PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang

Obsgyn di RS Daha Husada Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

UMUM
1. Dapat mendiagnosis dan melakukan
penanganan terhadap kasus-kasus obsgin baik
di unit rawat jalan, rawat inap, maupun kasus-
kasus kegawat daruratan.
2. Mampu mengorganisir pelayanan obsgin pada
kasus-kasus obsgin umum sesuai dengan
situasi dan kondisi yang ada namun dengan
hasil yang optimal.
Dapat melakukan tindakan dan tindakan operatif
sebagai berikut :
1. Partus spontan
2. Partus dengan tindakan vakum / forsep
3. Partus sungsang
4. Versi Ekstraksi
5. Partus Gemelli
6. Operasi destruksi janin ( Embryotomi )
7. Bedah Caesar
8. Caesarean Histerektomi
9. Histerotomi
10. Histerorafi
11. Laparotomi KET
12. Laparotomi hamil intra abdomen
13. Sirklase serviks
14. Kuretase

15. Biopsi

16. Laparotomi biopsi

17. Manual plasenta

18. Miomektomi

19. Ooforektomi

20. Omentektomi

21. Sub total abdominal histerektomi

22. Vaginal Histerektomi

23. Kolpokleisis

24. Total abdominal histerektomi

25. Perineorafi

26. Bedah rekonstruksi ruptura perinei totalis

27. Reposisi uterus per vaginal / abdominal

28. Versi Luar

29. USG Obstetri / Ginekologi

30. Konisasi

31. Ekstirpasi

32. LEEP

33. Cryoterapi
34. Kolporafi Anterior - Posterior pada sistokel &
rektokel tanpa komplikasi

35. Manajemen kehamilan dengan komplikasi

dibawah supervisi

36. Kolpotomi posterior

37. Histeroskopi & Laparoskopi Diagnostik

38. Stimulasi Ovarium

39. Inseminasi Intra Uterin

40. Pemasangan dan Pencabutan Implan

41. Pemasangan dan Pencabutan AKDR

42. Tubektomi

43. Pap Smear

 44. Kolposkopi

45. Biopsi

46. Penatalaksanaan Prolaps Organ Pelvis

Konservatif
47. Marsupialisasi

48. Ekstirpasi

49. Incisi

50. Eksisi lesi jinak

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik : Ketua Sub Komite Kredensial :

(……………………………………….) (……………………………………….)