KELENGKAPAN RESUME DALAM PEMENUHAN

STANDAR AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK) PADA STANDAR AKREDITASI
TAHUN 2012

Savitri Citra Budi 1 2

Rekam Medis Sekolah Vokasi UGM

Abstract

Keywords: .

Abstrak
Salah satu dokumen yang harus dipenuhi dalam proses akreditasi 2012 adalah kelengkapan Resume. Berdasarkan

diagnosis yang telah ditegakkan, tindakan yang diberikan, obat-obatan atau pengobatan, dan kondisi pasien saat
dipindah. Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman sedang menyiapkan dokumen penunjang yang diperlukan pada
proses akreditasi. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui kelengkapan isi Resume dalam persiapan pemenuhan
standar akreditasi tahun 2012.Jenis penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
Teknik pengumpulan data yang digunakan dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Penelitian ini
menggunakan triangulasi teknik.Persentase kelengkapan isi Resume pada masing-masing indikator adalah 92%

obat-obatan atau pengobatan, 69% pada kondisi pasien saat pulang. Rata-rata persentase kelengkapan Resume
adalah 64,5% lengkap, 16% tidak lengkap, dan 19,5% tidak terisi. Berdasarkan kelengkapan persentase perhitungan
isi Resume,kepatuhan APK3.2.1di RSUD Sleman mendapatkan skor5 atauTercapaiSebagian(TS).
Kata Kunci: Analisis kelengkapan, Isi resume, S ta n d ar akreditasi tahun 2012.

PENDAHULUAN meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan. Berdasarkan UU Nomor 44 tahun 2009
Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011)
tentang Rumah Sakit, disebutkan bahwa rumah
akreditasi rumah sakit merupakan pengakuan
sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
yang diberikan oleh pemerintah pada manajemen
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
rumah sakit, karena telah memenuhi standar yang
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
ditetapkan. Tujuan dilakukannya akreditasi untuk

21 21
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit. Dukungan dari berbagai manajemen rumah
sakit sangat diperlukan untuk kesuksesan akreditasi
ini, salah satunya yaitu rekam medis. Rekam
medis sebagai bukti pelayanan yang diberikan
kepada pasien menjadi salah satu bukti pendukung
penerapan standar akreditasi di rumah sakit
Menurut Rustiyanto ( kelengkapan resume
pasien pulang sangat terhadap pencapaian
mutu pelayanan kesehatan pencapaian standar
pelayanan rekam medis di rumah
rekapitulasi mengenai riwayat pasien
selama dirawat dirumah sakit.Uraian keadaan pasien
pada waktu pulang harus dibuat sedemikian rupa
untuk mempermudah perbandingand engan keadaan
sebelum dirawat. Resume merupakan rekapitulasi
mengenai riwayat pasien selama mendapatkan
pelayanan dirumahsakit. Disini terdapat alasan
perawatan, penemuan penting pada pemeriksaan
atau pengujian, prosedur yang dijalani, pengobatan
yang diberikan dan responden pasien terhadapnya,
keadaan pada waktu pulang, instruksi yang diberikan
Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011) rekam
medis rawat inap berisi salinan resume pasien pulang
yang berisi beberapa item seperti alasan masuk
rawat inap, temuan klinik, diagnosis yang telah
dibuat, tindakan yang telah dilakukan, obat-obatan,
dan kondii pasien saat dipindah. Untuk selanjutnya
dilakukan penilaian terhadap resume dan diberikan
skor pemenuhannya. Skor ini akan digabungkan
dengan yang lain sehingga mendapatkan kesimpulan
dari proses akreditasi di rumah sakit.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada
Desember 2013 dengan wawancara kepada Kepala
Instalasi RekamMedis Sleman,saat ini RSUD
Sleman dalam proses persiapan akreditasi
2012.Resume menjadi salah satu aspek yang dinilai,
Instalasi rekam medis sedang mempersiapkan rekam
medis khusunya resume sebagai bukti pendukung
kegiatan akreditasi.
Mengingat pentingnya
komponen dalam penilaian penerapan standar
maka
ketercapaian
suatu elemen penilaian dari kelengkapan isi resume
di RSUD Sleman. Menurut Permenkes No 269
tahun 2008 tentang tentang rekam medis,rekam
22
medis yang lengkap adalah rekam medis yang
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien dirawat inap diputuskan untuk pulang yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan,tindak lanjut,dan
resume. Resume medis harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Ringkasan pulang sekurangkurangnya memuat: [1]
Identitaspasien, [2] Diagnosis masukdan indikasi
pasien dirawat, [3] Ringkasan hasi lpemeriksaan
dan tindak lanjut, [4] Serta, nama dan tanda tangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011)
standar akreditasi tahun 2012 terdiri dari 4 kelompok,
yaitu: [1] Kelompok Standar Berfokus Kepada
Pasien, [2] Kelompok Standar Manajemen Rumah
Sakit, [3] Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien,
dan [4] Kelompok Sasaran Menuju Millenium
. Kelengkapan isi resume terdapat
pada Kelompok Stadnar Berfokus Kepada Pasien,
Bab 1 tentang Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK. 3.2.1) dan Kelompok Standar
Manajemen Rumah Sakit, bab 6 tentang Manajemen
Komunikasi dan Informasi (MKI. 8).
StandarAPK3.2.1disebutkan Resume Pasien Pulang
Lengkap, dengan Elemen Penilaiannya (EP) terdiri
dari: [1] Resume pasien pulang berisi alasan pasien
dirawat,diagnosis dan penyakit penyertanya; [2]
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
hal lain yang penting; [3] Resume pasien pulang
berisi prosedur diagnostik dan terapeutik yang
telah dilakukan; [4] Resume pasien pulang berisi
medikamentosa termasuk obat waktu pulang; [5]
Resume pasien pulang berisi keadaan/status pasien
pada saat pulang; [6] Resume pasien pulang berisi
instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
Standar MIK. 8 disebutkan informasi yang berkaitan
dengan asuhan pasien ditransfer bersama pasien,
dengan Elemen Penilaian (EP) MKI. 8 terdiri dari: [1]
Berkas rekam medis atau resume ditransfer bersama
pasien ke unit lain di dalam rumah sakit. [2] Resume
berisi alasan pasien dirawat; [3] Resume berisi
temuan yang penting; [4] Resume berisi diagnosis
yang telah dibuat; [5] Resume berisi tindakan yang
telah dilakukan; [6] Resume berisi obat-obatan
atau pengobatan lainnya; [7] Resume berisi kondisi
pasien saat dipindahkan. Perbedaan Standar APK.
3.2.1 dan MIK. 8 adalah untuk APK.3.2.1 berlaku
 Savitri Citra Budi dan Hastuti. Kelengkapan Resume dalam Pemenuhan Standar Akses ...

