PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS
ANAK

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
sperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai
daftar pada bagian 5 yang tersedia.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian 1 (kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi ini setujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru,
Recredencialling akan dilakukan setiap 3
tahun atau bila diperlukan
Kode untuk Dokter :
1. Kompetensi sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena diluar
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai
dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas
tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS DIMINTA DISETUJUI

ANAK
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan anak
a. konsep dasar tumbuh kembang anak
b. pemantauan tumbuh kembang anak
c. deteksi dini penyimpangan tumbuh
kembang anak
d. gangguan tumbuh kembang anak
e. masalah tumbuh kembang pada remaja
(a.l. NAPZA, kehamilan remaja, dst)
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan
peningkatan kualitas hidup anak
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP,
MR, ADHD, autism, sindrom down)
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan
penerapan pediatri sosial
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi
klinis pediatric
a. Metabolisme nutrient (macro dan micro
nutrient) serta perannya dalam proses
tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi / nutrient pada
neonatus, bayi, anak dan remaja
c. Interksi nutrient- nutrient dan nutrient-
obat
d. Food additives dan food safety
e. Nutritional genomics
f. Preventive nutrition
g. Nutrisi komunitas
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan
makan bayi ( infant feeding practice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. Penentuan status nutrisi pada bayi
c. Perkembangan ketrampilan makan bayi
d. Breastfeeding
e. Susu formula dan Codex Alimentarius
f. Makanan pendamping ASI
g. Pengaturan makan pada bayi
h. Mssalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada
anak dan remaja
a. Penilaian status nutrisi
b. Penentuan kebutuhan nutrisi
c. Penentuan cara pemberian nutrisi
d. Dukungan nutrisi enteral dan atau
 parenteral
e. Dukungan nutrisi perioperatif
f. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis
g. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. Pengenalan masalah makan pada anak
dan remaja
i. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi
7. Asuhan tindakan imunisasi
a. Konsep dasar imunisasi
b. Pelayanan imunisasi
c. Jadwal imunisasi
d. Manajemen penyimpanan dan transport
vaksin
e. Teknik imunisasi
f. Safety injection
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
a. Pada kelainan neurologis
b. Pada kelainan sistem pernafasan
c. Pada kelainan gastrointestinal
d. Pada kelainan hati
e. Pada kelainan ginjal
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh
darah
g. Pada kelainan imunologis
h. Pada diabetes mellitus
i. Pada keganasan
j. Food adverse reactions
9. Asuhan medis genetika klinis
a. Anamnesis (pedigree)
b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology)
c. Pemeriksaan penunjang : cytogenetic,
molecular genetic, biochemical genetic
d. Genetic diagnosis
e. Genetic treatment
f. Genetic counseling
10. Asuhan medis anak sakit gawat
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit
gawat
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
a. Farmakokinetik
b. faktor yang mengubah respon
c. efek samping dan interaksi obat
d. analisis manfaat, risiko dan ekonomi
dalam penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang
pediatri
a. Radiology : kepala, abdomen,
ekstremitas, jaringan lunak
b. Radiology toraks
c. Ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen
d. Ekokardiografi
e. CT-scan : kepala, toraks, abdomen,
ekstremitas, jaringan lunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen,
ekstremitas, jaringan lunak
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan
 saraf pusat (SSP)
a. Kejang
b. penurunan kesdaran
c. paresis/ paralisis
d. peningkatan tekanan intracranial/ edema
serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intracranial
g. hipoksik iskemik ensefalopati
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak napas
b. Status asmatikus
c. Gagal napas
d. Sumbatan ( obstruksi ) jalan napas
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat
kardiovaskuler
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/ aritmia
d. Gagall jantung
e. Krisis tamponade
f. Efusi pericardium
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat
metabolik-gastro-renal-endokrin-alergi
a. Gangguan cairan – elektrolit, asam- basa
b. Inborn error of metabolism
c. Diabetik ketoa sidosis
d. Renal tubular acidosis
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia
f. Gagal ginjal
g. Sindrom uremik-hemolitik
h. Sindrom lisis tumor
i. Perdarahan saluran cerna
j. Pancreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-
hematologi
a. SIRS, sepsis & MOF
b. Koagulasi intravaskuler diseminata
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat
keracunan (poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir
tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma
non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka
 bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi
dan hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada
neonatus
a. G6PD
b. Inkompatibilitas ABO/ rhesus
c. Kern ikterus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra
Uterine Growth Retardation
a. Retinopathy of prematurity
b. Apnu prematuritas
c. Penyakit membran hialin
d. PVL
e. IVH/ PVH
f. Perawatan metode kangguru (Kanggaro
Mother Care)
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
a. Trauma jaringan lunak
b. Trauma susunan saraf ekstra/ intracranial
c. Trauma jaringan tulang
d. Trauma organ intra abdomen
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal
neonatus
a. Necrotizing enterocolitis
b. Meconium plugs
28. Tatalaksana spesialistik perdarahan pada
neonatus (+ vitamin K deficiency bleeding)
29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada
neonatus
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Hipokalsemia
c. Hipomagnesemia
d. Hiperamonemia
e. other metabolic disorders
30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada
neonatus
a. Meconium aspiration syndrome
b. Pneumotorak/ pneumomediastinum
c. PPHN
d. TRDN
e. Pneumonia
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada
neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada
neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
a. Agenesis paru, aplasia paru, hipoplasia
paru
b. Kista paru
c. Emfisema kongenital lobaris
d. Eventrasio diafragmatika
e. Hernia diafragmatika
f. Displasia bronkopulmonal
 g. Laringotrakeomalasia
h. undescended testes (kriptorkismus)
i. uropati congenital
j. malformasi kongenital SSP
k. hiperplasia timus
l. cleft lip, cleft palate
m. atresia esofagus, fistel trakeoesofagus
n. hypertrophic pyloric stenosis
o. duodenal atrasia
p. Hirschsprung’s disease
q. Atresia ani
r. Hidrokel
s. Omfalokel
t. Gastroskisis
u. hernia ( inguinalis, skrotalis, labialis,
umbilikalis)
v. pektus eksavatus
w. hemangioma
x. CTEV
y. Spina bifida
z. Hidrosefalus
aa. Phocomelia
bb. kembar siam
cc. kelainan jantung bawaan
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
a. Japanese ensefalitis
b. Herpes simpleks ensefalitis
38. tatalaksana spesialistik meningitis
a. meningitis bakterialis neonatus, bayi &
anak
b. meningitis virus
c. meningitis oleh mikroorganisme lain
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tata laksana spesialistik ventrikulitis
41. Tata laksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
a. Tetanus neonatorum
b. Tetanus anak
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut
a. Selesma (common cold)
b. Rinotonsilofaringitis
c. otitis media akut
46. Tata laksana spesialistik difteri
47. Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
48. Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis
49. Tata laksana spesialistik bronkiolitis
50. Tata laksana spesialistik pneumonia
51. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
52. Tata laksana spesialistik efusi pleura
53. Tata laksana spesialistik empiema
54. Tata laksana spesialistik influenza
55. Tata laksana spesialistik avian influenza
56. Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
57. Tata laksana spesialistik pertusis
58. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik
kronik non TB
 a. Bronkiektasis
b. abses paru
59. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a. Miliary spread
b. Bronchogenic spread
c. Endobronchitis TB
d. Atelektasis
e. Cavities
f. others primary TB
60. Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
a. Limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB pericardium
d. Skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis,
daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar,
limpa, Tata laksana spesialistik ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
61. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
62. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
63. Tata laksana spesialistik tuberkuloma
64. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
65. Tata laksana spesialistik pneumotoraks
66. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
67. Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
68. Tata laksana spesialistik miokarditis
69. Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
70. Tata laksana spesialistik kandidiasis
71. Tata laksana spesialistikleptospirosis
72. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
73. Tata laksana spesialistik hepatitis
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. Hepatitis C
74. Tata laksana spesialistik amubiasis hati
75. Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
76. Tata laksana spesialistikpankreatitis akut
77. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
78. Tata laksana spesialistik penyakit menular
seksual
79. Tata laksana spesialistik fever of unknown
sources
80. Tata laksana spesialistik sepsis
81. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
82. Tata laksana spesialistik demam tifoid
83. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
a. Virus dengue
b. Virus chikungunya
84. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. Transmisi HIV perinatal
b. Infeksi opurtunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. Pneumocystis jeroveci (carinii)
e. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
f. Fungal infection
85. Tata laksana spesialistik eksantema akut/
 demam dengan ruam
a. Morbili
b. Rubella
c. Varicella
d. HFMD
86. Tata laksana spesialistik malaria
87. Tata laksana spesialistikanthrax
88. Tata laksana spesialistik lepra
89. Tata laksana spesialistik filariasis
90. Tata laksana spesialistik artritis septik
91. Tata laksana spesialistik osteomielitis
92. Tata laksana spesialistik infeksi kulit
a. Impetigo& pioderma
b. Selulitis
93. Tata laksana spesialistik infected bite/ sting
(serangga, ular, hewan lain)
94. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. Konjungtivitis akut GO
b. Konjungtivitis akut non GO
95. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
96. Tata laksana spesialistik urtikaria
a. Urtikaria akut
b. Urtikaria kronik
c. Angioedema
97. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
98. Tata laksana spesialistik rinitis alergika
99. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
100. Tata laksana spesialistik alergi
a. Alergi obat
b. Alergi makanan
101. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi
imun
102. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid
juvenilis.
103. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus
sistemik
104. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-
Schonlein
105. Tata laksana spesialistik sindrom Steven
Johnson
106. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal
toksik
107. Tata laksana spesialistik asma
a. Tatalaksana jangka panjang asma dan
BKB
b. Serangan asma
108. Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan
(serangga,
ular, hewan lain)
109. Tata laksana spesialistik demam reumatik
110. Tata laksana spesialistik penyakit jantung
rematik
111. Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
112. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
113. Tata laksana spesialistikhiperplasia adrenal
kongenital
114. Tata laksana spesialistik diabetes melitus
115. Tata laksana spesialistik disorders of sexual
 development
116. Tata laksana spesialistik diare
a. Diare akut
b. Diare kronik
c. Diare persisten
117. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas
saluran cerna
a. Muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri parut
e. kembung
118. Tata laksana spesialistik kelainan
hepatobilier
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis kronis
c. Kolestasis
d. sirosis hepatis
119. Tata laksana spesialistik anemia
a. Anemia nutrisi
b. Hemoglobin abnormal (thalassemia)
c. Anemia hemolitik autoimun
d. Anemia pada infeksi kronik
e. Anemia aplastik
120. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. Idiopathyc thrombocytopenic purpura
b. Trombositosis
c. Trombopati
121. Tata laksana spesialistik gangguan
pembekuan
a. Herediter (hemofilia)
b. Acquired (didapat)
122. Tata laksana spesialistik leukemia
a. Leukemia limfoblastik akut
b. Leukemia mielositik akut
123. Tata laksana spesialistik tumor padat
a. Neuroblastoma
b. Wilm’s tumor
c. Rabdomyosarcoma
d. limfoma malignum (Hodgkin disease)
e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarcoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. tumor susunan saraf
124. Tata laksana spesialistik penyakit jantung
bawaan
a. Sianotik
b. non sianotik
125. Tata laksana spesialistik hematuria
126. Tata laksana spesialistik proteinuria
127. Tata laksana spesialistik enuresis
128. Tata laksana spesialistikinkontinensia urin
129. Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik
130. Tata laksana spesialistik kelainan ginjal
 akibat penyakit
sistemik
131. Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
132. Tata laksana spesialistik hipertensi
133. Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
a. Uropati kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Intoksikasi jengkol
134. Tata laksana spesialistik tubulopati
135. Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
136. Tata laksana spesialistik floppy infant
137. Tata laksana spesialistik gangguan gerak di
luar kemauan
138. Tata laksana spesialistik epilepsi pada
neonatus, bayi,
dan anak
139. Tata laksana spesialistik kejang demam
140. Tata laksana spesialistik keadaan yang
menyerupai
epilepsi
141. Tata laksana spesialistik penyakit metabolik
dan
degeneratif
142. Tata laksana spesialistik penyakit
neurokutan
143. Tata laksana spesialistik penyakit
neuromuskular
144. Tata laksana spesialistik nyeri kepala
145. Tata laksana spesialistik ensefalopati
146. Tata laksana spesialistik trauma kepala
147. Tata laksana spesialistik penyakit
serebrovaskuler
148. Tata laksana spesialistikgangguan
perkembangan khusus
149. Tata laksana spesialistik gangguan otonom
150. Tata laksana spesialistik malnutrisi energi
protein
151. Tata laksana spesialistik failure tothrive
152. Tata laksana spesialistik obesitas pada anak
dan remaja
153. Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata
laksana
spesialistikleep Apnea Syndrome (OSAS)
154. Tata laksana spesialistik kelainan
metabolisme bawaan
155. Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada
anak
156. Tata laksana spesialistik kelainan mata pada
anak
157. Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan
psikologis-
psikiatris

KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK DIMINTA DISETUJUI

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan
napas (endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital
dengan monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu
jantung eksternal **)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum
(Insertion of chest tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+
countinuous suction) *)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+
femoral central lines?)*)
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena
dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter
umbilikal ( umbilical venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation
**)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter
saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung
(+ bilasan lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum
tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar
dengan jarum halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi
bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks
gastro esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(......................................................) (........................................................)