Menyusun prosedur tetap (protap) untuk pelayanan baik
pelayanan medis dan penunjang medis untuk meningkatkan
mutu dan kualitas pelayanan kesehatan RS Sebening Kasih;
6) Melakukan koordinasi lintas program untuk menunjang
kelancaran tugas-tugas terutama tugas-tugas yang kompleks
dengan pembekalan dan sosialisasi agar pelaksanaan kegiatan
berjalan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. Bidang Pelayanan dan Penunjang terdiri dari :
1) Unit Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan; dan
2) Unit Penunjang Medik Dan Non Medik.
e. Masing-masing Unit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin
oleh seorang Kepala Unit yang berkedudukan di bawah dan
10. Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan

a. Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan mempunyai tugas
melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi pelayanan
rawat inap dan rawat jalan.
b. Uraian tugas Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan unit dengan
mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan dengan mempelajari
bahan dan data, melakukan kajian permasalahan dan koordinasi
tugas Unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan supaya tugas
dengan bidang tugas Unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan
untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
bidang tugas unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan dengan
memberi petunjuk dan membimbing agar tugas dilaksanakan
sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Menghimpun dan mencatat semua kebutuhan pelayanan medis
dan data dasar RSU Sebening Kasih melalui koordinasi untuk
menunjukan bahwa RSU Sebening Kasih telah memenuhi standar
pelayanan kesehatan rumah sakit tipe D;
8) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan kegiatan pelayanan
medis dengan monitoring, pemantauan dan evaluasi ke ruangan
atau pelayanan dan pertemuan rutin tingkat kepala bidang dan
kepala Unit untuk mengetahui tingkat kerusakan dan fungsi alat
dengan benar sehingga fungsi pengawasan medisnya benar;
9) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan penggunaan
fasilitas-fasilitas pelayanan medis dengan melaksanakan
koordinasi dengan penunjang medis untuk peningkatan mutu
pelayanan;
10) Menginventarisasikan semua fasilitas pelayanan medis melalui
pengumpulan data dan koordinasi dengan unit terkait untuk
peningkatan mutu pelayanan;
11) Membantu perencanaan kebutuhan fasilitas pelayanan di masing-
masing pelayanan medis melalui pertemuan di tingkat pelayanan
medis dan kelompok kerja akreditasi agar sesuai dengan standar
kelengkapan fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit tipe D;
12) Mendistribusikan peralatan medis ke masing-masing unit
pelayanan sesuai dengan perencanaan dan kebutuhan dengan
berkoordinasi dengan kepala bidang keperawatan melalui
bendaharawan barang agar semua kebutuhan peralatan medis
terpenuhi dan tercatat dengan baik;
13) Merencanakan, mencatat dan menghimpun kebutuhan peralatan
medis yang diusulkan oleh unit-unit peralatan medis yang rusak
melalui koordinasi dengan unit terkait untuk perbaikan dan
dalam hal pembelian peralatan baru agar tercapai peningkatan
mutu pelayanan kesehatan RSU Sebening Kasih ;
14) Memberikan saran kebutuhan tenaga di bidang pelayanan dengan
survey dan merekap kebutuhan tenaga di masing-masing unit
pelayanan medis guna kelancaran pelayanan medis.;
15) Melaksanakan pembinaan dan penilaian daftar penilaian
pelaksanaan pekerjaan (DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk peningkatan
prestasi kerja;
11. Kepala Unit Penunjang Medik dan Non Medik

a. Kepala Unit Penunjang Medik dan Non Medik mempunyai tugas
melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi penggunaan
fasilitas-fasilitas pelayanan penunjang medik dan non medik.
b. Uraian tugas Kepala Unit Penunjang Medik dan Non Medik
1) Mengonsep rencana program kerja dan kegiatan Unit Penunjang
Medik dan Non Medik dengan mempelajari dan mengolah bahan
Unit Penunjang Medik dan Non Medik dengan mempelajari bahan
dan data, melakukan kajian permasalahan dan koordinasi
tugas Unit Penunjang Medik dan Non Medik supaya tugas
dengan bidang tugas Unit Penunjang Medik dan Non Medik untuk
bidang tugas Unit Penunjang Medik dan Non Medik dengan
7) Mengonsep rencana kebutuhan peralatan penunjang dan fasilitas
pelayanan penunjang medis dan non medis dengan koordinasi
dan mengolah data dari masing-masing unit pelayanan agar
diperoleh data kebutuhan yang tepat dan akurat;
8) Menginventarisasi jumlah fasilitas penunjang medis dan non
medis dengan koordinasi, pengolahan data dan pengecekan
lapangan untuk mengetahui kesesuaian jumlah peralatan dan
fasilitas penunjang yang tersedia;
9) Melakukan pemeliharaan peralatan penunjang medik dan non
medik dengan koordinasi, mengelola dan merawat peralatan agar
tercipta suasana yang nyaman;
10) Mengatur kebutuhan peralatan penunjang pada masing-masing
unit pelayanan dengan menyediakan, mengelola,
mendistribusikan dan mengadministrasikan peralatan untuk
menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan;
11) Membuat prosedur tetap tentang prosedur pelaporan kerusakan
dan perbaikan atau penggantian peralatan medis serta prosedur
pengadaan peralatan medis baru dengan dengan koordinasi,
membuat jadwal kalibrasi alat medis guna kelancaran pelayanan
medis dan menjaga mutu pelayanan kesehatan di RSU Sebening
Kasih ;
12) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan kegiatan penunjang
dan penggunaan fasilitas penunjang medik dan non medik
melalui koordinasi, monitoring, supervisi dan evaluasi agar
kegiatan berjalan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
12. Bidang Keperawatan

a. Bidang Keperawatan dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang
b. Bidang Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan pembinaan
asuhan keperawatan dan kebidanan serta etika mutu dan
keperawatan/kebidanan.
c. Uraian tugas Bidang Keperawatan sebagaimana dimaksud adalah
sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan dan lima tahunan
Bidang Keperawatan dengan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep petunjuk teknis bidang Keperawatan dengan
mempelajari bahan dan data sebagai bahan pertimbangan
pimpinan;
3) Mengarahkan, melaksanakan monitoring dan melakukan evaluasi
pelayanan keperawatan, asuhan dan etika
keperawatan/kebidanan guna tercapainya pelayanan
keperawatan di RSU Sebening Kasih yang bermutu;
4) Memberikan pengarahan dan bimbingan pelaksanaan asuhan
keperawatan/kebidanan melalui pendidikan dan pelatihan serta
seminar-seminar agar dapat dipahami tugas dari masing-masing
tenaga perawat/bidan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;
5) Menyusun prosedur tetap bidang keperawatan dengan
mempelajari peraturan, mengolah bahan dan data agar
pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
6) Melaksanakan perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan serta
pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap tenaga
perawat, prasarana dan peralatan keperawatan, etika dan mutu
keperawatan, bimbingan siswa/mahasiswa institusi pendidikan
keperawatan/kebidanan, orientasi perawat baru, pelaksanaan
prosedur tetap yang ada di jajaran keperawatan dan pelayanan
bimbingan rohani melalui koordinasi, pembinaan, pemantauan
dan pemberian fasilitas untuk mewujudkan pelayanan RSU
Sebening Kasih yang profesional;
7) Melaksanakan fungsi koordinasi dengan instansi terkait berkaitan
dengan bidang tugas kepala bidang keperawatan untuk
d. Bidang Keperawatan terdiri dari :
1) Unit Pelayanan Keperawatan; dan
2) Unit Etika dan Asuhan Keperawatan.
e. Masing-masing Unit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin
oleh seorang Kepala Unit yang berkedudukan di bawah dan
13. Kepala Unit Pelayanan Keperawatan

a. Kepala Unit Pelayanan Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan
pemantauan, pengendalian dan evaluasi tenaga keperawatan,
prasarana dan peralatan keperawatan.
b. Uraian tugas Kepala Unit Pelayanan Keperawatan sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana program kerja tahunan dan lima tahunan
Unit Pelayanan Keperawatan dengan mengolah data dan
koordinasi agar pelaksanaan tugas berjalan secara
berkesinambungan;
2) Mengonsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Unit
Pelayanan Keperawatan dengan mempelajari bahan dan data,
melakukan kajian permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
tugas Unit Pelayanan Keperawatan supaya tugas dilaksanakan
5) Melaksanakan koordinasi dengan unit terkait berkaitan dengan
bidang tugas Unit Pelayanan Keperawatan untuk kelancaran
pelaksanaan tugas;
bidang tugas Unit Pelayanan Keperawatan dengan memberi
petunjuk dan membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai
ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Melaksanakan pelayanan keperawatan dengan koordinasi,
sosialisasi, memberikan bimbingan dan motivasi, pemantauan
dan monitoring untuk meningkatkan pelayanan keperawatan;
8) Mengonsep renacana kebutuhan sumber daya manusia (SDM)
keperawatan dengan koordinasi, menghimpun, mempelajari dan
menganalisa data sebagai pedoman pendayagunaan tenaga
keperawatan secara efektif dan efisien;
9) Mengonsep rencana kebutuhan peralatan pelayanan keperawatan
dengan koordinasi, menghimpun data, mempelajari dan mengolah
data, serta mendistribusikan peralatan untuk meningkatkan
pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai standar peralatan
keperawatan dan kebinanan;
10) Melakukan identifikasi dan inventarisasi peralatan, permasalahan
pelayanan keperawatan dan kebidanan serta optimalisasi
penggunaan peralatan dengan koordinasi, monitoring, bimbingan
dan sosialisasi untuk meningkatkan pelayanan kesehatan RSU
Sebening Kasih;
11) Melaksanakan pendayagunaan tenaga keperawatan dan
kebidanan melalui monitroing, pengawasan dan pengendalian,
identifikasi dan inventarisasi peralatan, identifikasi dan
inventarisasi permasalahan pelayanan keperawatan dan
kebidanan serta optimalisasi penggunaan peralatan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan RSU Sebening Kasih;
12) Melaksanakan evaluasi pelaksanaan pelayanan keperawatan
dengan koordinasi, mempelajari dan mengolah data untuk
meningkatkan pelayanan keperawatan dan kebidanan;
14. Kepala Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan

a. Kepala Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan mempunyai tugas
melaksanakan pembinaan dan bimbingan pendayagunaan tenaga
keperawatan dan penerapan etika profesi.
b. Uraian tugas Kepala Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan
1) Mengonsep rencana program kerja tahunan kegiatan Unit Etika
Dan Asuhan Keperawatan dengan mempelajari dan mengolah
bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan dengan mempelajari bahan
dan data, melakukan kajian permasalahan dan koordinasi
tugas Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan supaya tugas
dengan bidang tugas Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan untuk
bidang tugas Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan dengan
7) Memberikan pembinaan tenaga keperawatan/kebidanan dan
penerapan etika profesi dengan menginventarisir tenaga
keperawatan dan data tenaga tiap unit/ruang, menyusun dan
melaksanakan program pembinaan etika profesi
keperawatan/kebidanan dan pelanggaran etika
keperawatan/kebidanan untuk meningkatkan pelayanan asuhan
keperawatan/kebidanan;
8) Menyusun usulan peserta tenaga keperawatan dan kebidanan
dengan koordinasi, mempelajari dan mengolah data untuk
meningkatkan kualitas SDM;
9) Melaksanakan orientasi tenaga perawat dan bidan baru yang
akan bekerja di RSU Sebening Kasih dengan pembinaan,
bimbingan dan sosialisasi sehingga perawat/bidan bekerja sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
10) Menyusun mekanisme penyelesaian masalah pelanggaran etika
dan asuhan keperawatan/ kebidanan di rumah sakit dengan
koordinasi, mempelajari dan menganalisa kejadian pelanggaran
etika dan asuhan keperawatan/kebidanan sebagai pedoman
penyelesaian kasus;
11) Menyelesaikan kasus etika keperawatan di RSU Sebening Kasih
dengan koordinasi, mempelajari dan menganalisa kasus agar
perawat/bidan bekerja sesuai dengan aturan/tugas pokok dan
fungsinya;
12) Melaksanakan program bimbingan siswa/mahasiswa
keperawatan/kebidanan di RSU Sebening Kasih dengan
mempelajari bahan dan data, koordinasi, sosialisasi, pembinaan
dan bimbingan sehingga mampu bekerja sesuai dengan
13) Melaksanakan fasilitasi bimbingan rohani bagi pasien melalui
memonitor pelayanan bimbingan rohani di tiap ruang perawatan
guna meningkatkan pelayanan RSU Sebening Kasih;
14) Melaksanakan serah terima petugas jaga pada saat pergantian
shift (round) secara periodik ke unit-unit pelayanan keperawatan
dengan koordinasi dan monitoring agar pelayanan sesuai dengan
SOP (Standar Operasional Prosedur);
15) Melaksanakan pembinaan pendokumentasian asuhan
keperawatan/kebidanan dengan koordinasi, bimbingan dan
motivasi, sosialisasi dan pengecekan catatan rekam medik pasien
dan laporan pelayanan asuhan keperawatan/kebidanan serta
memberikan penilaian terhadap laporan pelayanan asuhan
keperawatan/kebidanan untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan RSU Sebening Kasih;
16) Membuat jadwal pengawas jaga (duty officer) dan memonitor
pelaksana serta menindaklanjuti permasalahan yang ada untuk
optimalisasi pelayanan kesehatan RSU Sebening Kasih;
17) Menyusun kode etik standar dan prosedur pelayanan
keperawatan dengan koordinasi, menghimpun dan merangkum
bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
18) Menjabarkan tugas dari Kepala Bidang untuk ditindaklanjuti
bawahan dengan metode kerja yang jelas agar bawahan dapat
BAB V
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
A. Peningkatan Mutu
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RUMAH SAKIT UMUM
SEBENING KASIH untuk memenuhi kebutuhan masyarakat pengguna
jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
d. Karyawan RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspek mutu adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek
rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur,
proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau
proses yang buruk.
RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH adalah suatu institusi

pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RUMAH SAKIT UMUM
SEBENING KASIH menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RUMAH
SAKIT UMUM SEBENING KASIH mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, maka RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur
dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada
kegiatan ini RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RUMAH SAKIT
UMUM SEBENING KASIH dipacu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RUMAH
SAKIT UMUM SEBENING KASIH yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RUMAH
SAKIT UMUM SEBENING KASIH tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik
pula. Pelaksanaan indikator mutu RUMAH SAKIT UMUM SEBENING
KASIH disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan
Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
6. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu rumah sakit

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RUMAH SAKIT
UMUM SEBENING KASIH.
a. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
b. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indicator.
c. Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi
yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
a. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
- Keprofesian
- Efisiensi
- Keamanan pasien
- Kepuasan pasien
- Sarana dan lingkungan fisik
b. Indikator yang dipilih
- Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada
struktur dan proses
- Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan
- Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar rumah sakit
- Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
- Didasarkan pada data yang ada
c. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
d. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
- Acuan dari berbagai sumber
- Brenchmarking dengan rumah sakit yang setara
- Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
B. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety
Adalah pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik /
sosial / psikologis / cacat, kematian dll ) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
a. Definisi Kejadian Sentinel adalah :

Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan
permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi
dan seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan.
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :

Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak
diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan
atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit.
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak
diharapkan.
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat.
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan
pasca operasi.
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi.
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi.
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah :

Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan
tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari /
dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang
tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi
dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
- Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
- Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
- Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah :
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah :

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi
belum terjadi insiden. Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSU
Sebening Kasih :
1) Bangunan
- Atap pecah / bocor
- Tembok retak
- Plafon retak
- Plafon berlubang
- Plafon bocor
- Ubin pecah/berlubang
- Lantai berlumut
- Kaca retak
- Jendela rusak
- Pintu rusak
- Pipa air bocor
- Keran air bocor
- Talang air bocor / meluap
- Saluran pembuangan air tersumbat
- Lantai basah/licin
- Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
2) Alat Non Medis
- Roda bed / kursi rusak
- Bed pasien berkarat/ keropos
- Pembatas bed pasien rusak
- Pengunci tiang infus longgar / tajam
- Tiang infus rusak
- Tempat duduk rusak
- Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
- Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
- AC bocor / tidak berfungsi
- Kursi operator bedah beroda (IKO)
- Kunci roda bed tidak berfungsi
- Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
3) Alat Medis
 Umum
- Masa kalibrasi alat terlewati
- Tensi air raksa bocor
- Syring pump tidak berfungsi optimal
- Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
- Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
- Alat ECG rusak / tidak siap pakai
- Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
- Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
- Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
- Alat suction tidak berfungsi dengan baik
- Pisau / gunting medis tidak tajam
- Senter mati / tidak ada
 Laboratorium
- Alat analisa tidak berfungsi / rusak
- Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi
- Kauter tidak berfungsi dengan baik
- Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
- Alat NST tidak berfungsi dengan benar
- Incubator tidak siap pakai/rusak
- Alat Doppler tidak berfungsi
 Hemodialisa
- Alat HD tidak berfungsi
- Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
 Radiologi
- Alat tidak berfungsi dengan baik
- Tampilan gambar tidak jelas
4) Obat
- Obat high alert tidak tertandai dengan benar.
- Penyimpanan obat high alert yang tidak benar.
- Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur.
- Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency setelah
digunakan.
- Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar.
3. Kesalahan Medis (Medical errors)

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat
akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Judul : AK. Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan Alur Kerja

No Dokumen : 01/AK/MS/VII/2010 Tanggal : 9 Juli 2010
No Revisi : 1 Halaman : 1.1
DOKUMEN / CATATAN
PROSES KETERANGAN
MUTU
Mulai Pengendalian Ketidaksesuaian

Pelayanan merupakan tindakan yang
diambil jika terjadi sesuatu di luar
Bagian terkait harapan pasien (KTD)
Membuat laporan insiden setiap Format laporan insiden
terjadi sesuatu di luar harapan Setiap KTD yang terjadi di masing –
( KTD ) dan menindaklanjuti insiden masing bagian dibuat laporan kejadian
dan dilaporkan kepada Tim MRK dan
langsung ditindaklanjuti untuk
Head Section mencegah meluasnya dampak insiden
Melakukan analisis Format Matrix
laporan insiden Assesment KTD = Kejadian Tidak Diharapkan
MRK= Manajemen Resiko Klinik
 Semua Head Section harus mampu
menganalisis insiden dan melakukan
Laporan insiden
Low Matrix assesment
Moderate, High,  Kategori insiden meliputi : Low,
Extreme Moderate, High, Extreme
- Kategori Low tindak lanjut
HS oleh Head Section terkait dengan
Bagian terkait investigasi sederhana
Menyelesaikan & - Kategori Moderate, High,
Membuat laporan insiden Melaporkan laporan Format Rekapitulasi
Extreme tindak lanjut
kepada Tim Mutu insiden ke Tim MRK Mingguan laporan
oleh :
insiden
* Bagian terkait dengan tim mutu/bila
perlu
Tim MRK/Tim Mutu
 Laporan insiden dengan kategori Low
Menganalisis dan dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu
menindaklanjuti laporan insiden sekali
 Laporan insiden dengan kategori

QMR Moderate, High, Extreme dilaporkan
kepada Tim MRK selambat –
Menerima Laporan Insiden
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
dari Tim MRK/ Tim Mutu
Form Tindakan Korektif dan

FTKP
AK. Tindakan Korektif Pencegahan
& Pencegahan
Selesai
Gambar Alur Pelaporan Insiden RSU Sebening Kasih
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dicopy
untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim
KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori
low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden
kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk
kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan
menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden
yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan
dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan.
Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka
dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka
dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
5. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab
atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD.
6. Manajemen Risiko (Risk Management)

Adalah dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah
manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap
kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
1
TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should assess urgent treatment & action required
procedure the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3) Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada assessment

risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna
bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien
rawat inap yang terdiagnosis : Appendiktomi, Demam Thypoid, Stroke Non
Hemoragic, Sectio Caesaria dengan Cephalo Pelvic Disproportion,
Bronchopneumonia.
C. Indikator Mutu Klinis

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. Assessment pasien;
Indikator assessment pasien meliputi :
a. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
c. Pelaksanaan skrining nutrisional.
d. Assessment nyeri pada pasien rawat inap.
e. Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien rawat inap.
2. Pelayanan laboratorium;
Indikator pelayanan laboratorium meliputi :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Waktu tunggu pemeriksaan lab cito.
e. Angka kerusakan sampel darah.
f. Angka kesalahan pengambilan sampel.
g. Pelaporan nilai kritis laboratorium.
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
Indikator pelayanan radiologi meliputi :
a. Waktu tunggu pelayanan rontgen thorax.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen.
d. Angka pemeriksaan ulang Rontgen.
e. Angka reaksi obat kontras.
f. Respon time pem cito dari IGD.
4. Prosedur bedah;
Indikator prosedur bedah meliputi :
a. Waktu tunggu operasi elektif.
b. Kejadian kematian di meja operasi.
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang.
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi.
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi.
g. Angka penundaan operasi.
h. Angka kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi).
i. Angka ketidak lengkapan informed consent.
j. Angka ketidak lengkapan laporan operasi.
k. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi.
l. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi.
m. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah.
n. Marking.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

Indikator penggunaan antibiotik dan obat lainnya meliputi :
a. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotic.
b. Penulisan resep sesuai formularium
c. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi test.
d. Pemberian antibiotic profilaxis sebelum operasi.
e. Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotik injeksi.
f. Peresepan analgetik pasien rawat jalan
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC);
Indikator kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) meliputi :
a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika.
b. Ketetapkan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat
inap.
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat.
d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse
Drug Event.
e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat.
f. Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait
dengan kesalahan pengobatan.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi;

Indikator penggunaan anestesi dan sedasi, meliputi:
a. Kelengkapan asesmen pre anestesia.
b. Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score.
c. Efek samping anestesi pada pasien SC.
d. Komplikasi anastesi karena overdosis.
e. Reaksi anastesi.
f. Salah penempatan endotracheal tube.
g. Pengkajian pre anastesi general sebelum pembedahan.
h. Efek samping obat.
i. Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi.
j. KTD selama anaestesi.
8. Penggunaan darah dan produk darah;

Indikator penggunaan darah dan produk darah, meliputi:
a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif.
b. Angka kesalahan golongan darah.
c. Angka kesalahan jenis darah.
d. Angka reaksi transfusi.
e. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik;

Indikator ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien, meliputi:
a. Kelengkapan catatan laporan operasi.
b. Tingkat kelengkapan RM.
c. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan.
d. Kelengkapan pengisian Informed Consent pada tindakan
pembedahan.
e. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan.
f. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan, meliputi:
a. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP).
b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
c. Infeksi Luka Operasi (ILO).
d. Infeksi Saluran Kemih (ISK).
e. Angka Phlebitis.
f. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia.
g. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih.
h. Anggota tim PPI yang terlatih.
i. Tersedia APD di setiap instalasi/departement.
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health
Care Associated Infections) di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Manajerial

Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting, meliputi :
a. Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD.
b. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
c. Angka obat yang mencapai kadaluarsa.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan, meliputi :
a. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi
RS (PARS).
b. Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien.
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja.
d. Ketepatan waktu laporan RS (RL).
e. Kelengkapan laporan HIV.
f. Laporan KPRS paling lambat 2 x 24 jam.
g. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rumah sakit.
3. Manajemen risiko
Manajemen risiko, meliputi :
a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius.
b. Kejadian tertusuk jarum suntik.
c. Kejadian pasien pulang APS.
d. Dilakukan FMEA setahun sekali.
e. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS
(Material Safety Data Sheet).
f. Angka laporan insiden keselamatan pasien yang ditindaklanjuti.
4. Pemanfaatan sumberdaya rumah sakit

Manejemen penggunaan sumber daya, meliputi :
a. Utilisasi endoskopi.
b. Utilitasi ruang Kelas III.
c. Utilisasi peralatan kedokteran CT Scan.
d. Utilisasi ventilator.
e. Pemanfaatan BOR
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, meliputi :
a. Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI.
b. Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat
(IKM).
c. Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien.
d. Survei kepuasan pasien satu bulan sekali.
e. Harapan pelanggan (pasien dan keluarga)
6. Harapan dan kepuasan staf

Harapan dan kepuasan staf, meliputi :
a. Tingkat kepuasan karyawan.
b. Tingkat kepuasan dokter.
c. Tingkat kepuasan perawat.
d. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji.
7. Demografi pasien dan diagnostik klinis

Demografi pasien dan diagnosis klinis, meliputi :
a. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien).
b. Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF.
c. Prosentase pasien BPJS Kes PBI.
8. Manajemen keuangan
a. Cost recovery rate.
b. Current Ratio.
c. Return of Invesment (ROI).
d. Ketepatan waktu pelaporan laporan arus kas, laporan realisasi
anggaran, dan laporan operasional.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, meliputi :
a. Edukasi hand hygiene.
b. Ketaatan cuci tangan pengunjung.
c. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri.
d. Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya.
E. Indikator International Library

 International Library of Measures terdiri dari 10 grup populasi penyakit
spesifik yang diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan
indikator terdiri dari 2 sampai 8 indikator proses dan outcome.
 International Library of Measures terdiri dari : Acute Myocardial
Infarction (AMI), Heart Failure (HF), Stroke (STK), Children’s Asthma Care
(CAC), Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS), Nursing-
Sensitive Care (NSC), Perinatal Care (PC), Pneumonia (PN), Surgical Care
Improvement Project (SCIP), Venous Thromboembolism (VTE), Initial
Antibiotic Received Within 6 Hours of Hospital Arrival.
F. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi tinggi.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan cuci tangan.
6. Pengurangan resiko jatuh
Angka kejadian pasien jatuh
G. Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis / RCA )
1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur
yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini
cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA
berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan.
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara
penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate
cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi)
yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu
insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak
faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan
proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar
masalah.
a. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah

1) Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2) Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3) Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4) Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti
pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5) Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang
ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan
akar masalah.
b. Cara membedakan root cause dan contributing cause

1) Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2) Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika
“cause” dikoreksi atau dieliminasi?
3) Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden
yang serupa?
Apabila ketiga jawaban adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root
cause”.
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah
“contributing cause”.
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis.
b. Tentukan tim investigator.
c. Kumpulkan data.
- Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
- Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
- Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian.
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
- Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
- Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
- Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi.
Nilai negatif :
- Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat.
- Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak.
2) Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses
di mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi 3 data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 data lain yaitu:
informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah/CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
pada kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain)
sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
- Berguna pada keadaan jangka pendek.
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
- Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom.
- Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat.
- Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris
atasnya.
- Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat
atau kegiatan staf yang terlibat.
Nilai positif :
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek.
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi.
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif.
Nilai negatif :
- Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek.
- Orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada.
- Terfokus pada individu.
e. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa
terdiri dari beberapa CMP.
1) Prinsip Dasar CMP
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan.
2) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung
pada adverse event.
f. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1) 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2) Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
- Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan
perubahan situasi.
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan realitas dengan idealnya /
teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
- Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan
(kolom 1).
- Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2).
- Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3).
- Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan
dalam rekomendasi.
g. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden.
2) Mengapa penghalang gagal?.
3) Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?.
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) Penghalang fisik.
2) Penghalang natural.
3) Penghalang tindakan manusia.
4) Penghalang adminstrasi.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss
Cheese” sebagai berikut:
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen
CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan
Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan
Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
Kebijakan, Standar dan b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan
Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen
Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
Perlengkapan b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

a. Adanya kemauan staf junior
Supervisi dan Konsultasi berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
Konsistensi b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung
Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi b. Verifikasi Pengetahuan dan
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja
Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan, dan
validasi alat medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan
Desain Tugas sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan
Pengobatan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

a. Komunikasi antar staf junior dan
Komunikasi Verbal
senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA
TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

Waktu
Staf yang
Terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP

Masalah Instrumen / tools
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Masalah
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat
normal (SOP) dilakukan saat bukti perubahan
insiden dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa
dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(Diagram Fish Bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Faktor Tindaka Tingkat Penanggu Wakt Sumber Bukti Para

kontribut n rekomenda ng u daya yang penyelesai f
or si jawab dibutuhka an
(individu, n
tim,
direktorat,
RS)
H. MANAJEMEN RISIKO ( RISK MANAGEMENT )
1. Pengertian
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari
proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera
dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasi sendiri.
2. Tujuan
a. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien,
pengunjung dan karyawan rumah sakit.
b. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
c. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Mempertahankan reputasi RSU Sebening Kasih .
3. Manfaat
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
b. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien,
sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan
pasien.
c. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan oleh RSU Sebening Kasih .
d. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari
kemungkinan munculnya gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan
kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya
gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan
kesehatan.
4. Ruang lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis, meliputi:
 Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
 Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
 Resiko yang berhubungan dengan karyawan
 Resiko yang berhubungan dengan property
 Resiko keuangan
 Resiko-resiko lainnya
5. Pelaksanaan Manajemen Risiko

a. Identifikasi risiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi
yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara
lain :
 Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
 Review rekam medik
 Pengaduan pelanggan
 Survey
 Self Assesment
 Brainstorming
 Ronde dll
b. Analisa risiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan
pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko
yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat
yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko
tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSU Sebening Kasih untuk
menganalisa suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan
Kegagalan (Failure Mode Effect Analysis). AMDK adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum hal tersebut terjadi.
c. Evaluasi risiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan
prioritas resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan
PROBABILITAS.
d. Pengelolaan risiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah
menentukan tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut :
 Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah
(probabillity dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini
umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit
 Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain
ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan
asuransi.
 Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan ( probability tinggi, dampaknya
rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi
resiko dengan penerapan teknologi pengendalian.
 Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya
kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan
ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin
dihindari atau tidak dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan langkah-

langkah sebagai berikut:
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang
sudah dikenal yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan
antara langkah Do (Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan),
sehingga dalam metode yang dipakai di RSU Sebening Kasih kedua
langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk
Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan
Berkelanjutan.
e. Monitoring dan Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko,
pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas
resiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas.
f. Komunikasi dan konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi
kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.
I. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA / FAILURE MODE

EFFECTS & ANALYSIS ( FMEA )
- Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
- Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
- Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
Langkah– langkah FMEA

- Tentukan Topik proses FMEA
- Bentuk Tim
- Gambarkan Alur Proses
- Analisa Hazard Score
- Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
- Standarisasi / redesign proses / design control
- Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
- Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk
Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4,
5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu
proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti.
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub

Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5
6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses proses proses proses proses
proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada
kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D
E
Modus Modus Modus Modus

Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing-masing modus kegagalan dan efek analisisnya pada lembar kerja.
a. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing-masing beri nilai pada
nomor selanjutnya.
b. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah
dampaknya terhadap pelanggan.
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak/cidera pada pelayanan
kesehatan (perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor)
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan
tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard
Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap
pasien ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan
pada lembar Analisa Hazard Katastropik )
c. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus
selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa
kali dalam 1 tahun)
d. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan
atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
e. RPN
Hasil perkalian S x O x D
f. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah
5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILUR PROXIMATE EFFECTS S O D RP RANK ACTIO

SUBPROCESSE E MODE CAUSES N N PLAN
S
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringka Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagala Penyebab t Manajeme
n n
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
1. Mengeliminasi risiko bila memungkinkan.
2. Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi.
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru :
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA
yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi
menimbulkan kegagalan.
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan
untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko.
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah
beberapa failure mode dieliminasi.
BAB VI
PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU SEBENING KASIH KABUPATEN PATI
YBWSAnggota
DIREKTUR
KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Sub Komite Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Keselamatan Manajemen PPI
Mutu Pasien Risiko
PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAYANAN

URAIAN TUGAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU SEBENING KASIH KABUPATEN PATI
1. KETUA
a. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien di
b. Monitor dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Sebening Kasih .
c. Melaporkan kegiatan kepada Direktur setiap bulan.
2. SEKRETARIS
a. Mengagendakan setiap kegiatan dengan membuat undangan, daftar hadir
dan notulensi.
b. Mengarsipkan semua dokumen mutu dan keselamatan pasien.
c. Menerima hasil laporan bulanan dari tiap anggota/ unit.
d. Mengentri data laporan.
e. Mengolah data dalam bentuk tabuler/grafik/ diagram/dalam bentuk lain
untuk dianalisa.
f. Menganalisa data bersama dengan tim terkait dengan olahan data.
3. SUB KOMITE MUTU

a. Mengkoordinasikan kegiatan mutu melalui pengumpulan data indikator
mutu yang telah ditetapkan.
b. Menyusun kebijakan, pedoman/panduan dan program kerja peningkatan
mutu RSU Sebening Kasih .
c. Menyusun indikator mutu.
d. Monitor dan evaluasi indikator mutu.
e. Membuat laporan bulanan terkait kegiatan mutu.
4. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

a. Mengkoordinasikan kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien
berkaitan dengan Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensi Cedera.
b. Menyusun kebijakan, pedoman/ panduan dan program kerja keselamatan
5. SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

a. Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medis.
b. Menyusun strategi dan rencana kegiatan (baru) untuk perbaikan melalui
kegiatan RCA, FMEA, HVA, PDCA, ICRA.
6. SUB KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

a. Mengkoordinasikan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) di tiap unit pelayanan.
b. Menyusun kebijakan, pedoman/ panduan dan program kerja PPI.
c. Melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di
Rumah Sakit.
7. ANGGOTA
a. Membuat laporan bulanan insiden keselamatan.
b. Membuat laporan bulanan survey PPI.
c. Membuat laporan indikator mutu.
d. Menyerahkan laporan setiap bulan kepada sekretaris Komite PMKP.
e. Membuat grading risiko (risk grading) dari insident report.
BAB VII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH
berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai
berikut:
No Prioritas Evaluasi SKP Keterangan