pada pasien pulang, sedangkan pada MIK.8 berlaku dilakukan kepada petugas assembling dan kepala
pada pasien yang pindah di dalam rumah sakit. Pada Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman. Studi
penelitian ini di fokuskan pada pemenuhan standar dokumentasi dilakukan pada resume dengan sampel
kelengkapan isi resume pasien pulang (APK.3.2.1). 100 berkas rekam medis yang diambil dengan
purposive. Teknik analisis data pada penelitian ini
Setelah dilakukan analisis tentang APK.3.2.1 maka
akan dihasilkan penilaian terhadap pemenuhan menggunakan triangulasi teknik.
standar tersebut. Penilaian suatu Elemen Penilaian
(EP)dinyatakan sebagai:
HASIL DAN PEMBAHASAN
[1] Tercapai Penuh (TP) :diberikan skor10;
[2] Tercapai Sebagian (TS) :diberikan skor 5;
[3] TidakTercapai (TT) :diberikan skor 0; Sleman
[4] Tidak Dapat Ditetapkan (TTD): tidak masuk Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011)
dalamp roses penilaian dan perhitungan. Resume pasien pulang lengkap, jika berisi [1] alasan
EP dinyatakan Tercapai Penuh (TP) dan diberikan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya;
skor 10 jika: [1] Temuan tunggal negatif tidak [2] temuan fisik dan hal lain yang penting; [3]
menghalangi nilaitercapai penuhdari minimal prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah
lima telusur pasien/pimpinan/staf; [2] Nilai dilakukan; [4] medikamentosa termasuk obat waktu
80%-100% dari temuan atau yang dicatat dalam pulang; [5] keadaan/status pasien pada saat pulang;
wawancara, observasi dan dokumen terpenuhi; dan [6] instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. Sebelum
[3] Datamundur tercapai penuh. melakukan analisis kelengkapan perlu diperhatikan
keberadaan item yang harus terisi pada formulir
EP dinyatakan Tercapai Sebagian (TS) dan diberikan
resume di RSUD Sleman. Di bawah ini adalah studi
skor 5 jika: [1] Jika 20% sampai 79% dari temuan
dokumentasi yang dilakukan terhadap formulir
atau yang dicatat dalam wawancara,observasi dan
resume tentang item yang harus terisi berdasarkan
dokumen terpenuhi; [2] Bukti pelaksanaannya
standar akreditasi tahun 2012:
dapat ditemukan disebagian daerah atau unit
kerja yang seharusnya dilaksanakan; [3] Regulasi
tidak dilaksanakan secara penuhatau lengkap; Pasien di Rawat Pada Resume RSUD Sleman
[4] Kebijakan atau proses sudah ditetapkan dan
dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan; dan Aspek yang Hasil
No Keterangan
[5]Data mundur Tercapai Sebagian. diamati Ada Tidak
1 alasan pasien di ra- Item diagnosis/
EP dinyatakan Tidak Tercapai (TT) dan diberikan wat, diagnosis dan m asa lah waktu
penyakit penyer- masuk
tanya
dicatatkan dalam wawancara, observasi dan 2 temuan fisik dan Item ringkasan ri-
dokumen terpenuhi; [2] Bukti pelaksanaan tidak hal lain yang pen- wayat penemuan
dapat ditemukan didaerah atau uni tkerja dimana ting penting
harus dilaksanakan; [3] Regulasi tidakdilaksanakan; 3 prosedur diagnos- Ite m dia gnosi s
tic dan terapeutik utama dan item di-
dan [4] Kebijakan atau proses tidak dilaksanakan;
yang telah dilaku- agnosis sekunder
dan [5] Data mundur Tidak Tercapai. kan
4 m e di k a m e nt o s a Item pemeriksaan
termasuk obat laboratorium,
METODE PENELITIAN waktu pulang rontgen, dan pe-
nunjang lain,
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif obat-obatan serta
dengan pendekatan kualitatif. Tempat penelitian tindakan
5 keadaan/status Item keadaan ke-
ini adalah di Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman. pasien pada saat luar dan item cara
Waktu penelitian dilakukan pada bulan April pulang keluar pasien
2013. Teknik pengumpulan data menggunakan 6 instruksi untuk tin- Item pemeriksaan
observasi, wawancara dan studi dokumentasi. dak lanjut/kontrol lanjutan, dan in-
Observasi dilakukan terhadap kegiatan assembling truksi
berkas, rekam medis pasien rawat inap. Wawancara

23
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)

Tabel 1 menunjukkan bahwa item yang harusnya
ada dalam formulir resume sesuai standar
akreditasi tahun 2012 sudah terdapat pada formulir
resume yang dimiliki RSUD Sleman. Menurut
Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang
RekamMedis, menyebutkan bahwa ringkasan
pulang(discharge summary)atau resume medis
harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurangkurangnya memuat: [1] Identitaspasien;
[2] Diagnosis masukdan indikasi pasiendirawat; [3]
gnosisakhir, pengobatandantindaklanjut; [4] Serta,
nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanankesehatan. Untuk mengetahui
persentase kelengkapan isi resume di RSUD Selman
dilakukan analisis isi resume berdasarkan standar
akreditasi tahun 2012. Analisis isi resume dilakukan
pada 100 resume dalam berkas rekam medis pasien
rawat inap yang diambil secara purposive sampling.
Indikator yang digunakan pada analisis isi resume ini
adalah: [1] Ada Lengkap (L) jikasemua item yang
termasuk dalam aspek yang diamati terisi; [2] Ada
Tidak Lengkap (TL) jika ada sebagian item yang
termasuk dalam aspek yang diamati ada yang tidak
terisi; dan [3] Tidak Ada (T) jika semua item yang
termasuk dalam aspek yang diamati tidak terisi. Hasil
analisis kelengkapan isi resume dalam pemenuhan
standar APK 3.2.1 pada akreditasi 2012 disajikan
dalam tabel di bawah ini:
lengkap terdapat pada alasan pasien di rawat,
diagnosis dan penyakit penyerta sebesar 92%.
Angka ketidak lengkapan paling tinggi terdapat
pada komponen medikamentosa termasuk obat
waktu pulang sebesar 49%, sedangkan angka ketidak
terisian paling tinggi terdapat pada komponen
instruksi untuk tindak lanjut/kontrol sebesar 39%.
Berdasarkan Permenkes Nomor269 tahun 2008
tentang Rekam Medis, menyebutkanbahwa
ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter
yang melakukan perawatan pasien. Resume di RSUD
Sleman telah diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan
yang merawat pasien. Pendokumentasian resume
yang legkap dapat mendukung tercapainya mutu
pelayanan rumah sakit. Hasil penelitian Wilson,
dkk (2002) penelitian dengan menguji keandalan,
rumah sakit mentrasfer informasi dengan ringkasan
pasien di rumah sakit umum di New South Wales,
Australia. Dihasilkan ringkasan pasien dipulangkan
diterima oleh dokter umum sebesar 27,1% kasus,
dan setelah dilakukan audit ditemuka 63,6% akurat.
Tingkat kesalahan pembuatan ringkasan pasien
36,4%. Dibandingkan dengan hasil penelitian di atas
resume di RSUD Sleman sudah cukup baik, dengan
nilai kelengkapan paling tinggi pada komponen
paling rendah 37% pada komponen medikametosa
termasuk obat waktu pulang.
Ketercapaian Elemen Penilaian (EP) Pada Ke-

di RSUD Sleman
Hasil analisis kelengkapan isi resume dilakukan
Ada (%) Tidak analisis berdasarkan standar ketercapai elemen
No Komponen Analisis
L TL (%) penilaian akreditasi tahun 2012.Berdasarkan
1 alasan pasien di rawat, Kementrian Kesehatan RI (2011) Penilaian suatu
diagnosis dan penyakit 92 0 8
Elemen Penilaian (EP ) dinyatakan: [1] Tercapai
penyertanya
2 Penuh (TP) salah satunya jika 80% -100%dari temuan
79 0 21 dokumen terpenuhi; [2] Tercapai Sebagian (TS)
yang penting
3 prosedur diagnostic dan salah satunya jika 20% - 79% dari temuan dokumen
terapeutik yang telah di- 49 47 4 terpenuhi; dan [3] Tidak Tercapai (TT) salah satunya
lakukan
4 medikamentosa termasuk
37 49 14
obat waktu pulang Dari tabel 2 diketahui bahwa analisis yang telah
5 keadaan/status pasien dilakukan pada 100 resume dengan melihat keterisian
69 0 31
pada saat pulang
pada 6 komponen, dihasilkan jumlah untuk: [1]
6 instruksi untuk tindak
61 0 39 kelengkapan 387 item; [2] ketidaklengkapan 96 item;
lanjut/kontrol
dan [3] tidak diisi 117 item, sehingga total penilaian
Dari hasil studi dokumentasi terhadap 100 resume item ada 600 item. Diskripsi di atas dapat dilihat pada
rawat inap di RSUD Sleman, komponen paling tabel di bawah ini:

24
 Savitri Citra Budi dan Hastuti. Kelengkapan Resume dalam Pemenuhan Standar Akses ...
Resume
No Indikator Jumlah (item) Persentase (%)
1 Lengkap 387 64,5
2 Tidak Lengkap 96 16
3 Tidak Diisi 117 19,5
Jumlah 600 100
Persentasehasil analisiskuantitatif komponenbukti
rekaman pada standarAPK.3.2.1.didapatkan
bahwa totalPersentasedari enam komponendi
atasadalahlengkapsebesar 64,5%, tidaklengkap
sebesar16%,dan tidak terisi sebesar19,5%. Untuk
lebih mudah melihat nilai rata-rata masing-masing
resume dalam bentuk diagram pie:
StandarAkreditasiTahun 2012
Dari hasil persentase di atas, maka kelengkapan
isi resume dalam pemenuhan standar Akese ke
Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
pada standar akreditasi 2012 adalah Tercapai
Sebagian. Tercapai Sebagian karena nilai persentase
kelengkapan isinya sebesar 64,5%, yang berada
dalam range 20% - 79%.
Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011)
Penilaian suatu Elemen Penilaian (EP) dinyatakan
sebagai: [1] Tercapai Penuh (TP) maka diberikan
skor 10; [2] Tercapai Sebagian (TS) maka diberikan
skor 5; [3] Tidak Tercapai (TT) maka diberikan skor
0; dan [4] Tidak Dapat Ditetapkan (TTD) maka tidak
masuk dalam proses penulaian dan perhitungan.
Dari standar di atas, maka kelengkapan isi resume
dalam pemenuhan standar Akeses ke Pelayanan dan
Kontinuitas Pelayanan (APK) pada standar akreditasi
tahun 2012 mendapatkan nilai 5 (Tercapai Sebagian/
TS).
Menurut Arikunto (2006) pengkategorian data
ordinal terdiri dari: [1] Baik dengan skor nilai 75%-
100%; [2] Cukup Baik dengan skor nilai 50%-74%;
[3] Kurang Baik dengan skor nilai 25%-49%; [4]
Tidak Baik. Persentase kelengkapan isi resume di
RSUD Sleman termasuk dalam kategori Cukup
Baik dengan nilai persentase kelengkapannya
mencapai 64,5%. Nilai ini kelengkapan rekam medis,
khususnya resume ini perlu ditingkatkan untuk dapat
menciptakan tertib administrasi dan bukti pendukung
proses akreditasi.
Hasil penelitian Bench, dkk (2014) penyelesaian
pembuatan ringkasan pasien pada waktu yang
masih dapat diterima. Motivasi, kendala waktu
dan prioritas kegiatan menjadi hambatan dalam
membuat ringkasan pasien yang efektif. Sebagian
besar ringkasan pasien dibuat dalam waktu 15 menit.
Dari penelitian tersebut di atas dibutuhkan kerjasama
dari berbagai pihak baik pelaku dan manajemen
untuk dapat menciptakan resume yang baik. Untuk
itu perlu ditingkatkan untuk kerjasama dari dokter,
tenaga kesehatan lain, petugas administrasi dan
tidak kalah penting motivasi dari pihak manajemen
untuk membuat resume yang lengkap sehingga dapat
memenuhi fungsinya.
adalah: [1] Untuk menjamin kontinuitas pelayanan
medis dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang
berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien
untuk dirawat kembali, [2] Bahan penilian staf
medis rumah sakit, [3] untuk memenuhi permintaan
dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya perusahaan
asuransi, [4] Sebagai bahan informasi bagi dokter
yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter
konsultan.Terciptanya kelengkapan pengisian
resume yang Baik, diharapkan dapat memenuhi
fungsi resume di rumah sakit sesuai yang diharapkan.
SIMPULAN
1. Rata-rata persentasekelengkapan isi resume
da lam p emen uha n sta nda r APK p a da
standar akreditasi tahun2012di RSUD
Slemanadalah64,5% lengkap,16%tidak lengkap,
dan19,5%tidak terisi.
2. Elemen Penilaian untuk kelengkapan isi resume
di RSUD Sleman mendapatkan nilai 5 (Tercapai
Sebagian) dengan nilai standar kelengkapan
resume antara 20%-79%.
25
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto,S.(2006)Prosedur Penelitian Suatu
Jakarta: Rineka Cipta.
Budi,S.C.,2011.
Medis.Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
Departemen Kesehatan RI., 1997.Pedoman Sistem
. Jakarta: Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.
. EGC.
Hatta, G. R. (2010) Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di SaranaPelayanan Kesehatan.
Jakarta:UIPress.
Health Information Management.
Physicians Record Compampany. Illyones.
Moleong, L. J., 2007.Metodologi Penelitian
Kualitatif. Bandung: Remaja Rosdakarya.
Notoatmodjo,S., 2010. Metodologi Penelitian
Kesehatan.Jakarta:RinekaCipta.
26
Rustiyanto, E., 2009.
medis &Informasi Kesehatan. Yogyakarta:
GrahaIlmu.
Sugiyono., 2012. MetodePenelitianKuantitatifKualit
. Bandung:
Alfabeta.
Wi lls o n, S. , Ru sc o e , W. , Ch a p ma n , M. ,
Miller, R., 2002.
. [tersedia di http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1440-
1762.2001.00430.x/abstract;jsessionid=A4F
34058483FBC6FA783BD8FCEE79441.f03
t01?deniedAccessCustomisedMessage=&u
serIsAuthenticated=false<akses tanggal 10
April 2014>].
Bench SD., Heelas K., White C., Griffiths P.,
2014. Providing critical care patients
with a personalised discharge summary:
a questionnaire survey and retrospective
[tersedia di http://europepmc.org/abstract/
MED/24211048<akses tanggal 11 April
2014>].