oleh

Sofwan Dahlan
 HISTORY
Monitoring atas patient outcomes diawali
oleh Hammurabi sejak tahun 1750 SM, dgn
menghukum dokter yang kinerjanya buruk.
Audit pertama yang lebih baik dilakukan oleh
Florence Nightingale selama perang Crimean
atas sterilitas linen utk meningkatkan standar,
dan ternyata mampu menurunkan death rate.
Ernest Codman merupakan orang pertama
yang melakukan audit secara benar pada
th 1912 dengan memonitor hasil operasi, dan
sejak itu metode audit terus dikembangkan.
 WHY DO AUDIT
Audit dilakukan untuk:
oMengembangkan professional education
dan self regulation.
oMeningkatkan quality of patient care.
oMeningkatkan accountability.
oMeningkatkan motivation dan team-work.
oMembantu dalam assessment of needs.
oMemacu RS agar mau melakukan research.
 OBJECTIVES

Tujuan utama:
1.Menilai dan meningkatkan mutu
layanan medik;
2. Meningkatkan medical education dgn
mengembangkan diskusi diantara
staf
tentang layanan medik;
3. Mengidentifikasi cara-cara untuk
meningkatkan efisiensi layanan
medik
 EDUCATIONAL BENEFITS
o Memungkinkan dilaksanakannya critical
review.
oMenyoroti adanya kebutuhan akan pengetahuan
spesifik atau informasi, penguasaan ketrampilan
baru dan kebutuhan akan pengembangannya.
oMeningkatkan communication skills dan
mengembangkan attitudes untuk diselaraskan jika
bekerja dengan anggota tim lain.
o Mengembangkan ‘self evaluation’.
o Memacu ‘learning by answering questions’: 
1.What am I doing?
2.How am I doing it?
3.Why am I doing it in that way?
 JENIS AUDIT

1.Audit medik (medical audit).

2.Audit kasus (individual case audit),
misalnya:
o peer-review.
o mortality assessment.
o tissue audit.
o maternal audit.
o post immunization audit (KIPPI).
MEDICAL AUDIT
= review secara profesional atas mutu layanan
medik di area ttt dikaitkan dg kriteria dan standar.
= evaluasi retrospektik atas kualitas layanan medik
melalui scientific analysis dari sejumlah sampel
rekam medis (yang dipilih secara acak).
= sering terminologi ini dipertukarkan dengan
clinical audit, walau sebenarnya clinical audit itu
meliputi pula layanan medik, keperawatan dan gizi.
= sebuah komponen quality assurance yang
merupakan bagian esensial bagi setiap proses
manajemen mutu.
= lebih penting bagi RS ketimbang financial audit.
INDIVIDUAL CASE AUDIT
= sebuah alat untuk evaluasi & verifikasi terhadap
sebuah kasus individual.
= tujuannya untuk menemukan penyebab yang
sebetulnya bisa dihindari (to find preventable
causes) untuk menghindari terjadinya kesalahan
yang sama atas kasus yang sama dikemudian
hari.
= tidak memerlukan sejumlah sampel RM sebab
tidak melakukan generalisasi guna mengetahui
sejauh mana mutu layanan / bagian tertentu di RS.
= metodenya dengan menggunakan root cause
analysis atas kasus individual yang dipersoalkan.
MEDICAL AUDIT INDIV. CASE AUDIT
alat riset mutu (walau alat evaluasi dan
tdk utk menguji hipotesis verifikasi kasus individu
atau menghasilkan ilmu)
sedang diaudit
diperlukan sample RM
untuk generalisasi terkait tidak diperlukan sampel
RM sebab tidak untuk
mutu layanan ttt di RS generalisasi mutu di RS
untuk mengetahui tingkat
mutu layanan di area ttt untuk menemukan ada-
nya preventable causes
guna melaksanakan
penjaminan mutu (QA) untuk meningkatkan
clinical care pasien y.a.d
tidak bersifat RAHASIA
oleh Sub-Komite Medis bersifat RAHASIA
SMF / Risk Manager / PG
 APA
CLINICAL AUDIT?
DAN
APA BEDANYA DENGAN
MEDICAL AUDIT?
 CLINICAL AUDIT
Terminologi clinical audit seringkali
dipertukarkan dengan medical audit.
Bedanya hanyalah terletak pada subjek
(cakupan) yang diaudit.
Medical Audit:
- layanan medik saja.
Clinical Audit:
- layanan medik; ditambah dgn
- keperawatan, kebidanan dan gizi.
 MEDICAL AUDIT

Medical Audit as the attempt to improve

quality of medical care by measuring the
performance in relation to desired standards
and by improving on this performance.

(Marinker)

Audit as the process of reviewing the delivery

of health care to identify deficiencies so that
they may be remedied.
(Crombie et al)
 MEDICAL AUDIT

Merupakan proses peningkatan mutu dgn

meningkatkan layanan dan hasil (outcome)
melalui review sistematis oleh medical people
(professional).
Dianjurkan dilakukan pada area layanan yang
sering mengakibatkan:
a.mortality, morbidity, and high risk.
b.misdiagnosis.
c.dissability, discomfort, dissatisfaction, high
cost, etc.
 BENEFITS

Terlaksananya proses pembelajaran.

Review sekelompok Rekam Medik terpilih
secara random, mengidentifikasi kekurangan,
dan menyarankan cara-cara meningkatkan
mutu layanan di RS.
Tujuan utama audit medik = meningkatkan
mutu layanan kepada pasien dgn berupaya
mendekati level optimum outcome dengan
cara yang paling efisien.
Cost benefit merupakan keuntungan lainnya.
 Theoritical / ideal
L achievable level optimum
E achievable level
V
E
ABNA (achievable benefit
L
not achieved)
o tingkatkan optimum
f
level
actually achieved
C
A
R
E
The Concept of ABNA of Jadav, H, 2006
Ideal level mustahil dicapai sebab membutuhkan unlimited resources
 THE COMPONENTS

1.Identifikasi ISU / PROBLEM.

2.Tentukan INDIKATOR.
3.Rancang KRITERIA dan STANDAR.
4.Kumpulkan DATA dari sampel RM acak.
5.Amati data utk mendapatkan INFORMASI.
6.Bandingkan INFORMASI dg STANDAR.
7.Analisis hasilnya untuk mengenali problem
dan penyebabnya guna PERUBAHAN.
8.Implementasikan PERUBAHAN tersebut.
9.Amati prakteknya setelah IMPLEMENTASI.
 SEVEN-STEP AUDIT

1. Design (select subject, specify objectives,

and select patient group).
2. Decide indicators (how patient care is to
be measured in relation to objectives and
collection methods).
3. Collect & organize data: audit assistant
screens cases against indicators.
4. Analyse data.
5. Identify problems and causes.
6. Take action.
7. Follow up to find out if the problems were
overcome. (Ovretveit, 1992)
 STEPS IN AUDIT PROCESS
1. Tentukan topik/problem:
Topik harus benar-benar penting bagi RS,
departemen, tim, pasien dan masyarakat.
Pemilihan topik bisa didasarkan atas adanya problem
(mis: komplain atau KTD), high volume, high risk or
high cost areas of practice, dll.
2. Tentukan kriteria dan standar:
Kriteria adalah pernyataan tentang outcome
layanan yang akan diukur.
Standar adalah nilai ambang yang diharapkan
dapat dipenuhi pada tiap-tiap kriteria, yang
biasanya dinyatakan dalam prosentase (rate).
3. Metode dan pengumpulan data:
Metode / jenis proses audit tergantung pada tujuan
audit.
Pengumpulan data harus cermat (hanya data esensial
saja yang dikumpulkan); yg bisa berupa data
retrospektif, konkuren, atau data prospektif.
Bisa dikerjakan secara manual atau komputer. Pada
tahapan ini kerahasiaan harus dijaga !!!
4. Bandingkan kinerja dg kriteria/standar:
Data yang terkumpul dibandingkan dg kriteria.
Bila kriteria tidak terpenuhi maka tentukan standar
yang masuk katagori baik (mis: SPM, texbooks,
atau dari RS lain yang dianggap baik).
5. Implementasikan perubahan:
Setelah hasil audit dianalisis dan area yang
punya potensi untuk ditingkatkan dapat dikenali
maka dirumuskan rekomendasi perbaikan.
Action plan perlu dibuat guna mengimplentasikan
perubahan.
Laporan perlu disampaikan kepada eksekutif
yang bertanggungjawab terhadap mutu layanan
pasien.
Re-audit and sustaining improvement dapat
dilakukan dalam waktu yang disepakati (6 bulan).
Hasil bagus dari audit medik boleh
disebarluaskan
dalam lingkup lokal, nasional dan internasional.
 PEMILIHAN TOPIK

Pilih topik aktifitas yang kriterianya sbb:

1.Aktifitas tersebut sering terjadi.
2.Pengaruhnya kepada pasien atau sumber-
daya sangat penting.
3. Aktivitas tsb mudah ditentukan dan dinilai
(diukur).
4. Standardnya mudah ditentukan & disetujui.
5. Aktivitas tsb dimungkinkan untuk dapat
 IN-PATIENT AUDIT

Contoh:
o Emergency readmission within two
weeks of discharge rate.
o Post operative infection rate.
o Return to operating theatre (for same
condition).
o Mortality and morbidity rate.
(Ovretveit, 1992)
 CRITERIA
o Kriteria adalah item of care atau beberapa
aspek layanan yang bisa digunakan menilai
kualitas.
o Kriteria ditentukan secara tertulis.
o Kriteria dapat ditentukan dari literatur terkini
atau bisa dari the best experience of
clinical practice.
o Untuk menjadikan kriteria bermanfaat guna
mengukur mutu saat ini maka standar
perlu
ditentukan.
 STANDARD
Standard menggambarkan tingkat layanan (level
of care) yang harus dicapai pada tiap-tiap kriteria.
Standard harus ditentukan (mis: 85% keatas…baik).
The level of standard sering menjadi kotroversial.
Ada tersedia 3 opsi standar pokok, yaitu:
- Minimum standard (standar kinerja terendah
yg dapat diterima)......misalnya SPM Kemenkes.
- Ideal standard (hanya mungkin bisa dicapai pada
ideal conditions atau unlimited resources).
- Optimum standard (mestinya bisa dicapai pada
normal conditions dengan sumber daya yg ada).
Diperlukan diskusi & konsensus utk menentukan !!!
 CONTOH
Kita mau mengukur apakah mutu layanan operasi
hernia baik atau buruk.
Indikator: bisa length of stay, bisa infeksi post-op.
Kriteria:
- untuk length of stay misalnya 4 hari.
- untuk infeksi post-op misalnya 0 %.
Standard:
Mutu disebut baik jika memenuhi standard, yaitu:
- untuk length of stay misalnya 90 % dari
sampel.
- untuk infeksi post-op misalnya 95 % tidak
mengalami infeksi post-op dari sampel.
 REMEMBER

o Make unambiguous statements.

o Keep the task focused on the audit
project.
o Refer to the literature indicating
current practice.
o Choose criteria and standards in line
with current practice.
o Ensure the criteria and standards are
based on fact.
 KEY MESSAGES
o Audit is a process of critically and
systematically assessing our own
professional activities with intention to
improving personal performance and
finally the quality.
o Audit is a cycle which consists of a series
of particular steps which should be
completed to achieve the desirable
changes.
o Selected topics should be relevant and
should address areas where
o The identification of explicit audit criteria is
the core feature of any systemic approach
to audit.
o Standards set should be realistic and
attainable.
o Data collection should be kept to the
minimum necessary to fulfill the aims of
the particular audit.
o All participants should be prepared to
implement appropriate changes.
 AUDIT PROCCESS

Identify the problem/issue

Set criteria and standards

Re - audit if necessary Collect data / observe

Implement charges

Compare practice
with standards
Write report
 MEDICAL AUDIT SUMMARY
I. Topik The incidence of wound infection
following hernia repair
II. Sampel 100 Rekam Medis
III.Indikator
Post operative infection
IV.Kriteria
There should be no wound infec-
V.Standar tion in such cases
The degree of compliance to the
criteria which is deemed accept-
VI. Hasil
VII.Analisis hasil
able (95 % is satisfactory)
VIII.Revisi Performance >< kriteria & standar
IX. Re-audit Identify for change
How to act on the difference
Jika revisi telah dilakukan
 TUGAS TIM AUDIT

I.Rancang draft Peraturan Direktur dan

draft SOP;
II. Usulkan kepada Direktur untuk mendapat
pengesahan (SK);
III. Laksanakan audit medik sesuai SK;
IV. Buat langkah-langkah perbaikan mutu
untuk direkomendasikan kepada Direktur
melalui Komite Medik;
V. Lakukan re-audit, setelah upaya
perbaikan dilaksanakan (mis: setelah 6 bulan).
SOFWAN DAHLAN
 INDIVIDUAL CASE AUDIT
Tujuan:
menemukan adanya ‘preventable causes’, bukan
untuk melihat mutu layanan medis di area tersebut;
Metode:
‘root cause analysis’, yaitu analisis ke akar masalah.
Cara:
Tidak perlu sampel rekam medis sebab yang diaudit
hanyalah kasus yang dipersoalkan saja, serta tidak
akan melakukan generalisasi menyangkut mutu.
Manfaat:
kesalahan pada kasus yang diaudit dapat dihindari
pada kasus yang sama dikemudian hari.
 JENIS AUDIT KASUS
1. PEER REVIEW
2.MORTALITY ASSESSMENT
3.TISSUE AUDIT
4.MATERNAL AUDIT
5.KIPPI (AUDIT KEJADIAN PASCA
PEMBERIAN IMUNISASI)
6. DLL
 PEER REVIEW

1.Review kualitas layanan yang dilakukan Dr

di RS (bisa KM, SMF, atau peer group di RS).
2.Tujuannya untuk meningkatkan clinical care dan
image menyeluruh dari fasilitas.
(It is not fault finding committee).
3.Informasi yang diperoleh bersifat RAHASIA.
4.Review terhadap kualitas clinical care yang
dilakukan terhadap individual patient.
5.Review dilakukan oleh Dr yg tidak terkait dengan
kasus yang sedang dibahas.
6. Informasi digunakan untuk meningkatkan clinical
care terhadap pasien di masa mendatang.
 MORTALITY ASSESSMENT

1.Tujuannya untuk meneliti setiap kematian yang

terjadi di RS (biasanya yang tidak terduga).
2.Untuk mendapatkan jawaban mengapa kematian
bisa terjadi.
3.Dari hasil penelitian setiap kematian tak terduga,
dapat digunakan meningkatkan kualitas layanan
kepada pasien di masa datang.
4.Kadangkala actual cause dapat disertai otopsi
klinik dan ini akan membantu para Dr dalam
meningkatkan layanan di masa datang.
5.Intinya untuk menemukan preventable causes.
6.Tim ini bukanlah tim pencari kesalahan para Dr.
 TISSUE AUDIT

1.Semua jaringan yang diambil dari pasien harus

menjadi subjek independent histopathological
assessment.
2.Hasilnya dapat dibandingkan dengan kasus oleh
konsultan yang terlibat dengan pasien.
3.Hasilnya juga dapat dijadikan kajian oleh Peer
Review Committee untuk menilai mutu.
4.Semua informasi yang diperoleh harus diperlaku-
kan sebagai RAHASIA untuk mencegah
adanya
misunderstanding dengan para spesialis.
 INDIVIDUAl CASE AUDIT
 
STRICTLY CONFIDENTIAL
 

Part I
Patient Identification
Name ___________________, Age: _______, Sex _______,
Adress ___________________________________,
C.R. No. ________________________,
Type of Admission: Routine / Emergency
D. O. A. ________________________, Time ____________,
MLC/NON-MLC
D.O.D. _________________________, Time ____________,
Duration of stay in hospital ___________________________
Part II
Department: _______________________________,
Unit: ____________________,
Ward and Bed No.: _________________________,
Consultant I/C: _____________________________,
Sr. Resident: ______________________________,
Provisional Diagnosis: _______________________,
Final Diagnosis: ____________________________
 
Part III
1. General State of Medical Record:
Face sheet: ------------ complete/incomplete
Form: ------ properly filled/not properly filled
Nurse notes: ------- adequate/not adequate
Doctors Progress notes and treatment
written in proper order
and form: --------------------------------- Yes/No
2. Length of Stay:
i. Total stay: _____________________________
ii. Pre-op. stay: ___________________________
iii. Post-op. stay: __________________________
iv. Stay was prolonged: -------------------------- Yes/No
v. Reasons for prolonged stay:
a. Delay in investigation? ------------------- Yes/No
b. Delay in surgery? -------------------------- Yes/No
c. Pre-op. infection? -------------------------- Yes/No
d. Post-op. infection? ------------------------- Yes/No
e. Complications? ----------------------------- Yes/No
f. Administrative reason? ------------------- Yes/No
3. Investigations:
Do laboratory findings support the
final diagnosis? ---------------------------- Yes/No/NA
Are lab. Investigations sufficient
in relation to the ailment? ----------------
Yes/No/NA
Do radiological findings support
the final diagnosis? ----------------------- Yes/No/NA
Are imaging investigations sufficient
in relation to the ailment? ----------------
Yes/No/NA
Any delay in getting the investigations
4. Treatment:
Was the treatment given to this patient
generally acceptable? -------------------- Yes/No/NA
Whether any treatment given to this
patient was superflous? ------------------
Yes/No/NA
Was the treatment (including
antibiotic usage) reviewed at required
interval? -------------------------------------- Yes/No/NA
5. Surgery:
Whether there was an adequate
indication for surgery? -------------------- Yes/No/NA
Whether any normal tissue or
organ removed? --------------------------- Yes/No/NA
Was the tissue/organ removed during
surgery sent for histo-path? ------------- Yes/No/NA
Does histopath report agree with
the diagnosis? ------------------------------ Yes/No/NA

Are the Pre-op notes written

adequately? ----------------------------------Yes/No/NA
Are the anesthesia notes adequate? --
Yes/No/NA
Is the consent for surgery in
Any Post-op. infection? ---------------------- Yes/No/NA
Type of infection? = _________________________
When detected? = __________________________
Was it avoidable? = _________________________
Any Post-op. complication? ----------------- Yes/No/NA
Did the patient die post-op.?
If yes,
How many days after surgery? = _______________
Cause of death? = __________________________
Was it expected? = __________________________
6. Complication:
If any, developed during the hospital stay
due to treatment or which could have
been avoided? ------------------------------
Yes/No/NA

7. Discharge:
Was the patient discharged in
proper time? -------------------------------- Yes/No/NA
Discharge summery? ---- Adequate/Not adequate
8. Death:
Was the patient’s death expected
and justifiable? ----------------------------- Yes/No/NA
Was the patient’s death in relation to the
nature of his ailment? --------------------- Yes/No/NA
Was autopsy done? ----------------------- Yes/No/NA
Do the autopsy finding tally with the
clinical diagnosis? ------------------------- Yes/No/NA
Death certificate? ------------ Complete/Incomplete
9. In case of Casualty Admission?
Was the patient given immediate
treatment? ----------------------------------- Yes/No/NA
How long did the patient stay in the
Casualty Department before admission
to the ward? = ___________________________
Any delay in treatment? ------------------ Yes/No/NA
10. Relating to Hospital Administration:
Was there any delay or non-availability
of any equipment / instrument / drug
which adversely affected the diagnosis,
treatment or progress of the case? ---- Yes/No/NA
 SINGKATAN
C.R. No. = Case Record Number
D.O.A. = Date of Admission (Arrival)
MLC = Medico-Legal Case
NON-MLC = Non Medico legal Case
D.O.D. = Date of Discharge
NA = Not Adequate
 
(Sumber: Prakash, A; Bhardwaj, D.: Medical Audit,
2011)