Area
1 Sasaran Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses
Keselamatan dengan Benar
Pasien
Kepatuhan Komunikasi Verbal SKP.2 Proses
yang Efektif
Kepatuhan Penyimpanan SKP.3 Proses
Elektrolit Terkonsentrasi
Angka Kepatuhan Melakukan SKP.4 Output
Time Out dalam Prosedur pelayanan
Pembedahan
Angka Kepatuhan Cuci Tangan SKP.5
Angka Kejadian Pasien Jatuh SKP.6
2 Indikator Pengkajian Awal Risiko Jatuh Asesmen Prosedur
Area klinis pada Pasien Rawat Inap Pasien
Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium Prosedur
Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Prosedur
Rontgen Thorax
Angka Kejadian Infeksi Luka Prosedur Prosedur
Operasi (ILO) bedah
Peresepan Analgetik Pasien Penggunaan
Rawat Jalan antibiotik dan
obat lain
Kejadian Kesalahan dan Medication Prosedur
Kejadian Nyaris Cedera Yang error
Terkait dengan Kesalahan
Pengobatan
Pengkajian Pre Anastesi General Penggunaan Prosedur
Sebelum Pembedahan anestesi
Angka Reaksi Transfusi Penggunaan Prosedur
darah dan
produk darah
Kelengkapan Pengisian Informed Ketersediaan Proses
Consent Pada Tindakan isi dan
Pembedahan penggunaan
RM
Angka Phlebitis PPI
3 Indikator Angka Obat yang Mencapai Pengadaan Proses
Area Kadaluarsa rutin
Manajemen
Pencatatan dan Pelaporan Pelaporan yang Proses
Kegiatan Rumah Sakit diwajibkan
Angka Laporan Insiden Man risiko Out come
Keselamatan Pasien yang
ditindaklanjuti
Pemanfaatan BOR Penggunaan Proses
sumber daya
Harapan Pelanggan (Pasien dan Harapan dan Out come
Keluarga) kepuasan
pasien /
keluarga
Ketepatan Waktu Pengusulan Harapan dan Proses
Kenaikan Gaji Berkala bagi kepuasan staf
Pegawai PNS di RSU Sebening
Kasih
Prosentase Pasien BPJS Kes PBI Demografi dan Proses
yang Berobat di RSU Sebening diagnosa klinis
Kasih
Ketepatan Waktu Pelaporan Manajemen Proses
Laporan Arus Kas, Laporan keuangan
Realisasi Anggaran, dan Laporan
Operasional
Angka Kejadian Jarum dibuang PPI Proses
Tidak pada Tempatnya
4 Indikator - Acute Myocardial Infarction Indikator Area Proses
Library of (AMI) Klinis
Measure - Stroke (STK)
- Pneumonia (PN)
- Initial Antibiotic Received
Within 6 Hours of Hospital
Arrival
5 Kebijakan - Mata
Pedoman - Urologi
Klinis dan - Bedah
Clinical - Penyakit Dalam
Pathway - Apendiksitis
6 PMKP. 7c Pelaporan Efek Samping Obat
PMKP. 7e Kesesuaian Diagnosa Pre dan
Post Operasi
PMKP. 7f KTD selama anaestesi
Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit

Untuk meningkatkan mutu RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSU Sebening Kasih sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di RSU Sebening Kasih , serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSU Sebening Kasih , termasuk didalamnya
menyusun program mutu RSU Sebening Kasih dengan pendekatan P-D-S-
A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.
B. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Indikator Mutu ( indikator area klinis, indikator area manajemen,
indikator area sasaran keselamatan pasien )
b. Pelaksanaan program keselamatan pasien ( IKP, Manajemen Resiko
Klinik, FMEA )
c. Indikator Klinik Pelayanan Medis
d. Audit Klinis Pelayanan Medis
e. Clinical Pathway
f. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
h. Akreditasi RS
i. Monitoring implementasi ISO 9001
 Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
a. Indikator Mutu ( Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen,
Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien )
1) Pemilihan indikator area klinis
2) Pemilihan indikator area manajemen
3) Pemilihan indikator area sasaran keselamatan pasien
4) Penyusunan profil indikator
5) Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6) Analisa data indikator mutu
7) Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8) Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
b. Program Keselamatan Pasien

1) Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah
Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
2) Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
3) Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing
unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada
tim mutu sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Asesmen
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan
membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan
pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali
dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit
terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat
melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan
Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar
masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang
kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk
mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk
kembali dicari akar permasalahannya.
4) Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan
adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf
yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan
orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang
terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan
kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam
proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring
keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan.
Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA
/ FMEA ulang.
c. Indikator Klinik Pelayanan Medis

1) Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan
mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
2) Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi
tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit
terkait.
3) Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis
berdasarkan dari rekam medis pasien.
4) Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu
bulan.
5) Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1
tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian
target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS.
6) Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut.
d. Audit Klinis Pelayanan Medis

1) Penetapan Topik
2) Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan
rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan
masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan
masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
3) Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap
audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus
terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus
yang banyak menimbulkan keluhan.
4) Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari
sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam
Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang
dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit klinik
yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
5) Pengumpulan data
 Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka
Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan
melakukan proses pengukuran.
 Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara
apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah
ditetapkan.
 Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk
file komputer (excel atau SPSS).
 Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama
untuk memastikan validitas data.
6) Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF
melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah
yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan
diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana
perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan
data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah
laporan.
7) Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang
disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses
bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu
didiskusikan dengan Direktur untuk persetujuan anggaran yang
diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak
lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang
sebelumnya). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
8) Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim
Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan
atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila
tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana
pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan
kepada Ketua Komite Medik dan Direktur.
e. Clinical Pathway
1) Menyusun Panduan Clinical Pathway.
2) Pemilihan 5 area prioritas.
3) Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol
klinik.
4) Audit clinical pathway.
f. Pendidikan staf
1) Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program
PPI, dan pelaksanaan K3.
2) Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,
workshop Keselamatan Pasien.
3) Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit.
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1) Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan
dilakukan beberapa kegiatan, antara lain :
- Kampanye Hand Hygiene
- Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
- Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
- Audit kepatuhan cuci tangan
2) Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
- Angka dekubitus
- Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
- Angka infeksi luka operasi
- Angka infeksi akibat pemasangan CVC
- Angka infeksi VAP
- Angka Infeksi MRSA
3) Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada
pengelolaan makanan, dengan melakukan :
- Monitoring hygiene pada petugas dietary
- Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
- Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan
(anal swab)
- Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
4) Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan
air cadangan secara rutin.
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan
renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui
pengukuran / pemeriksaan debu.
6) Sterilisasi
7) Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang
telah disteril.
8) Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui
pemeriksaan berkala
9) Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan
karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada
setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI
terutama tentang kebersihan tangan.
h. Akreditasi RS
1) Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
2) Pembentukan Tim Akreditasi RS
3) Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
4) Melengkapi dokumen akreditasi baru
5) Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
6) Self assesmen persiapan akreditasi
7) Penilaian akreditasi dari KARS
i. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008

1) Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/
tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
- Opening Meeting
- Kegiatan Audit
- Closing Meeting
- Verifikasi hasil temuan
2) Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen
mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang
untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system
manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda
tinjauan manajemen :
- Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya)
- Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
- Kejadian Tidak Diharapkan
- Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
- Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
- Keluhan pelanggan
- Survey pelanggan dan evaluasi
- Saran-saran untuk perbaikan
- Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
3) Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit

RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang
bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini.
Pihak eksterna melakukan audit di sebagian unit RS untuk
membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system
manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement
terhadap system manajemen mutu tersebut.
4) Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit kerja (indikator mutu) yang sudah ditetapkan
dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan
dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang
sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form Tindakan Korektif dan
Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan
ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan
tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target
yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
BAB VIII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus

dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”(
P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A .
Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 1 berikut :
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 1
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang
telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun,
bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan
bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan
perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2),
atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah
P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula

diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu
dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem

yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan
dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil
kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap bulan, pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit secara periodik tiap bulan melalui pelaporan Realisasi
program kerja Peningkatan Mutu.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-
masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator area
klinis, indikator area manajemen, indikator area sasaran keselamatan
pasien, dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu untuk direkap.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit kerja langsung membuat
laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian
dilakukan koordinasi oleh Komite PMKP dan dilakukan pembahasan
dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen
Risiko.
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

N Pelaporan kepada :
Kegiatan Keterangan
o Ketua Komite PMKP Direktur
1 Indikator Tiap bulan maksimal Tiap bulan Melalui laporan
Mutu tanggal 5 bulan realisasi
berikutnya pencapaian
program kerja
Peningkatan Mutu
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan
Patient pelaksanaan program pelaksanaan realisasi
Safety program pencapaian
program kerja
Peningkatan Mutu
Manajemen Tiap minggu Tiap minggu Tiap minggu
Resiko dilakukan
Klinik pembahasan
laporan insiden
bersama Tim PM,
Tim KPRS dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap selesai Tiap selesai
Analysis pembahasan pembahasan pembahasan RCA
dan FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap bulan Laporan realisasi
Klinik pencapaian target
Pelayanan indikator melalui
Medis email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan realisasi audit
Medis audit klinis
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan
Pathway pelaksanaan program pelaksanaan realisasi
program pencapaian
program kerja
Peningkatan Mutu
Pendidikan Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan
6 & Pelatihan pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapa
PMKP program ian program kerja
Peningkatan Mutu
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan
Champion pembahasan satu pembahasan kegiatan
masalah satu masalah Peningkatan Mutu
dan bila perlu
presentasi
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
dan kegiatan
pengendalia Peningkatan Mutu
n infeksi
9 Akreditasi Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
RS kegiatan
Peningkatan Mutu
10 Monitoring Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
Implementa kegiatan
si ISO 9001 Peningkatan Mutu
Pelaporan :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
untuk direkap.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien oleh Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite PMKP
untuk dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan pemilik rumah sakit.
BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP
dengan pimpinan rumah sakit secara rutin dan beberapa kegiatan melalui
Audit internal RSU Sebening Kasih .
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan untuk ditindaklanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target
yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Ketua Komite PMKP) mengambil
tindakan yang diperlukan, termasuk di dalamnya melakukan perubahan
terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
 Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
 Laporan hasil audit klinik
 Laporan RCA
 Laporan pelaksanaan pelatihan – pelatihan internal
 Laporan kegiatan Tim PPI
 Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
 Laporan realisasi pencapaian program peningkatan mutu
BAB XI
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami

susun agar dapat digunakan sebagai acuan dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu meridhloi semua upaya-upaya yang kita kerjakan.

PEDOMAN PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

Semoga dengan dipergunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Ketua Akreditasi RSU Sebening Kasih

dr. Andriyanto, Sp.Og

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 6

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SEBENING KASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

dr. INDAH RESTIYANTI

Dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

A. Sejarah Singkat RSU Sebening Kasih

C. Jenis-Jenis Pelayanan di RSU Sebening Kasih

Jenis Pelayanan Rawat Jalan (poliklinik) meliputi :

E. Tujuan RSU Sebening Kasih

A. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

Satuan Pengawas Komite Medik Komite Keperawatan

Koordinator Koordinator Keperawatan

2. Kepala Bagian Tata Usaha

3. Kepala Subbagian Kepegawaian

6. Bidang Bina Program

7. Kepala Unit Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi

8. Kepala Unit Rekam Medik

10. Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan

11. Kepala Unit Penunjang Medik dan Non Medik

12. Bidang Keperawatan

13. Kepala Unit Pelayanan Keperawatan

14. Kepala Unit Etika Dan Asuhan Keperawatan

2. Definisi Mutu RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH adalah suatu institusi

6. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu rumah sakit

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus

a. Definisi Kejadian Sentinel adalah :

b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :

c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah :

e. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah :

3. Kesalahan Medis (Medical errors)

4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Judul : AK. Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan Alur Kerja

Mulai Pengendalian Ketidaksesuaian

 Laporan insiden dengan kategori

Form Tindakan Korektif dan

Gambar Alur Pelaporan Insiden RSU Sebening Kasih

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

5. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

6. Manajemen Risiko (Risk Management)

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

RISK GRADING MATRIX

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada assessment

C. Indikator Mutu Klinis

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera