PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan Tanggal : Institusi :

:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian
1 (kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling akan
dilakukan setiap 3 tahun atau bila diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya.
kompetensinya.
 4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia. tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan Dokter Umum di RS
DAHA HUSADA KEDIRI berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

JENIS PENYAKIT Diminta Rekomendasi

A. PENGELOLAAN PRA DAN PASCA
ANESTESI
1. Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
elektif
2. Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
darurat
3. Memberikan pre medikasi
4. Terapi dan resusitasi cairan
5. Terapi oksigen
6. Tindakan intubasi endotrakeal (oral da nasal)
7. RJP
8. BLS
9. ALS
10. Penanggulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik
intravena, teknik epidural)
11. Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
12. Menentukan indikasi pasien masuk ICU
13. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
14. Penggunaan ventilasi mekanik dasar
15. Perioperatif medicine pada pasien dengan
comobird, coexciting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
16. Intubasi dengan pipa dounle lumen
17. Difficult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrogade
intubation,fibreoptik intubation, cricrothytomi
dan penguasaan airway devices yang lain
B. Anestesi pada penyakit atau masalah
kesehatan yang sederhana, tanpa
penyulit, resiko pasien rendah, status
fisik ASA 1 dan ASA 2
1. Tindakan anestesi umum, inhalasi dan
intravena
2. Anestesi bedah digestif
3. Anestesi bedah urologi
4. Anestesi bedah ortopedi
5. Anestesi bedah kebidanan/ ginekologi
6. Anestesi bedah THT
7. Anestesi bedah mata
8. Anestesi bedah gigi dan mulut
9. Anestesi bedah pediatrik umur > 1 thn
10. Anestesi untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT scan
11. Blok subarachnoid dengan atau tanpa
kateter
12. Blok epidural lumbal thorakal dengan
atau tanpa kateter
13. Blok kombinasi spinal epidural
14. Blok kaudal dengan atau tanpa kateter

C. Penyakit/ Masalah kesehatan/ prosedur

yang komplek namun tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam
nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
1. Anestesi bedah syaraf
2. Anestesi bedah non jantung dengan
kelainan jantung
3. Anestesi dengan teknik khusus
(misalnya teknik hipotensi)
4. Anestesi pediatric umur <1 thn
5. Anestesi intra vena total

6. Blok saraf perifer ekstremitas atas (

blok pleksus brachialis dan cabang-
cabangnya)

7. Blok saraf perifer untuk batang tubuh

(paravetebral, blok ilionguinal,blok
iliohipogastrik, blok transversus,
 abdominalplane, blok rektus
abdominalis)

8. Blok saraf wajah dan kepala

9. Blok servikal supervisial

10. Blok mata

11. Blok intravena

D. Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur

yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)

1. Tindakan anestesi umum elektif dan

darurat pada pasien ASA > 3

2. Penanggulangan awal gagal napas

3. Penanggulangan awal gagal sirkulasi

4. Penanggulanagn awal gagal ginjal

5. Penanggulanagn awal gagal metabolik

asam basa

6. Penanggulangan awal gagal otak

7. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral

8. Pemasangan monitor invasif (tekanan

intra vena sentra dan tekanan arteri)

9. Penggunaan bronkoskop (bronkial

toilet)

10. Anestesi kombinasi lumbal dan epidural

11. Anestesi epidural thorakal

12. Penanggulanagn nyeri kronik (teknik

intravena, teknik epidural)

13. Anestesi bedah thorak (bedah paru,

tumor mediastinum, ventilasi satu par,
trauma thorak,miasthenia gravis,
sindrom vena cava superior)
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

isial

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )